אמבוליזציה של שרירנים ברחם: מה זה וכיצד לטפל בו
אמבוליזציה עורקים, הפתרון הטיפולי המבריק ביותר בסוף המאה הקודמת המכבד את 'הדימוי העצמי' של האישה, הוא האלטרנטיבה לניתוח לשרירנים ברחם סימפטומטיים
תסחיף, שפותח בצרפת על ידי פרופ' ראווינה, גינקולוג ופרופ' מרלנד, רדיולוג התערבותי, מתנהל בפריז מאז 1993, בארצות הברית של אמריקה מאז 1995, באנגליה, ישראל וקנדה מאז 1997, ובאיטליה. , בראש ובראשונה בברשיה, מאז מאי 1997.
אמבוליזציה של שרירנים ברחם, עד היום בוצעו כ-2000 ניתוחים ברחבי העולם
בעבר שמורה רק לנשים בגילאי 38 עד 48 שכבר לא היה להם רצון להיכנס להריון, ההתוויה הורחבה כעת לנשים צעירות המעוניינות לשמור על פוריותן.
פיברומה של הרחם
שרירנים ברחם משפיעים על כ-35% מהנשים בגיל הפוריות, אם כי רק ב-50% מהמקרים הם הופכים לתסמינים.
עם זאת, הם גידולי האגן השכיחים ביותר.
מחלה זו תלויה בהורמונים; היווצרות שרירנים קשורה לשיעורי אסטרוגן גבוהים במחזור.
למעשה, לאחר גיל המעבר, כאשר האסטרוגן יורד, השרירנים נוטים לסגת באופן ספונטני.
גוף הרחם מסופק על ידי עורקי רחם המסתעפים בענפים קצרים; בנוכחות שרירנים, עורק הרחם גדל בקליבר והוסקולריזציה של השרירנים גדולה מזו של השרירנים שמסביב.
כלי הדם של שרירנים מורכב מרשת היקפית ורשת צנטריפטלית.
הראשון, החשוב ביותר, מקיף את הגידול ונוצר על ידי כלי נימי ופיברומטיים המנוססים בעורקי רחם.
רשת כלי דם פריטומורלית זו אחראית לדימום במהלך כריתת שריר השריר.
השני, הדק יותר, מורכב ממספר ענפים, המצטמצמים באופן דיסטלי לכמה עורקים סופניים.
וסקולריזציה זו של השרירנים היא עמידות נמוכה והיא אחראית להפצה הסלקטיבית של מיקרו-חלקיקים במהלך האמבוליזציה.
התסמינים של שרירנים ברחם משתנים: menometrorrhagia, דחיסה של קרבי האגן הסמוכים, אי פוריות מסיבות מכניות
Menometrorrhagia הם התסמין החשוב ביותר של שרירנים תת-ריריים ואינטרסטיציאליים, והם נפוצים יותר בתקופת המחזור החודשי עקב היפר-אסטרוגניזם יחסי.
menometrorrhagia שכזה מקורם בהיפרפלזיה של רירית הרחם וחלל רחם מוגבר, אולם היפר-וסקולריזציה פריטומורלית כנראה משחקת תפקיד גדול יותר.
כיום אין טיפול אטיולוגי או מונע ורק שרירנים ברחם סימפטומטיים מצריכים טיפול.
ישנם טיפולים הורמונליים וכירורגיים.
אמבוליזציה עורקית
אמבוליזציה עורקית משמשת במשך שנים רבות במיילדות ובגינקולוגיה.
כבר בשנת 1980, הוכח כי אמבוליזציה של העורקים ההיפוגסטריים היא הטיפול האולטימטיבי בדימום בלתי ניתן לדיכוי במהלך ההפצה.
לאחר מכן, נעשה שימוש באמבוליזציה זמנית של עורקי הרחם לפני כריתות מיומקטומיות מורכבות על מנת להפחית דימום פרי ניתוחי ולהקל על הפעולה הניתוחית.
