JAMA Internal Medicine פרסם מחקר מעניין בדצמבר 2016 על הבדלים בין התוצאות הקליניות הקשורות לטיפול על ידי רופאים ורופיות, מה שיצר זמזום מובהק בעולם הרפואה.

המחברים התחילו מנקודת הנחה פרובוקטיבית - ש"הפרעות בקריירה בגיל הלידה, שיעורים גבוהים יותר של העסקה במשרה חלקית, יותר חילופים בין הבית לעבודה האחריות עלולה לפגוע באיכות הטיפול המסופק על ידי רופאים נשים".

 

רופאות: האם הן באמת מתפשרות על איכות הטיפול הניתן?

לפיכך, המטרה המוצהרת של המחקר הייתה לבדוק אם ישנן עדויות מבוססות נתונים לכך שרופאות העניקו טיפול באיכות נמוכה יותר. החוקרים בדקו מאגר ייצוג ארצי של מקבלי זכויות בתשלום עבור שירות רפואי מאשפוז, החוקרים מצאו כי אלו המטופלים בעיקר על ידי נשים מאושפזות היו בעלי תמותה נמוכה יותר של 30 יום ופחות אשפוזים של 30 יום בהשוואה לאלה המטופלים על ידי אשפוזים.

כמה באז יש מאמר זה נוצר? נכון לכתיבה זו, זה כבר לקרוא כמעט 200,000 פעמים והורדת יותר מ 15,400 פעמים, והוא צפוי להיות אחד העיתונים ביותר לקרוא בהיסטוריה של JAMA ואת spinoff עתונים. אם לשפוט לפי תגובה מקוונת מחוממת, זה גם עשוי להיזכר כאחד המחקרים ביותר אכזרי ביקורת אי פעם שפורסם.

 

מדוע המחקר הזה בעצם די מגניב?

הטיעונים נגד המחקר הרפואי של JAMA הם ביקורות תקניות שיחולו כמעט על כל מחקר תצפיתי, והכותבים התייחסו לרבים מהם כבר בסבלנות רבה, בדיבור ובהומור טוב. עם זאת, אני יהיה להדגיש כמה בעיות כאן.

ראשית, בעוד המחקר הוא תצפית, לדחות אותו לחלוטין על בסיס אלה הוא קצת לטפוח. ב 20 השנים האחרונות, יש לנו כברת דרך ארוכה עם הערכה שלנו על הערך של מחקרים תצפיתיים מתוכננים היטב. למעשה, רוב המחקר שעליו מבוססת השיטה שלנו הוא תצפיתי. בין ממצאי תצפית, המצב האידיאלי הוא תכנון מעין-ניסיוני, או "ניסוי טבעי", שבו חלק מהמקרים למעשה מאקרו את האדם למצב זה או אחר.

ולמעשה זה תכנון המחקר הנוכחי. מעולם לא הקצתי חולים לרופא ממין מסוים; כמו כן, חולים גם לא נכנסים לבית החולים ובוחרים איש חולים מאושפז בבית החולים, מכיוון שזה לא אפשרי. באופן כללי, הם מתקבלים למי שבמקרה הוא האשפוז התורן. מכיוון שמערך זה כל כך אופייני, המחברים בחרו להסתכל רק על חולים שאושפזו באשפוזים כדי לנצל את העובדה שהמטופלים הם למעשה אקראיים, למרות שלא מדובר בניסוי מבוקר אקראי.

על אף התכנון המגניב הזה - אשר כשלעצמו צריך לשלוט על משתנים רבים הקשורים לתוצאות התמותה והקפיצות - עשו המחברים גם מספר דברים אחרים כדי לנסות להסביר את היקום של המבלבלים הפוטנציאליים. ראשית, הם מותאמים למגוון רחב של חולה, רופא, ו מאפייני בית החולים, כולל השפעות קבועות לכל מבולבל ברמת בית החולים שלא נלכד בתוך הנתונים.

