מחלת פרקינסון: תסמינים, גורמים ואבחון
מחלת פרקינסון: בשנת 1817 פרסם ג'יימס פרקינסון מונוגרפיה בשם "מסה על שיתוק הרועד"
זה היה התיאור המדעי הראשון של מצב חולני שבו הודגש השילוב של שתי תופעות סותרות, שיתוק שרירים ורעד.
מאז התרבו המחקרים על מחלה זו עד כדי התוות של אחת המחלות הנוירולוגיות המוכרות והמעמיקות ביותר ברפואה המודרנית, למרות שהיבטים, בעיקר אלו הנוגעים לסיבותיה, נותרו רחוקים מלהיות ברורים.
מהי מחלת פרקינסון
על פי הידע הנוכחי, מחלת פרקינסון היא הפרעת עצב ניוונית ראשונית, כלומר תהליך של מוות תאי מתוכנת (אפופטוזיס) המשפיע על סוג מסוים של תאי עצב במהלך חייו של אדם.
תאי עצב, כפי שרוב האנשים יודעים, הם אלמנטים שכושר הרבייה שלהם נעצר בתום ההתפתחות התוך רחמית ואשר נשארים ברי קיימא עד למוות אנושי טבעי. במציאות, במהלך חייו של הנבדק, מספר גדול מאוד של תאי עצב מתנוון, כך שהמהלך הטבעי של תהליך ההזדקנות מורכב מאובדן של אוכלוסיות גדולות של נוירונים, אשר מתמודד עם איחוד המעגלים הסינפטיים (כלומר קשרים בין תאי עצב) של התאים השורדים.
נטייה כפולה זו, מוות תאי והתגבשות סינפטית, נחשבת כיום לבסיס המבני של תהליכי הלמידה של המוח במהלך החיים ההתייחסותיים, וזו הסיבה שמחלות ניווניות ראשוניות כגון מחלת פרקינסון, מחלת אלצהיימר או ניוון מולטי-סיסטמי נחשבות להשפעה של חוסר איזון לפיו הקצב של מוות תאי מתוכנת גובר על ההרמוניה של תהליך ההזדקנות הגלובלי הרגיל של הנויראקסיס.
תא העצב המעורב ביותר בניוון מוקדם במהלך מחלת פרקינסון הוא התא הדופמינרגי, כלומר מפריש נוירוטרנסמיטר בשם דופמין המאופיין בפיגמנט שחור מסוים.
הריכוז הגבוה ביותר של תאים דופמינרגיים נמצא באזור של האזור הבסיסי התחתון של המוח (המוח האמצעי, במבנה למינרי הנקרא החומר השחור) וששלוחותיו יוצרות מעגל עם אזור מוחי גבוה יותר, הנקרא גרעין סטריאטום.
מעגל זה (ניגרו-סטריאטלי) הוא חלק מחיבור נרחב יותר בין מבני מוח, הידועים ביחד בשם 'גרעיני הבסיס', אשר שולטים בדרכים מורכבות באופן גלובלי את תנועות השרירים המפוספסים, כלומר ה'רצוניים'.
במציאות, ישנן מספר וריאנטים של מחלות ניווניות ראשוניות המשפיעות על תאים דופמינרגיים, עם מנגנונים שונים מאוד ועם לוקליזציות שונות של אובדן עצבי.
הסיבה לכך שמחלת פרקינסון כל כך 'מפורסמת' נובעת מהעובדה שביטוייה משותפים למספר מצבים פתולוגיים, וזו הסיבה שמחלות נוירולוגיות ניווניות אחרות שאינן מתאימות בדיוק למחלה המתוארת קלאסית מכונות לעתים קרובות גם 'פרקינסון'. ; שנית, כל העלבונות בעלי אופי שונה, כגון דלקת, טראומה, שכרות, חוסרים תזונתיים ומעל לכל, נזק איסכמי הקשור להידרדרות של עץ כלי הדם של המוח מסוגלים לחקות את הסימנים והתסמינים של מחלת פרקינסון, פשוט בגלל שהם יכול לערב את אותם אזורי מוח. במקרה זה, אנו מדברים על פרקינסוניזם, כלומר תסמונות החופפות בחלקן לאלו של המחלה הניוונית, שבמקרים אלו, עם זאת, מוגדרת כ'משנית'.