בין 1989 ל-1993, נעשה שימוש באמבוליזציה ב-6 נשים עם שרירנים ברחם סימפטומטיים עם פתולוגיה קשורה (השמנת יתר, אפיזודות טרומבואמבוליות קודמות, איידס, גידול מוחי) הכרוכות בסיכון ניתוחי גבוה.
לאחר מכן הוא הוצע כטיפול חלופי לניתוח שרירנים.
המחקר הרב-מרכזי שנערך על ידי פרופ' ראווינה ופרופ' מרלנד אפשר יצירת הנחיות בנושא אמבוליזציה עורקית של שרירנים ברחם
קריטריוני הכללה נוכחות של רחם פיברומטי עם שרירנים סימפטומטיים, המזוהים קלינית ואולטרסאונדולוגית, שאינם מנומרים; תסמינים מתמשכים של דימום ולחץ, למרות טיפול רפואי שנערך היטב, או תסמינים המאיימים על שלמותה הפיזית של האישה (שטפי דם חמורים); היעדר טיפול הורמונלי למשך 3 חודשים לפחות (הגורם ל-3 מתוך 5 הכשלים המדווחים בספרות); נוכחות של סיכון הרדמה וניתוחי גבוה, התווית נגד ניתוח; הקפדה על מעקב.
קריטריוני אי הכללה: נוכחות של שרירנים ברחם שאינם סימפטומטיים; menometrorrhagia הקשורה לפתולוגיות ממאירות; נשים בטיפול הורמונלי עם פרוגסטין ו/או אנלוגים ל-GnRh; נשים שאינן יכולות להבטיח מעקב הולם; התוויות נגד לעורקים (תותבות עורקים, סיכון איסכמי); אלרגיה למוצרי יוד; דיאתזה אלרגית; סירוב מטופל.
טיפול טרום ניתוחי בתסחיף שרירנים ברחם
המטופלים מוערכים בהתייעצות על ידי רופא הנשים (להערכה קלינית ואינסטרומנטלית כדי לשלול גורמים אחרים למנומטרורגיה ולהערכת היקפם: ספירת דם, סידרמיה, פריטינמיה, בדיקת פאפ, אולטרסאונד אגן); על ידי הרופא המרדים (להערכה טרום ניתוחית); על ידי הרדיולוג ההתערבותי (כדי ליידע את המטופל על הטכניקה).
המטופל יקבל הערת מידע ויתבקש לחתום על הסכמה מדעת.
לאחר דיון במקרה הקליני וההסכם הקולגיאלי, יתקבל המטופל יום לפני הניתוח, עם כימיה בדם ובדיקות אינסטרומנטליות (קבוצת דם, ספירת דם, Quick Time, PT, PTT, זמן דימום, CPK וכו').
החולה יהיה בצום מחצות וילך לחדר רדיולוגיה עם גישה ורידית היקפית.
טכניקת התערבות
ההליך מתרחש בחדר אנגיוגרפיה חדיש עם קשת לרדיולוגיה התערבותית.
חומרי האמבוליזציה הם הקלאסיים המשמשים לצנתור עורקי עם צורך נוסף במיקרו-קטטר, מסוג Tracker ומיקרו-חלקיקים (פוליויניל פורמלדהיד אינרטי).
לאחר הרדמה מקומית, עורק הירך עובר צינורית ומבוצע צנתור סלקטיבי של העורק ההיפוגסטרי האיפסילטראלי או לעתים קרובות יותר קונטרלטרלי למיפוי כלי הדם של הגידול.
לאחר מכן, עורק הרחם עובר צנתור סלקטיבי תוך שהוא נשאר פרוקסימלי כדי למנוע כלי דם עורקי שימנע התקדמות מיקרו-חלקיקים; לאחר מכן מניחים את המיקרוקטטר.
אמבוליזציה סלקטיבית מבוצעת בזרימה חופשית כך שהמיקרו-חלקיקים יכולים לחסום את מיטת כלי הדם הפריטומורלית.
