췌장: 췌장암의 예방 및 치료

By 크리스티아노 안토니노 On 11월 7, 2022

건강 슬라이더

췌장암에는 몇 가지 다른 유형이 있지만 가장 흔한 췌장 종양은 선암종입니다.

췌장에서 생성되는 소화효소를 운반하는 관에서 발생하는 질환으로 아직까지 원인이 밝혀지지 않았습니다.

그것은 유전적 변화를 겪은 췌장 세포가 축적되어 죽지 않고 통제할 수 없이 증식하고 빠르게 성장하고 퍼진 결과 형성됩니다.

그렇기 때문에 초기에 진단하기 어려운 신생물입니다.

췌장 외분비 종양의 종류

췌장 외분비 종양의 약 80%는 관 상피의 선암이고 2%만이 양성입니다.

거대 세포 암종, 선편평 암종, 미세선 선암종, 점액 암종, 낭선암종, 유두 낭성 암종, 낭선암종 및 선상 세포 낭선암종과 같은 매우 드문 외분비 종양이 있으며, 마지막으로 원발성 췌장 림프종(결합 조직에서 시작되는 종양)이 있습니다.

낭성 종양은 전체 췌장 종양(초기 점액성 낭선종 및 낭선암종)의 5% 미만을 차지하는 반면, 관내 및 점액성 종양(양성 및 악성 모두)은 일반적으로 췌관 시스템의 낭성 확장으로 발생합니다.

췌관 세포에 의해 시작되는 내분비 종양은 기능적으로 비활성, 양성 또는 악성 기능일 수 있으며 인슐린종, 글루카곤종 및 가스트린종을 포함합니다.

췌장 내분비 종양의 약 40%는 기능을 하지 않으며 이 중 90%는 악성입니다.

췌장 종양과 관련된 신생물을 포함하는 몇 가지 증후군이 있습니다.

이 중 가장 잘 알려진 것은 다발성 내분비 종양(MEN) 1형(부갑상선 과형성, 내분비 췌장 종양 및 뇌하수체 종양)이며, 가스트린종 및 인슐린종이 가장 빈번하게 나타납니다.

종양 기능의 이러한 변화는 진단 및 치료 전략에 영향을 미칩니다.

췌장암의 임상 전략 및 치료

췌장암의 진단이 내려지면 근치적 수술적 절제가 가능한지 여부를 평가하는 것이 필요합니다.

일반적으로 췌장 종양은 종양 잔류물을 남기지 않고 제거할 수 있는 경우 절제 가능(R0), 완전히 절제할 수 없는 경우(R1-2), 수술 전 근치가 의심되어 신보조 요법에 의존해야 하는 경우 경계선(borderline)으로 정의됩니다. 또는 수술 중 수술 평가에 직접.

불행히도 진단 당시 췌장암 환자의 약 20%만이 근본적으로 절제할 수 있습니다.

따라서 불필요한 개입을 피하기 위해 TNM 시스템(AJCC)에 따라 종양 병기를 가능한 한 정확하게 정의하는 것이 중요합니다.

췌장암의 AJCC 병기는 다음과 같습니다.

종양(T)

TX - 원발성 종양을 평가할 수 없음

T0 – 원발성 종양의 증거 없음

Tis - 제자리 암종

T1 – 췌장에 국한된 종양, 최대 크기 2cm 이하

T2 – 췌장에 국한된 종양, 최대 치수가 2cm 이상

T3 – 종양이 췌장(예: 십이지장, 담관, 문맥 또는 상부 장간막 정맥)을 넘어 확장되지만 복강축 또는 상부 장간막 동맥을 포함하지 않습니다.

T4 – 종양은 복강축 또는 상부 장간막 동맥을 포함합니다.

국소 림프절(N)

NX – 국소 림프절을 평가할 수 없음

N0 – 국소 림프절 전이 없음

N1 – 국소 림프절 전이

원격 전이(M)

MX - 원격 전이를 평가할 수 없음

M0 – 원격 전이 없음

M1 – 원격 전이

췌장암의 병기 분류는 다음과 같습니다.

