Дәрігер В.С. Парамедич: КПР, кім жақсы?
Бұл мета-анализдің нәтижелері EMS дәрігерлерінің басшылығымен КПР ООХА науқастарымен парамедиктерді басшылыққа алатын РХЖ салыстырғанда ROSC, ауруханаға жатқызу және ауруханадан босату көрсеткіштерімен байланысты екенін көрсетеді
Осы тұжырымдарға сілтеме жасағанға дейін, бұл Метанализис бірнеше маңызды шектеулерге ие:
- Бұл тақырып туралы ешқандай RCT жоқ (және, бәлкім, ешқашан болмайды), сондықтан болашақ және ретроспективті зерттеу енгізілді
- Үлкен сандарға қарамастан (126,000 пациенттері) 90% -ы Жапониядан келген екі үлкен зерттеуден алынған және осы екі зерттеуді қоспағанда сезімталдықты талдау жүргізілмеген.
- Ешқандай RCT таңдаудың біржақтылығын білдірмейді Бір мысал: EMS-дәрігерлер құрамы жедел жәрдем машиналары ЭМЖ дәрігерлерімен жұмыс істейтін жедел жәрдем машиналарындағы қолайлы нәтижелер тұрғысынан «ықтимал жүрек тұтқындауы» белгілеріне әсер етуі мүмкін ЖПС бастамасын пайдасыз деп жариялау мүмкіндігі бар.
- EMS жүйелерінің географиялық таралуы айтарлықтай айнымалы болып келеді және көбіне осы мета-талдаудың нәтижелерін шатастырған көптеген тарихи факторлар әсер етеді.
Маңызды шектеулерге қарамастан, жүйелі шолу а-ның тиімділігі үшін қол жетімді жалғыз дәлелдемені ұсынады парамедиктер EMS-дәрігерге негізделген жедел медициналық көмек жүйесі.
EMS дәрігерлері парамедиктердің қандай үлес қосқанын білмейді?
-
EMS экипаждары (әуе жолдарын басқару, трахеялық интубация және т.б. сияқты) емделушіден тысқары жерлерде инвазивті процедуралар саны шектеулі болғандықтан, өмірлік құтқару дағдыларын алуға және оны сақтауға өте қиын және дәрігерге инвазивті процедуралар мен дәрі-дәрмектерді жеткізуді арттырады.
-
КПР кезінде дәрігердің қатысуы нұсқаулықтардың сақталуын арттырады, бұл КПР-дағы уақыттың аз болуына әкеледі.
Емхананың дәрігердің қатысуын стационардан тыс жүргеннен кейін тіршілік етуіне әсері: Жүйелі шолу және мета-талдау
фон
Дәлелдемелер EMS-дəрігердің гидравликалық кардиохирургиялық реанимациясына (КХД) амбулаторлық емес кардиохирургияда (OOHCA) жақсартылған нәтижелермен байланысты болуы мүмкін деп болжайды, бірақ рандомизацияланған бақылаулы зерттеулер жоқ. Бұл мета-талдаудың мақсаты EMS-дәрігер- қарсы OOHCA-дан кейін өмір сүрудің парамедициналық бағдарланған препараты.
Әдістері мен нәтижелері
EMS-дәрігер- қарсы 2014-ге жарияланған OOHCA ішіндегі парамедицина бағдарланған КПР MEDLINE, EMBASE және Cochrane деректер базасында жүйелі түрде іздестірілді. Барлық зерттеулерде өмір сүру туралы деректер болуы керек болды. Зерттеу сипаттамалары, әдістері, сондай-ақ өмір сүру нәтижелері туралы деректер алынды. Мета-анализ жасау үшін зерттеулердің арасында жоғары дәрежелі гетерогенділіктің арқасында кездейсоқ эффекттік модель пайдаланылдыI 2 = 44%). Өздігінен қан айналымын қайтару [ROSC], ауруханаға түскенге дейінгі өмір және ауруханадан шыққанға дейін өмір сүру нәтижесі болып табылады.