לאחר הנחת הבדיקה בעורק הרחם, ניתן להתחיל אמבוליזציה
הזרקת המיקרו-חלקיקים למיטה כלי הדם הפריטמורלית מופסקת כאשר מופיע סטגנציה.
תמרון זה מבוצע גם בצורה נגדית. למעשה, גם אם יש רק היפר-וסקולריזציה חד-צדדית, קיים סיכון לכשל בשיקום קונטר-צדדי של כלי הדם של הגידול.
לאחר הבטחת דה-וסקולריזציה מוצלחת, הקטטר והמכניס מוסרים.
חבישה דחיסה מונחת מעל נקודת הכניסה והמטופל נלקח חזרה למחלקה.
ההליך אורך כשעה.
אאורוגרפיה כללית היא לעתים נדירות הכרחי; במקום זאת, עדיף לבצע אטימות של כל עורק רחם לפני ואחרי אמבוליזציה.
טיפול לאחר הניתוח
לאחר אמבוליזציה, הופעת כאבי אגן תלויה בנפח השרירנים.
הכאב עשוי להיות מיידי ולהימשך 12-18 שעות, ואחריו לכמה ימים כאב, כנראה ממקור איסכמי.
הדבר מצריך טיפול משכך כאבים מתאים: מעירוי ורידי דמוי מורפיום דרך משאבה בעצמה, ועד לתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות למשך שבוע, מתרופות נוגדות עוויתות ועד בחילה.
במקרים של שרירנים גדולים, הרדמה אפידורלית שימושית.
כאשר שרירנים בקוטר 10-12 ס"מ, עשויה להופיע סימפטומטולוגיה מאוחרת ביום ה-3-5, המאופיינת בכאבי אגן-בטן הקשורים לתגובה פריטונאלית, בחילות וחום.
סימפטומטולוגיה זו נמשכת מספר ימים ודומה לסיבוך ספונטני של שרירנים: נמק אספטי.
בדרך כלל, עבור שרירנים בקוטר של פחות מ-8 ס"מ, הפרשות מתרחשות יום לאחר הניתוח.
המטופל ייבדק תוך חודשיים לאחר ביצוע דופלר אקו-צבע.
יעילות הטיפול מוערכת באמצעות: אנמנזה ובדיקה אובייקטיבית, לבדיקת התפתחות התסמינים הדימומיים והדחיסים; hemochrome, לניטור אנמיה, ו-CPK כדי לבדוק את המתאם בין הירידה בשיעורי ה-CPK לבין הירידה בנפח השרירנים; colour-echo-Doppler לעקוב אחר הירידה בנפח השרירנים והיעלמות רשת כלי הדם הפריטמורלית.
המטופלת תיבדק על ידי רופא הנשים באותן בדיקות לאחר 6 חודשים, לאחר 12 חודשים ולאחר מכן מדי שנה.
היעילות ב-menometrorrhagia היא מיידית, בעוד שכדי להעריך את ההפחתה הנפחית של השרירנים ברחם יש להמתין 4-6 חודשים: התהליך מתחיל לא לפני 4 שבועות ונמשך 8-12 חודשים במיוחד עבור שרירנים גדולים.
תוצאות
המחקר הרב-מרכזי הצרפתי, שנערך על 200 נשים בגילאי 34-49 שנים עם שרירן סימפטומטי אחד או יותר ועם מעקב של 6 עד 60 חודשים על 186 נשים, הניב את התוצאות הבאות
- חוסר אפשרות טכנית של צנתור עורקי הרחם ב-7% מהמקרים (מפעילים שונים);
- היעלמות של menometrorrhagia ב-92% מהמקרים;
- ירידה בנפח השרירנים של יותר מ-70% בשני שליש מהמקרים, והפחתה של יותר מ-40% בשליש מהמקרים;
- 8 כשלים, שהצריכו ניתוח מסורתי; לא נרשמה הישנות של פיברומטוזיס;
- נרשמו 7 הריונות לא רצויים, 3 הופלו מסיבות פרטיות ו-4 הושלמו כרגיל.
הסיבוכים כללו 12 אמנוריאה, 7 מהן חולפות ו-5 סופיות (נשים מעל גיל 45).