במילים אחרות, הם השתמשו בשיטות סטטיסטיות כדי לבדוק גורמי הסבר פוטנציאליים שהם לא יכלו למדוד, וחלקם הם אפילו לא הצליחו לזהות. הם ביצעו גם מספר ניתוחי רגישות, כולל ניתוח כזה כדי למנוע הטיה ספציפית רופאים גברים, מסתכל רק על בתי חולים ללא טיפול תרופתי לטיפול רפואי, תוך הנמקה כי רופאים גברים נוטים יותר לעבוד כאינטנסיביסטים, ובכך הם מסתכנים בסיכון גדול יותר לקחת חולים סיכון גבוה לתמותה.

ניתוחי רגישות הם דרך לבחון את השערתך מול מגוון הנחות יסוד. מספר ופרטי ניתוחי הרגישות הללו מראים לי שהמחברים היו קפדניים בצורה יוצאת דופן או שבודקי הרפואה הפנימית של JAMA היו קשוחים אליהם בצורה יוצאת דופן.

 

הנתונים מספרים סיפור עקבי על רופאות

Iקל למצוא אסוציאציות מזויפות בנתונים גדולים, כפי שציינו אנשים רבים. עם זאת, כחוקר שירותי בריאות שבילה זמן רב מול המחשב שלי ונפל על מנת לראות את ההשערות שלי מופרכות, אני אומר שקשה גם למדי לקבל נתונים גדולים כדי לספר סיפור עקבי.

החולים הקשישים של רופאים נשים היו בשיעור תמותה ושיעורי אשפוז נמוכים כמעט בכל המצבים הרפואיים שנבדקו. ולא משנה איך הם פורסים את הנתונים, דרך כל המודלים השונים וניתוחי הרגישות המוקפדים, הממצא היה עקבי ביותר וכמעט כולו בכיוון אחד, לטובת האושפזיות.

אנשים רבים ציינו כי הגודל של ההבדל בתוצאות היה חסר משמעות קלינית, ויהיה צריך להיות גדול יותר כדי להיות אמין ורלוונטי. הבדל הסיכון היה מזערי היה קטן: רק 0.43% לתמותה, למשל. אבל לא הייתי מצפה למצוא הבדל גדול.

בני אדם הם יצורים מורכבים, ולמרות שאני עושה מחקר מגדרי, ולראות הבדלים בין המינים בכל פינה, אם הייתי מצפה שמגדר יהיה כל הסיפור או אפילו החלק הדומיננטי בסיפור בכל מצב קליני, הייתי מאוכזב לעיתים קרובות וחמורה.

אף על פי שניתן לטעון כי המאפיין הבולט ביותר של אדם הוא, המגדר הוא רק אחד הגורמים הרבים שקובעים כיצד מישהו מתנהג. אחרים כוללים כל דבר, החל מגזע, מוצא אתני, גיל ורקע הכשרה, וכלה בשכונה שגדלת בה, העצות שדוד מורטי נתן כשחשבת לראשונה להיכנס לרפואה, והדבר הזה שקרה במגרש המשחקים בכיתה ד 'שהיה תמיד חביב נשארתי איתך. הבדל גדול יותר, למעשה, היה נותן לי דאגות מתודולוגיות חמורות הרבה יותר במחקר זה מאשר הבדל קטן ועדין.

יתר על כן, במחקרים על אוכלוסייה ובריאות הציבור, שינויים קטנים הם לעתים קרובות ניצחונות. הסיבה היחידה שאנו משתמשים אי פעם במאגרי מידע גדולים - כמו 1.5 מיליון התצפיות במחקר זה - היא למדוד השפעה שלא תפגע בפרצוף בזמן שאתה הולך ברחוב, ועם זאת עשויה להיות משמעותית כשמגדילים אותה על פני אוכלוסייה.

וכמות זו של הבדל בין קבוצות הועלתה כהצלחה לסוגים אחרים של השפעות הקשורות לבריאות, מהתערבויות עישון וכלה בהפחתה בתמותה מכל הסיבות בקרב הנהנים מ- Medicare שהמחברים מזכירים בדיון שלהם. המחברים שרטטו את הנקודה הזו על ידי חישוב "המספר הדרוש לטיפול", והגיעו ל- NNT בגין היותן רופאות שנעות בין 149 ל- 223, תלוי במודל האנליטי האישי. חישוב זה היה מעט לשון, כמובן, מכיוון שרופאים לא נקבעים לחולים באותה קלות כמו אספירין.