Сәйкес болуы мүмкін 3,385 14 зерттеудің 126,829-і қосу критерийлеріне сай келді. Біріктірілген талдауда (n = 36.2) фамедикамен басқарылатын CPR-мен салыстырғанда EMS-терапевт басшылығымен жасалған CPR айтарлықтай жақсарған нәтижелермен байланысты болды: ROSC 95% (31.0% сенімділік аралығы [CI] 41.7 - 23.4%) қарсы 95% ( 18.5% CI 29.2 - 1.89%) (коэффициенттердің коэффициенті [OR] 95, 1.36% CI 2.63 - 0.001, p <30.1); ауруханаға түскенге дейін өмір сүру 95% (24.2% CI 36.7 - 19.2%) және 95% (12.7% CI 28.1 - 1.78%) (жинақталған OR 95, 0.97% CI 3.28 - 0.06, p = 15.1); және ағызу үшін өмір сүру 95% (14.6% CI 15.7 - 8.4%) қарсы 95% (8.2% CI 8.5 - 2.03%) (біріктірілген OR 95, 1.48% CI 2.79 - 0.001, p <XNUMX).
Қорытындылар
Бұл жүйелі шолу ЕМС-дәрігердің басшылығымен жүретін ауруханаға жатқызу кезінде ЖРВ-ның өмір сүру нәтижелерін жақсартуға байланысты.
Түйінді сөздер:
Жүрекке қамау; Жүрек-өкпе реанимациясы; Нәтижелер; Шұғыл медициналық қызмет дәрігерлері; Парамедиктер
фон
Шұғыл медициналық көмек (EMS) жүйесінің конфигурациясы мен ауруханалық емес кардиопульмониялық реанимация (КПР) үшін штаттық кесте болып табылады [1] -[3]. Кейбір елдерде EMS дәрігерлері ауруханаға дейінгі ЕМС командаларының ажырамас бөлігі болып табылады және жиі ауыр жағдайларда, соның ішінде жүрек қамауына жіберіледі. EMS дәрігерлері шұғыл медицинада арнайы жаттығулардан өтті, олар жиі жүрек өмірін қолдаудың қазіргі заманғы стандарттарынан тыс келеді[1] -[7]. Ауруханадан шыққан дәрігер-дәрігерлерді емдеуге арналған EMS дәрігерлерінің интуитивті шағымына қарамастан, EMS-дәрігері басқаратын КПР-нің ауруханалық емес кардиохирургиядан кейінгі нәтижелерге (OOHCA) әсер ету туралы шектеулі дәлелдері бар. Әртүрлі EMS жүйелерін (мысалы, EMS-дәрігер-персоналды емес, фаэймикалық (парамедицина) -стефециондық жүйелерге) әсерін салыстыратын зерттеулер және олардың ОХСА-ның науқастарында тіршілік етуіне әсер етуі өте қиын және осылайша шектеулі [1] -[3]. Бір қызығы, барлық ірі масштабты салыстырмалы зерттеулер ООМСА үшін EMS-дәрігері бар КПР-мен байланысты өмір сүру жәрдемақысын көрсетеді [2] -[5], [7].
Сондықтан осы зерттеудің мақсаты EMS-дәрігердің басшылығымен парамедицина бағдарланған КПР-мен салыстырғанда OOHCA-дан кейін өмір сүруін салыстыру бар дәлелдерді жинақтауға арналған.
әдістері
Жүйелік шолулар мен мета-талдауларға арналған (PRISMA) ұсынылатын есептер [8] және Эпидемиологиядағы (MOOSE) нұсқаулықтардағы бақылаудың мета-талдауы [9] осы мета-талдауда қолданылды.
Іздеу стратегиясын
Біз MEDLINE, EMBASE және Cochrane дерекқорларына келесі іздеу шарттарын және кілт сөздерді пайдалана отырып, June 2014-ге дейін жарияланған зерттеулер үшін әдебиеттерді іздеуді жүзеге асырдық: PubMed: (Heart card arrest [mh] OR ((cardiac [tw] OR heart [tw]) және arrest [tw])) және (ауруханаға дейінгі [tw] немесе ауруханаға дейінгі [tw] немесе ауруханаға жатпайтын [tw] немесе «пайда болған дәрігер *» [tw] немесе «prehosp * physician» [tw]) және (« ALS [tw] НЕМЕСЕ дамыған карточка * қолдау * [tw] НЕМЕСЕ Жүректің ұзақ өмір сүруін қолдау [mh] OR рецессит * [tw] НЕМЕСЕ реанимация [mh] OR кардиопульмониялық реанимация [mh]). Іздестіру стратегиясы Медициналық пәннің тақырыбы мен мәтіндік сөздердің комбинацияларына негізделген және белгілі бір тілмен немесе жарияланған жылмен шектелмеген. Электронды мәліметтер базасы жүйелі шолулар мен Бақыланатын сынақтардың орталық тізілімі үшін іздеу-кочра деректер базасыhttp://www.cochrane.org/), MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed) және EMBASE (https://www.elsevier.com/solutions/embase-biomedical-research) - журналдарды, мақалалар мен кітаптарды қолмен іздестіру жүргізілді. Бұдан басқа, әрбір мақаланың анықтамалық тізімін қолмен тексердік. Зерттеудің негізгі бағыты перспективалы клиникалық зерттеулерде болды, сонымен қатар ретроспективалық бақылаушы когортты зерттеулерді талдауды қамтиды.