בנוסף, נצפה רק סיבוך רציני אחד עבור שרירן תת-תתי נפחי שהוביל לכריתת רחם עם כריתת קולקטומיה חלקית.
בסדרת המקרים של ברשיאן שלנו, 62 נשים עם שרירנים ברחם סימפטומטיים טופלו באמבוליזציה בסוף 1998.
לא נצפו חוסר אפשרות טכנית של צנתור (מפעיל יחיד) ולא נצפו סיבוכים תוך ניתוחיים במהלך הניתוח.
החולים שוחררו תוך 48/72 שעות. המעקב של יותר מ-6 חודשים ב-29 נשים נתן את התוצאות הבאות:
- חזרה לשגרה עבור סימפטום menometrorrhagia בכל הנשים;
- הפחתה של נפח השרירנים ביותר מ-70% ב-89% מהמקרים, והפחתה של בין 40 ל-60% ב-10% מהמקרים (אלה היו שרירנים גדולים וישנים ברחם).
הסיבוכים כללו 3 מקרים של אמנוריאה, אחד מהם היה סופי אצל אישה בת 48.
עד כה, מספר החולים שטופלו באמבוליזציה הוא יותר מ-200, כאשר התוצאות חופפות לסדרה הראשונה.
מסקנות
על פי העבודות בספרות והניסיון שלנו, אנו יכולים לציין כי:
- אמבוליזציה של עורקים עם מיקרו-חלקיקים מייצגת אלטרנטיבה אמיתית לניתוח פולשני;
- בהשוואה לטיפול הורמונלי, אמבוליזציה מונעת פרוטוקולים ארוכים עם תופעות לוואי גדולות;
- ההשלכות הפסיכולוגיות והמיניות הן אפסיות והריונות אפשריים;
- לפי מחקרים שונים, טכניקה זו יכולה לחסל 90% מהניתוחים כריתות הרחם ו-70% מהניתוחים השמרניים של שרירנים ברחם.
נכון לעכשיו, האינדיקציות לאמבוליזציה מכוונות גם לנשים צעירות יותר; למעשה, ככל שהשרירן עדכני יותר, כך הוא מגיב טוב יותר לניתוח (עם היעלמות מוחלטת של שרירנים של פחות מ-6 ס"מ).
התוצאות עבור מקרים של ריבוי שרירנים, אפילו חוזרים, טובות ולאמבוליזציה יש את הספציפיות של טיפול בכל השרירנים בו זמנית, אפילו בלתי נראים בתהליך היווצרות.
סקר עולמי של כ-2000 נשים שעוברות אמבוליזציה מצביע על שיעור שביעות רצון של למעלה מ-90%.
קרא גם:
השימוש בהיסטרוסקופיה במרפאה לאבחון מוקדם
צניחת רחם-נרתיק: מהו הטיפול הרצוי?
תפקוד לקוי של רצפת האגן: מה זה ואיך לטפל בזה
תפקוד לקוי של רצפת האגן: גורמי סיכון
סלפינגיטיס: גורמים וסיבוכים של דלקת זו בחצוצרה
Hysterosalpingography: הכנה ושימושיות של הבדיקה
אנדומטריוזיס: תסמינים, אבחון וטיפול
בדיקת פאפ או מריחת פאפ: מה זה ומתי לעשות זאת
דלקות בדרכי השתן: תסמינים ואבחון של דלקת שלפוחית השתן
Vulvodynia: מהם התסמינים וכיצד לטפל בה
מהי וולוודיניה? תסמינים, אבחון וטיפול: דבר עם המומחה
כריתת רחם מלאה ואופרטיבית: מה הם, מה הם כרוכים
בדיקת פאפ או מריחת פאפ: מה זה ומתי לעשות זאת
תרופות המשמשות במקרי חירום לשינוי התכווצויות רחם
מהן מיומות? באיטליה מחקר המכון הלאומי לסרטן משתמש ברדיומיקה לאבחון שרירנים ברחם