מהם התסמינים של מחלת פרקינסון
מחלת פרקינסון היא בעיקר הפרעת תנועה. לעתים נדירות המחלה מופיעה לפני גיל 30.
התיאור המקורי של ג'יימס פרקינסון כולל שלוש תכונות בסיסיות, המרכיבות את 'השלישיה הקלאסית':
- רעד במנוחה של הגפיים (בדרך כלל של הידיים, עם תנועה לא רצונית המזכירה את המחווה של 'ספירת מטבעות') בעל קצב קבוע (בדיוק ב-3 הרץ) וכמעט תמיד שורר באחד הצדדים
- קשיחות של מקטעי השרירים, הן אלה של הגפיים והן של תא המטען; הנוקשות מורגשת על ידי המטופל כ"סרבול" בתנועות, אך לעתים קרובות יותר היא מזוהה באופן אובייקטיבי על ידי הרופא, אשר מעריך את טונוס השרירים במנוחה במהלך ניוד פסיבי של המפרקים, וכן מציין את היציבה האופיינית של הגב בהיפרפלקציה ('תנוחת קמטוקורמית')
- היפו-אקינזיה, כלומר הפחתה או אובדן גלובלי של התנועתיות הספונטנית של הנבדק, המראה הפחתה כללית בתנועות העזר (למשל תנועות מטלית של הגפיים העליונות בהליכה) אך מעל הכל קושי ברור בהתחלת רצפים מוטוריים המכוונים לתוכנית מנהלים , מהמעבר הפשוט לעמידה מישיבה לייצור מחוות בעלות משמעות תקשורתית. היפוקינזיה נתפסת על ידי המתבונן כאיטיות בתנועה ('ברדיקינזיה') וכחוסר כישרון למחוות יחסיות.
בדרך כלל, הנבדק גם נראה מסרבל מהבעת פנים ספונטנית אלא אם כן מוזמן במפורש להביע הבעות מסוימות.
ההיפומימיה האופיינית עם דיסוציאציה אוטומטית-מכוונת מתבטאת במצב בו המטופל אינו מחייך מעורר שנינות אלא מסוגל לייצר 'חיוך נימוס' בפקודה.
המטופל מודע לקושי שלו בתנועה, סובל מההשלכות הן מבחינת אובדן האוטונומיה המוטורית והן מבחינת העוני ההבעתי ובמקרים מתקדמים יותר מרגיש את תחושת החסימה בכוח שאי אפשר לעמוד בפניו, במיוחד בזמן מנוחה במיטה.
מבחינה אובייקטיבית, החולה במחלת פרקינסון שאינה מטופלת, או בשלבי המחלה בהם הטיפול מאבד את יעילותו הטיפולית כולה או חלקה, הינו נכה חמור.
בנוסף להפרעת תנועה, מחלת הפרקינסון מביאה עמה, בדרגות שונות, שני מצבים פתולוגיים נוספים.
- דיסאוטונומיה, כלומר פגיעה בפעילות העצבית האחראית לשליטה בתפקודים וגטטיביים (בעיקר ויסות חום, פעילות מערכת העיכול ובקרה על פרמטרים קרדיווסקולריים)
- מצב רוח שונה הדומה, אם כי אינו חופף, הפרעת דיכאון מג'ורי. במקרים מתקדמים במיוחד, הפתולוגיה עלולה לשלב את אזורי הקורטיקליים במוח, ולגרום למצבים של פגיעה קוגניטיבית.
זו הסיבה שכמה מחברים מדברים על 'פרקינסון-דמנציה' כגרסה נוזולוגית מובהקת.
עם זאת, מכיוון שישנן מחלות ניווניות נוירו-דגנרטיביות אחרות שבמידה מסוימת 'קשורות' למחלת פרקינסון שבהן הופעת הדמנציה הרבה יותר מוקדמת ובולטת יותר (דמנציה של לוי גוף, שיתוק על-גרעיני מתקדם, ניוון קורטיקו-בזאלי וכו'), אלו הבחנות נוטות להיראות שבריריות.