Оқуды таңдау
Рандомизацияланған бақыланбаған клиникалық зерттеулер болмағандықтан, осы мета-анализге барлық келешектегі және ретроспективалық байқаушы когортты зерттеулер кірді. Қосылу үшін келесі критерийлер талап етілді: байқаушы когортты зерттеу; ЕМС-дәрігерлік және парамедицина бағдарланған КПР арасындағы салыстыру; өмір сүру туралы деректер бар; ересек халық; және OOHCA. Мақалалар ағылшын немесе неміс тілдерінде жарияланатын болса қаралды. Hagihara et al. [10], біз тек қана бейімділікке сай келетін когорты іріктеуді азайту үшін таңдадық (n = 9231 EMS-дәрігерден емделген кардиокабельдер 9231 парамедициналық кардиохирургиялық емдеуге қарсы).
Деректерді алу
Үлгілердің өлшемі, зерттеу дизайны және сипаттамалары туралы ақпарат мақалалардан және келесі деректерден алынған: EMS дәрігерлерімен және парамедиктермен емделетін науқастар, өздігінен жүретін айналымды қайтаруға қол жеткізетін науқастар, ауруханаға жатқызудан аман қалу және ауруханадан шығару, сондай-ақ 30 күндік өмір сүру. Ауруханаға ағызудың бастапқы нәтижесі айнымалы болды. Егер ауруханадан шығып кету туралы деректер жоқ болса, біз ROSC және ауруханаға жатқызуды бастапқы нәтижелер ретінде пайдаландық. Деректерді босату үшін өмір сүру мүмкіндігі болмаса, біз 30 күндік деректерді тіркедік.
Статистикалық талдау
Біз талдауды кешенді мета-анализ бағдарламалық жасақтамасымен, 2.2.064 нұсқасымен жасадық (Biostat, Englewood, NJ, АҚШ). Тәуекел коэффициенттері және 95% сенімділік интервалдары (CI) әр зерттеу үшін есептелді (қайта) және тұрақты эффекттер моделінде де, кездейсоқ эффекттер моделінде де жинақталды. Кешенді мета-анализ бағдарламалық жасақтамасында зерттеулерді өлшеу үшін кері дисперсия әдісі қолданылады. Алайда Mantel-Haenszel сияқты басқа әдістерді таңдауға болады. Біздің мета-анализдердегі нәтижелер әр әдіс арасында ерекшеленбеді. Зерттеулер арасындағы біртектілік формальды түрде бағаланды Q және I2 статистика. Жарияланымның бұрмалануы Egger's регрессиялық сынақтан өтті.
нәтижелері
Әдебиеттерді іздеуде іздеу критерийлеріне сай келетін 3153 басылымдары анықталды. Тезистер мен толық мақалаларды толық бағалау 14 зерттеулеріне әкелді және оларды қосу және алып тастау критерийлері болды (сур. 1, Кесте 1) [4], [5], [7], [10] -[20]. Зерттеулердің сапасы ауыспалы және біртектілігі жоғары болды (I2 = 44%). Қосылған зерттеулердің шұңқырлы сюжеті жариялаудың ықтималдығын көрсетеді (Қосымша файл) 1: Сурет S1). Жалпы жинақталған іріктеу мөлшері 126,829 кардиохирургиялық науқастар болды.
Кесте 1. Ауыстырылған зерттеулердің сипаттамалары дәрігер және дәрігер-дәрігерлермен (парамедиктерден) ауруханадан тыс КПР-де
Біріктірілген талдауда дәрігерлермен басқарылатын EMS CPR парамедиктің басшылығымен жүргізілген CPR-мен салыстырғанда айтарлықтай жақсарған нәтижелермен байланысты болды. EMS-дәрігерлер басқаратын CPR үшін ROSC үшін жиынтық бағалау 36.2% (95% CI 31.0-41.7%) және орта медициналық қызметкерлер үшін 23.4% (95% CI 18.5-29.2%) құрады (коэффициент коэффициенті (OR) 1.89, 95%) CI 1.36-2.63, p <0.001) (сур. 2a; Қосымша файл 1: Сурет S2A). EMS-терапевтпен басқарылатын CPR үшін ауруханаға жатқызудың болжамды коэффициенті 30.1% (95% CI 24.2-36.7%) және фельдшерлер үшін 19.2% (95% CI 12.7-28.1%) құрады (НЕ 1.78, 95 жинақталған % CI 0.97–3.28, p = 0.06; Інжір. 2b; Қосымша файл 1: Сурет S2B). EMS-терапевт басшылығымен жүргізілген CPR үшін ауруханаға аман-есен шығарудың болжамды коэффициенті 15.1% (95% CI 14.6-15.7%) және фельдшерлік дәрігерлер үшін 8.4% (95% CI 8.2-8.5%) құрады (OR 2.03, 95 біріктірілген) % CI 1.48-2.79, p <0.001; Інжір. 2c; Қосымша файл 1: Сурет S2C).