 

המסר האמיתי של הביתה

כפי שהוא נראה, מגדר אינו טיפול. אין RCT צפוי לערב ניתוחי שינוי מין של רופאים כפולים. לפיכך, סביר להניח שהשיחה על ההשלכות הקליניות שלה ממוסגרות כמאבק מחולק מגדרי של עליונות קלינית אינה מועילה או מספקת, תוך שהיא מחלקת באופן מקסימלי.

בשילוב מאות הערות על המחקר, נדהמתי איך נראה שתגובת הברכיים המיידית של האדם קשורה באופן בלתי נפרד לגישה הרחבה יותר שלו לגבי שוויון בין המינים ברפואה: כיצד הם עצמם ראו נשים ברפואה, יחסי הגומלין שלהם עם גברים ועמיתות, והאם הן מאמינות כי הטיה מגדרית בקרב רופאים היא תופעה אמיתית.

אין זה מפתיע כי על ידי הדגשת ההבדלים המבוססים על מגדר בביצועים בין רופאים, מחברי המחקר התמודדו עם תגובת נגד, באופן קולני ביותר מקהילת הרופאים עצמה. לא ניתן להפריז בפוטנציאל הדלקתי של המגדר כאן. שים לב שמחקר של ייל שהציע כי רופאים כבדים עשוי להיות פחות יעיל מאשר רופאים במשקל תקין לא נתקל בארס דומה.

אך למרות שתצפית על הטיה מגדרית עשויה להיות הדחיפה למחקר, ואף על פי שאמונות על הטיה מגדרית מעידות על כך כי הדיון הדומיננטי במחקר, אני מניח שהערך המדעי של הנייר טמון בכיוון אחר: על מה ההבדלים בין המינים יכול לספר לנו על איך לשפר את הפרקטיקה הקלינית שלנו.

 

סלילת הדרך להתאמה אישית מוגברת

מין ומין ביולוגי מוכרים יותר ויותר כקובעים חשובים לבריאות. מחקר מאזן בין מין ומגדר הוא תקן NIH ולכמה כתבי עת, כולל אלה המתמחים בתחום שלנו, נוקטים מדיניות המחייבת דיווח על תוצאות בנפרד לפי מין או מין, בהתחשב בהשפעה כמעט אוניברסלית שיש לגורמים אלה על התוצאות הבריאותיות והקליניות.

אנחנו כבר לא מטילים ספק בכך שקיימים הבדלים ספציפיים למין או מגדר בכל דבר, החל מהתבטאות המחלה (למשל, מצגות של אוטם שריר הלב אצל גברים לעומת נשים) וכלה בתגובות לטיפול (למשל, סיכון גדול יותר של נשים מתרופות להארכת QT).

במקום לנקוט בגישה מתאימה לכל אחד, רופאים צפויים יותר ויותר להתאים את הטיפול שלהם על פי המאפיינים הרלוונטיים של כל מטופל. התקדמות גישות ספציפיות למטופל תתרחב ככל הנראה בהיקפן ובתחכום שלהן, כאשר הסיווג לפי מין, גזע וגיל יפנה את מקומו לפרופיל הגנומי.

זו אבולוציה טבעית ואינטואיטיבית. אם אנו יודעים יותר על המטופלים שלנו וכיצד הם מתקשרים עם העולם, כיצד זה לא יתורגם לטיפול טוב יותר?

זהו קפיצה קוגניטיבית קצרה מגורמים ספציפיים למטופלים להשפעה של כל הסביבה הטיפולית, כולל מאפייני הרופאים. בעוד שאנחנו רק מתחילים לפרק את הדרכים המורכבות שבהן משפיעים יחסי מין ומגדר על האינטראקציה של אדם עם העולם ועל ההשלכות שיש לכך על הבריאות, נראה כי סביר להניח שבמספר הגדרות ועבור חלק מהאוכלוסיות, גורמים מתואמים לבריאות. מין הספק עשוי לתרגם להבדלים קליניים משמעותיים.