מאחר ומדובר במחלה כרונית שדרגת הניוון שלה עולה על פני מספר שנים (עשורים), הסימנים והתסמינים הנ"ל רגישים לשונות רחבות לאורך זמן, בין היתר משום שהמסק של טיפולים תרופתיים מסוגל כיום לשנות באופן משמעותי (לטובת או יותר גרוע מכך) מהלך הביטויים הפתולוגיים, ובחלקו משום שכל נושא נוטה לבטא את שלושת הסימנים של הטריאדה הקלאסית במידה שונה.
ישנם חולים שאינם מפתחים רעד כלל (או מפתחים אותו רק מאוחר), כשם שאחרים מתבטאים רעד כסימן כמעט ייחודי למחלה ('variant tremorigenic').
קשיחות שרירים (המכונה 'פלסטיות' על ידי רופאים) ומעל לכל, היפוקינזיה הם מאפיינים קבועים יותר, אם כי גם הם משתנים מאוד בין הסובלים.
הגורמים למחלת פרקינסון
מה שנאמר לעיל לגבי ההגדרה של מחלת פרקינסון מצביע מיד על כך שיש לחפש את הגורמים למחלה עצמה בתהליכים הביו-מולקולריים הפנימיים בתאים המעורבים.
במהלך העשורים, הופעלו מספר תנאים אפשריים של ניוון תאים סלקטיבי בנוירונים של ה- sostanza nigra.
אלה כוללים כמה וריאנטים של מחלת פרקינסון משפחתית, אשר ניתן למנות בין המחלות המאוחרות שנקבעו גנטית, אשר דוגמאות נדירות אך ברורות להן נמצאו באוכלוסיות שונות.
עם זאת, לאור נדירותם, תיאורים אלו היו שימושיים יותר בחיפוש אחר מוטציות מסוימות בגנים המעורבים במנגנונים המולקולריים של ניוון הנוירון הדופמינרגי מאשר בהסבר התופעות הפועלות בפועל ברוב המקרים של מחלת פרקינסון, האחרון נטול כל העברה תורשתית מוכרת. במילים אחרות, המחלה הנפוצה בבני אדם היא, עד שיוכח אחרת, ספורדית, כלומר ללא כל תורשה שניתן להוכיח גנטית.
אותו הדבר חל על השערות פתוגנטיות שונות אחרות, מאלה המבוססות על רעילות ספציפיות אפשריות הנגרמות מעצמן על ידי הנוירונים עצמם (אקסיטוטוקסיות), לאלו המערבות חומרים סביבתיים המסוגלים להאיץ באופן סלקטיבי תופעות oxidoreductive על קרום הנוירונים (לחץ חמצוני), לאלה. זה משער תגובות דלקתיות המכוונות נגד תאים דופמינרגיים, תגובות אולי מופעלות על ידי אינטראקציות חריגות עם הסביבה החיצונית.
אין ספק שכיום יש לנו שפע של מידע הנוגע לחריגות אופייניות שנמצאו בתאים המושפעים מהמחלה: תהליכי ניוון תאים מסוימים אופייניים, אם כי אינם בלעדיים, למחלה (במיוחד גופי לוי, תכלילים תוך ציטופלזמיים מסוימים); יתר על כן, המוטציות הדינמיות הקשורות להפרעה הספציפית של העברה עצבית דופמינרגית נמצאות בבסיס תופעות התפתחותיות המשפיעות גם על אוכלוסיות עצביות אחרות המעורבות במעגלים של המערכת, עד כדי קביעת שינויים מבניים במערכות המוחיות המחוברות (גרעין גרעין, גלובוס פאלידוס). , תלמוס, קורטקס מוטורי וקורטקס אסוציאטיבי).
התצפיות שהתקבלו מהמקרים הנדירים של מחלות המועברות גנטית, יחד עם הממצאים שהתקבלו על חולייתנים נמוכים יותר, בהחלט סייעו לשרטט מודלים סבירים של ייצור מחלות 'ילידים', המובילים לזיהוי מולקולות חלבון המעורבות באופן ספציפי בייצור נזק נוירוני (למשל האלפא-סינוקלינים בתוך גופי לוי).