талқылау
Осы мета-талдаудың нәтижелері EMS дәрігерлерінің басшылығымен КПР OOHCA пациенттерінің парамедиктерін басшылыққа ала отырып, РХЖ-мен салыстырғанда ROSC, ауруханаға жатқызу және аурухана шығынын жақсартумен байланысты екенін көрсетеді.
Бұл мета-анализ 14 халықаралық зерттеуін 126,000 пациенттерінен көп мөлшерде жинақталған іріктеу өлшемімен қамтыды. Жапониядан екі зерттеу [10], [17] үлгінің жалпы көлемінің шамамен 90% құрады және мета-анализдегі ең үлкен салмаққа ие болды. Жеке зерттеулер негізінен әсер мөлшерін бағалауға сәйкес келгендіктен, біз осы екі зерттеуді қоспағанда, сезімталдық талдауларын жасаған жоқпыз.
Бұл зерттеу өте жақсы әдістемесі бар бірнеше зерттеулерді алып тастады, бірақ дәрігер басқаратын EMS-ді фельдшер басқаратын CPR-мен тікелей салыстырмады, бұл оның жалпылануына әсер етуі мүмкін. Бірнеше зерттеулерде EMS дәрігерлері алдыңғы қатарлы өмірді қолдауды қамтамасыз етті, ал фельдшерлер тек орындауға рұқсат етілді негізгі өмір тіршілігін қолдау реанимациялық препараттарды енгізусіз немесе тыныс алу жолдарын кеңейтілген басқарусыз. Екінші жағынан, тек фельдшерлік EMS жүйесі бар елдердің көпшілігі фельдшерлерге EMS дәрігерлерімен салыстырғанда ауруханаға дейінгі тәжірибенің бірдей көлеміне мүмкіндік береді. Сондықтан, біздің нәтижелеріміз негізінен OOHCA-дағы өмірді қамтамасыз етудің негізгі өмірді қолдаудан артықшылығын немесе EMS-дәрігер басқаратын CPR-ның шынайы артықшылығын көрсететіні белгісіз. Көп орталықты Ontario Prehospital Advanced Life Support Study (OPLAS) зерттеуінде Stiell et al. [21] OOHCA-ның негізгі өмірлік қолдауымен алдын-ала салыстырылып, OOHCA-дан кейін тірі қалуға арналған парамедиктердің озық өмірлік қолдауының жағымды әсерін таппады. Бұл байқау негізгі тіршілікті қолдаудың алдыңғы қатарлы тіршілігінің басымдықты әсеріне қарсы болады.
Бұл мета-анализ бірнеше шектеулерге ие. Біріншіден, мета-анализдер бар дәлелдерді жинақтайды және осылайша қосылған зерттеулердің ғылыми сапасына тәуелді. Әдетте, рандомизацияланған бақылаулы зерттеулердің мета-анализі ең мықты және ең сенімді дәлелдерді береді. Біздің зерттеуімізде, EMS-дәрігерін парамедиктерге бағдарланған КПР-мен салыстыруға ешқандай рандомизацияланған бақыланатын зерттеулер жоқ және, мүмкін, барлық мемлекеттер мен елдердің нақты бір EMS жүйесі жұмыс жасайды және коммутация жүйелері өте қымбат. Бұл мета-анализге енгізілген зерттеулердің рандомизацияланбаған сипатына қарамастан [4], [5], [7], [10] -[20], OOHCA үшін EMS-дәрігерлік бағдарланған КПР-ді қолдайтын дәлелдер сенімділікке ие, өйткені барлық зерттеулері ұқсас оң оң нәтиже көрсетті. Екіншіден, іріктеудің алдын-алу мүмкіндігі зерттеудің жеке нәтижелеріне әсер етті. Кейбір EMS жүйелерінде EMS-дәрігер-штаттық жедел жәрдем машиналары OOHCA жағдайларына жіберілмеген болуы мүмкін, олар сахнаға жедел жәрдем бригадасының бағалауына негізделген. Немесе EMS дәрігерлері CPR-нің бастамасы орынды емес, ол «әлеуетті жүрекке қарсы кампанияларға» әсер етуі мүмкін. Бұл EMS-дәрігерге бағдарланған КХР-ді OOHCA-ға табысты реанимацияның ықтималдығы жоғары болатын жағдайларға әкелуі мүмкін. Үшіншіден, EMS жүйелерінің географиялық таралуы өте өзгереді және жиі мета-талдаудың нәтижелерін шатастырған көптеген тарихи факторлар әсер етеді.