המחקר של רפואה פנימית של JAMA פותח פתח לשאלות רבות לגבי כמה מאפייני רופאים עשויים להיות חוזקים בנסיבות מסוימות. האם זה אומר שאנחנו הולכים לגייס או לבחור נשים לרפואה או לדחוף רופאים לתחומים ספציפיים בגלל מגדר? ברור שלא. אך המשמעות היא שאנו עוד בוחנים את מאפייני הטיפול המשקפים נטיות "נקבות" ו"גבריות "במחקרים כמו זה, ומתחילים להבין מה משמעותם עבור מטופלים.

מחקרים קודמים הוכיחו הבדלים מבוססי מגדר בפרקטיקה הקלינית, כולל נטייה גדולה יותר של רופאות לדבוק בהנחיות קליניות מבוססות ראיות ולדון בפעילות למניעת בריאות. יתכן ומחקר זה יוביל אותנו לגלות שנשים, באופן כללי, מתמצאות יותר במה שמהווה סביבה ביתית הולמת לחולים קשישים עם השחרור.

אולי נשים מבלות יותר זמן או מתקשרות בפירוט רב יותר, בממוצע, עם מנהלי תיקים ומשפחות ומזהות מתי קיים פער בין מה שהמטופל חושב על הקפדה על תרופות יומיומיות לבין מה שקורה בפועל. אולי נעמיק יותר ונגלה לא רק מה נשים וגברים עושים אחרת, אלא מדוע - איזה שילוב של חוויות וחיווט ביולוגי מוביל להבדל זה.

אף אחד לא חושב שנשיותו הטהורה של הרופא מכניסה אבק קסמים לחדר השומר על המוות. אף אחד לא חושב שגברים לעולם לא עושים את הדברים שנשים זוכים לשבחים על שהביאו לשולחן.

אך יתכן שיש כאן לקחים חשובים שניתן להעביר יום אחד להיבטים חדשים של טיפול שניתן להחיל על כל צוותי הבריאות. הייתי אומר את אותו הדבר בדיוק, ומפעיל את אותה סקרנות קלינית אם המחקר הוכיח כי תוצאות טובות יותר קשורות לגברים.

"נשים יכולות ... פשוט להיות רופאים טובים יותר", קבע מאמר במגזין המקוון Quartz.com.

המסר הזה שונה לחלוטין ממה שלקחתי מהמחקר הזה. למרבה המזל, נראה כי מעטים האנשים, לא משנה היכן הם עמדו בחדר העבודה עצמו, קנו קו זה. עם זאת, הרעיון שנשים עשויות להתאמן באופן שונה, שההבדלים הללו עשויים להיות מועברים מחוויותיהן המגדריות, וכי חוויות אלה אינן עשויות להיות פשוט צלב שיש לשאת, אלא נכס ברפואה הקלינית, הוא מרתק ומרומם. במסגרות מקצועיות מחוץ לרפואה נצפה מגוון מגדרי כדי לחזק את היעילות והפרודוקטיביות של הצוותים.

הגדרת "הצלחה" מבחינת תוצאות קליניות קשות מגבירה את הדחיפות לפרק את האלמנטים של גיוון זה חשוב, ומספק reframing פוטנציאל האתגרים נשים רבות פנים כפי שהם התקדמות דרך הקריירה שלהם ברפואה.

הערה אחרונה: מחקר זה נערך על ידי צוות של גברים בלבד. ככל שהתקדמה סופת התקשורת החברתית, לא יכולתי שלא לתהות: האם אישה הייתה מעבירה את תוצאות המחקר לכלי תקשורת קצת אחרת? האם אישה יכולה להציג זאת במעט יותר ניואנסים, בהתחשב בהקשר החברתי וברגשותיהם של אלו שקיבלו את המחקר? האם אישה בצוות הייתה הופכת את העיתון למקובל יותר על קהל רחב?

אולי ברמה המטא, הלקח מהיצירה הזו הוא שכל הצוותים וכל התוצאות נהנות מייצוג מגדרי מאוזן, בדרכים שרק התחלנו להבין.