למרבה הצער, נכון לעכשיו, זה עדיין לא מאפשר לשרטט מסלול סיבתי ברור ובלתי מעורער המסביר את הגורמים להשראת מחלת פרקינסון בחולים בודדים, לפחות לא במונחים שבהם אנו משתמשים, למשל, כדי להסביר את הקשר בין טרפונמה זיהום בפלידום והתפתחות עגבת.
ברחבי העולם, המחלה היא המחלה הנוירודגנרטיבית הראשונית השכיחה ביותר לאחר אלצהיימר
כיום ישנם כ-230,000 אנשים הסובלים ממחלת פרקינסון באיטליה; השכיחות (מספר הנפגעים בהשוואה לשאר האוכלוסייה בשנה הנוכחית) של המחלה היא 1-2% מהאוכלוסייה מעל גיל 60 ו-3-5% מהאוכלוסייה מעל גיל 85.
מתוך כל 100,000 אנשים בעולם, 20 אנשים חולים במחלת פרקינסון מדי שנה.
הגיל הממוצע להופעת התסמינים הוא בסביבות 60 שנים, אך 5% מהחולים עשויים להופיע עם צורה מוקדמת, עם הופעה לפני גיל 50.
על פי מחקרים אפידמיולוגיים שנערכו באירופה ובארה"ב, המחלה פוגעת בגברים בתדירות גבוהה פי 1.5-2 מנשים.
משך המחלה, החופף בעצם לתוחלת החיים (הישרדות), עבר שיפור דרסטי במקביל לשימוש בתרופות המבוססות על L-dopa (המבשר לסינתזת דופמין, שחסרה במוחו של הסובל ממנה).
למעשה, בעידן שלפני ה-L-dopa, כמה מחקרים קליניים (1967) דיווחו על הישרדות מופחתת בקרב חולי מחלת פרקינסון בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, עד לסיכון יחסי של פי 3 למוות.
עם זאת, לאחר כניסתו של L-dopa ועד אמצע שנות ה-1980, חל היפוך של מגמה זו עם מספר רב של מחקרים קליניים שדיווחו על הישרדות אפילו דומה לאוכלוסיה הכללית.
אבחנתי
ה"שילוב" של גיל ממוצע של הופעה בסביבות 60 שנה, שבו אדם הוא לרוב נשא של הצטברות משתנה של מצבים פתולוגיים הנוטים לפגוע במערכת העצבים המרכזית (תחלואה נלווית), יחד עם הממד המיקרוסקופי (בלתי נראה אפילו לבדיקות נוירורדיולוגיות) של הנזק הנוירודגנרטיבי הראשוני פירושו שהאבחנה של מחלת פרקינסון נותרה אחת הבדיקות הקשות ביותר עבור הרופא.
רופאים שהוכשרו לזהות הפרעות במערכת העצבים, קרי נוירולוגים, חייבים לזכור כי באחריותם להכיר באותם היבטים קליניים (בראש ובראשונה השלישייה הפרקינסונית הקלאסית הנזכרת לעיל, שלעתים מטושטשת על ידי הפרעות תנועה אחרות) שבאמצעות ניסוח אבחוני יצליחו להוביל אותם להשפיע בצורה דרסטית על חיי המטופל, עם הטלת משטר מורכב של מרשמים תרופתיים, ערבולת תזונתית ופרספקטיבה קיומית חדשה, המבשרת במוקדם או במאוחר את הצורך לספק את האוטונומיה המוטורית של האדם עם מאמצים ארגוניים וכלכליים גדולים יותר.
למרות הפיתוח העצום של כלי אבחון המכוונים למחלות של מערכת העצבים במהלך 20 השנים האחרונות (מנוירופיזיולוגיה קלינית ועד הדמיה עצבית איקונוגרפית ותפקודית), עדיין לא נוצר הליך להחפצה אינסטרומנטלית של מחלת פרקינסון בחי.