Егер осы мета-талдаулардың нәтижелері дұрыс болса, яғни EMS-дәрігері басқарған КПР OOHCA-де парамедицина бағдарланған КПР-де өмір сүру артықшылықтарын береді - бұл себептер болуы мүмкін? EMS дәрігерлері парамедиктердің қандай үлес қосқанын білмейді? Алдымен, EMS экипаждары (әуе жолдарын басқару, трахеальді интубация және т.б.), емханадан тыс науқастарда инвазивті процедуралар саны шектеулі болғандықтан, өмірді құтқаратын дағдыларды алу немесе қолдау өте қиын екенін көрсетті [22] -[25]. Мысал ретінде, хирургиялық пациенттерде хирургиялық бөлмеде оңтайлы жағдайда трахеяны интубациялауға 150 әрекеттен кейін де жетістік деңгейі 95% құрайды [26]. Алайда ауруханалық емес жағдайда, әдетте, жағдай күрделірек болады, бұл ауруға дейінгі әуе қозғалысын басқарудың алдында тұрған қиындықтарға әкеп соғады [27], [28]. Екінші жағынан, EMS дәрігерлері тез арада EMS медицинада жұмыс істеп, операция бөлмесінде тыныс жолдарының дағдыларын сақтайтын анестезиологтар болып табылады. Екіншіден, КПР кезінде дәрігердің қатысуы нұсқаулықтардың сақталуын арттырады, бұл КПР кезінде уақыттың аз болуына әкеледі [11].
Көптеген себептерге байланысты EMS-дәрігер-басқарылатын және парамедицина бағдарланған КПР-ді салыстыратын рандомизацияланған бақылаулы зерттеу мүмкін емес. Осылайша, жүйелі шолу жүйелі шолуда, амбулаториялық кардиохирургиялық емдеу үшін ЕМС-дәрігердің төтенше жағдайларға қарсы жүйесімен салыстырғанда парамедиктің тиімділігін дәлелдейтін айғақтарды қамтамасыз етеді. EMS жүйесі парамедиктерден EMS дәрігерлеріне немесе керісінше өзгерген кезде табиғи эксперименттерге мүмкіндік болуы мүмкін. Үлкен ауқымды тізілім деректерін қолдану арқылы қосымша талдау болашақта осы тақырыпты түсіндіруге көмектеседі.
Қорытындылар
Қысқаша айтқанда, осы мета-талдаудың нәтижелері EMS дәрігерлерінің басшылығымен КПР OOHCA пациенттерінде парамедицина арқылы басқарылатын КПР-мен салыстырғанда өмір сүрудің жақсаруымен байланысты екенін көрсетеді.
Қысқартулар
CI: сенімділік интервалы
ЖӨР: Жүрек-өкпе реанимациясы
EMS: шұғыл медициналық қызмет
MOOSE: Эпидемиологиядағы байқау зерттеулерінің мета-анализі
OOHCA: ауруханалық емес кардиохирургия
НЕМЕСЕ: Бонус коэффициенті
PRISMA: Жүйелі шолулар мен Мета талдау үшін артықшылықты есеп беру элементтері
РОСК: спонтанды айналымның қайтарылуы
Бәсекелес қызығушылық
Барлық авторлар осы қолжазбаның тақырыбына қатысты ешқандай мүдделер туралы мәлімдеме жасамайды.
Авторлардың жарналары
BWB, MB, JK және PN зерттеулерді жасау, деректерді жинау және қолжазбаны әзірлеуге жауапты болды. PN статистикалық талдау үшін жауапты болды. Барлық авторлар зерттеу тұжырымдамасына, деректерді түсіндірудегі аса маңызды мәселелерге, қолжазбаны дайындау мен қайта қарауға үлес қосты. Барлық авторлар соңғы қолжазбаны оқып, мақұлдады.