לאחרונה, הוצעה בדיקת סינטיגרפיה מוחית רגישה באופן סלקטיבי לפעילותם של נוירונים דופמינרגיים של הגרעינים הבסיסיים (DaTSCAN), אך זאת, כמו גם גישות נוירורדיולוגיות מתקדמות אחרות (Positron Emission Tomography PET, Magnetic Resonance Imaging MRI וכו'). הוכח כיעיל יותר בהבחנה בין היבטים קליניים בודדים במסגרת השערות אבחנתיות מוגבלות (למשל האם ניתן לייחס רעד למחלת פרקינסון או פתולוגיות נוירודגנרטיביות אחרות) במקום לייצר את פעולת האבחון עצמה.
בפשטות, עד היום לא ניתן להחליף את הנוירולוג הקליני במכונה המסוגלת לתת אבחנה.
במקום זאת, בדיקות אינסטרומנטליות חשובות ביותר לפיתוח הידע על התופעות הפתולוגיות המתפתחות במהלך המחלה, הן במונחים איכותיים, כלומר הדרכים שבהן הפתולוגיה מסיקה על מנגנוני מערכת העצבים, והן במונחים כמותיים. , כלומר מידת הליקוי הפתולוגי שניתן לבטא באמצעות פרמטרי תצפית מתמטיים.
גיבוש אבחנה נכונה הוא, לעומת זאת, מצב יסודי, במיוחד אם הוא מבוצע בשלבים המוקדמים של המחלה.
ואכן, אנו יודעים כי מטופלים אשר מטופלים כראוי מלכתחילה בגישה הטיפולית הטובה ביותר הם אלו אשר יזכו לאיכות חיים טובה יותר בעתיד, הן מכיוון שתהיה להם תגובה טובה יותר באופן כללי לתרופות הפעילות בהקלת התנועתיות הכללית והן. מכיוון שרבים מהעזרים התרופתיים, התזונתיים והתעסוקתיים שבהם נעשה שימוש הוכרו כבעלי יכולת חלקית להאט את תהליכי הניוון של נוירונים דופמינרגיים.
מחלת פרקינסון: מניעה
למען הקיצור והתמציתיות, הנה קטע קצר מההגדרות למניעת מחלת פרקינסון הקיימות באתר משרד הבריאות האיטלקי: 'למניעה ראשונית יש את תחום הפעולה שלה בנושא הבריא ומטרתה לשמור על תנאי רווחה ולהימנע מהופעת מחלה (...).
מניעה משנית מתייחסת לשלב מאוחר יותר מאשר מניעה ראשונית, התערבות בנבדקים שכבר חולים, גם אם בשלב מוקדם (...).
מניעה שלישונית מתייחסת לכל הפעולות שמטרתן לשלוט ולהכיל את התוצאות המורכבות יותר של מחלה (...)".
מהצהרות אלו, לאור מה שכבר נאמר על אופי ודרכי ההתכווצות ("אטיופתוגנזיס") ומהלך מחלת הפרקינסון, ברור שככל שהיקף המניעה הראשונית נותר מצומצם יותר, שכן מדובר ב- מחלה שסיבתה עדיין לא ידועה, כך הרמזים למניעה משנית ושלישונית יהיו שימושיים יותר.
רמזנו למצבים מיוחדים ויוצאי דופן שבהם מחלת פרקינסון מתרחשת כתוצאה שנקבעת על ידי סיבות מסוימות: החשובה ביותר היא האפשרות של מחלת פרקינסון להיות מועברת גנטית, נסיבות נדירות למדי המוגבלת למשפחות מבודדות גיאוגרפית המאופיינת במידה נאה של מחלת פרקינסון. -הפקרות מינית משפחתית.
מצב סיבתי שני, עם דיפוזיה מוגבלת באופן דומה ומוגבלת על ידי התערבויות סוציו-בריאותיות עוקבות, הוכר כתוצאה מחשיפה סביבתית לרעלים מסוימים, המשמשים בעיקר בתעשייה ובחקלאות (פראקוואט, רוטנון, 1-מתיל-4-פניל -1,2,3,6-tetrahydropyridine MPTP וחומרים נלווים), כלומר מסוגלים לשחזר כמעט נאמנה את הדפוס הפתולוגי של מחלת פרקינסון רגילה, כלומר ספורדית.
המנגנונים התיאורטיים האחרים שהופיעו על הפתוגנזה של המחלה עשירים בפרטים ובהתייחסויות לתופעות מולקולריות שנחקרו היטב: תהליכי ויסות האיזונים החמצוניים המתרחשים במהלך פעילות עצבית, תפקיד האפנון של נוירוטרנסמיטורים שונים, מתווכי דלקת, עצם המנגנונים של אפופטוזיס (מוות תאי מתוכנת) שזוהו בפעולה של גורמים מולקולריים (אלפא-סינוקלאין) הם כולם רמזים ל"פריצת דרך" עתידית אפשרית בטיפול המונע לא רק במחלת פרקינסון אלא גם במחלות ניווניות ראשוניות רבות אחרות של מערכת העצבים.
עד כה, אנו מוגבלים לניסוי השערות טיפול מונע שונות (נוגדי חמצון, 'מגני ציטו-פרוטקטורים', מאפננים של דלקת מיקרוגליה וכו'), שהתוצאות הקליניות שלהן עדיין נראות חלשות מדי, אם לא לפעמים מוטלות בספק.
סיכויי הצלחה שונים למדי נובעים מתחום המניעה השניונית: שישים שנות ניסיון קליני ומחקר תרופתי הניבו, כאמור, חידוד בולט של יכולת המטופלים לטפל בעצמם, לפחות במוטורי (כלומר השולט). ביטויים של המחלה.
כיום, השימוש המשולב ב'נקודות התקפה' שונות על התהליכים הסינפטיים העומדים בבסיס תפקוד לקוי של הנוירוטרנסמיטר (דופמין, אך גם תרופות הפעילות במעגלים צדדיים למערכת הניגרו-סטריאטלית) מאפשר 'להמשיך' חולים עם מחלה מעל גילאי מחלה. 20 שנה; נראה כי השונות של התגובה לטיפול כיום קשורה באופן חלקי לגורמים ביולוגיים בודדים שהם יותר או פחות מתירניים (מטבוליזם ביניים, תחלואה נלווית), לעתים קרובות הרבה יותר תוצאה של מיומנות גדולה או פחותה של המטפל במינון ובחירת השימושי ביותר. שילובי תרופות ברצף של תופעות קליניות (שהן הטרוגניות מאוד) המאפיינות את מהלך המחלה אצל החולה הבודד.
בהקשר זה, היבטים אחרים שאינם תרופתיים באופן ישיר, כגון תזונה, פעילות גופנית ובילוי חברתי, בהם הרופא יכול לעלות לתפקיד 'מנהל', תוך השגת הצלחות טיפוליות מרשימות לעיתים, הופכים חשובים יותר ויותר.
תסמונות הדיכאון הקשורות למחלת פרקינסון דורשות טיפול מותאם נוסף, המצריך לעתים קרובות התייעצות בין מומחים שונים (נוירולוגים ופסיכיאטרים), דיסאוטונומיה מציבה בעיות שקשה לפתור, בתורן מערבות תחומים מומחים אחרים (קרדיולוגיה, גסטרואנטרולוגיה, אנדוקרינולוגיה) ואפשרויות קוגניטיביות. הידרדרות יכולה להיות תוצאה דרמטית, למרבה הצער בלתי הפיכה.
אלמנטים אחרונים אלה, שניתן למסגר במסגרת תחום העניין של מניעה שלישונית, שזורים בשילובים השונים של פתולוגיות הקשורות לגיל, בראש ובראשונה מחלות ניווניות של כלי דם.
בנושא זה, מובן מאליו אפילו לחזור על העובדה שככל שהמיומנות הרפואית מסוגלת לשים לב למטופל בכללותו, כך יגדל הפוטנציאל שלו להקל על הסבל.
קרא גם:
הבדיקה הגריאטרית: למה היא מיועדת וממה היא מורכבת
מתי משתחרר מטופל מבית החולים? מדד פליז וסולם
דמנציה, יתר לחץ דם הקשורים ל- COVID-19 במחלת פרקינסון
מחלת פרקינסון: שינויים במבני המוח הקשורים להחמרת המחלה המזוהה
מערכת היחסים בין פרקינסון לקוביד: האגודה האיטלקית לנוירולוגיה מספקת בהירות
מחלת פרקינסון: תסמינים, אבחון וטיפול