0단계 – Tis, N0, M0

IA기 – T1, N0, M0

IB 단계 – T2, N0, M0

단계 IIA – T3, N0, M0

IIB 단계 – T1-3, N1, M0

III기 – T4, 모든 N, M0

1단계 – 모든 T, 모든 N, MXNUMX

초기 제시 시 환자의 20%만이 I기 질환을 갖고, 40%는 국소 진행성 질환을 갖고 40%는 림프절 또는 원격 부위로의 전이성 질환을 갖는다.

일반적으로 T1 및 T2 병기는 췌장 실질에 국한되는 반면 T3 병변은 십이지장, 담관 및/또는 주요 췌장 주변 정맥과 같은 국소 구조를 침범하고 T4 병변은 주변 장기(예: 위, 결장, 간) 또는 주요 동맥을 침범합니다. 상 장간막 또는 복강 동맥과 같은.

수술 전 병기 복강경

일부 센터에서는 개복술을 진행하기 전에 단계적 복강경 검사를 시행할 것을 권장합니다.

복강경 병기결정의 목적은 일반적인 방사선학적 방법으로 볼 수 없는 간 또는 복막 전이가 있는 환자에게 불필요한 수술을 피하는 것입니다.

그러나 이러한 조사는 다음 상황이 존재할 때 적절합니다.

CA 19-9 수준 > 150U/mL
저용량 복수
췌장의 몸에 생긴 종양
경계선 절제 가능한 종양
종양 크기> 3cm
총담관 림프절병증
수술 가능한 형태의 췌장암 치료 및 치료

근본적으로 가능한 경우 수술이 췌장암의 주요 치료 방식이라는 문헌에는 합리적인 합의가 있습니다.

그러나 보조 요법 또는 선행 보조 요법 및 절제 불가능한 질병이 있는 환자의 치료에서 화학 요법 및/또는 방사선 요법에 대한 중요한 역할이 있습니다.

일반적으로 췌장외 질환은 근치적 절제를 불가능하며 외과적 치료는 기껏해야 완화적일 수 있습니다.

일반적으로 혈관 침윤은 췌장 절제술의 금기로 간주되지만, 오늘날 장간막 또는 상부 문맥의 침범은 더 이상 절대적인 금기가 아니며 실제로 후자를 제거하고 재건할 수 있습니다(또한 많은 경우에 정맥이 압박되고 침윤되지 않음) 내경정맥, 대복재정맥 또는 비장정맥을 사용한다.

반면에 상부 장간막, 복강 및 간 동맥의 침윤에 대한 평가는 근본적 절제에 대한 절대적인 금기를 나타내기 때문에 다릅니다.

이러한 맥락에서 외과적 접근 방식은 종양 부위에 맞게 조정되어야 하므로 유문 보존 여부에 관계없이 십이지장두췌장절제술(DCP), 전체 췌장 절제술(PT) 및 원위 췌장 절제술(PD)이 고려됩니다.

이러한 유형의 수술 경험이 있는 외과의가 수행해야 하는 이러한 절차는 수술을 진행하기 전에 환자와 알고 논의해야 하는 합병증 및 수술 전 위험의 발생률이 있습니다.

유럽종양학회(ESMO)의 췌장암 가이드라인은 완전한 외과적 절제만이 잠재적으로 가능한 유일한 치료법임을 나타냅니다. 그러나 5년 전체 생존율은 10-20%에 불과하며 림프절 전이 질환 환자의 장기 생존율은 매우 낮습니다.

ESMO 권장 사항에는 다음이 포함됩니다.

최적의 대증 치료는 전이성 질환의 관리에 중요한 역할을 합니다. 폐쇄성 황달이나 위 폐쇄로 인해 배액 또는 우회 수술이 필요할 수 있습니다.

화학 요법의 역할은 제한적입니다. 젬시타빈은 볼루스 5-플루오로우라실과 비교하여 작은 생존 이점과 관련이 있습니다.

국소적으로 진행된 절제 불가능한 췌장암 환자에서 국소 절제가 치료 옵션으로 탐색되었습니다. 체계적인 검토는 다음 전략이 실현 가능하고 안전한 것으로 결론지었습니다.

고주파 절제 (RFA)
비가역적 전기천공
정위 신체 방사선 요법(SBRT)
고강도 집속 초음파(HIFU)
요오드-125
요오드-125-냉동 수술
광 역학 치료
마이크로파 절제
이러한 절제 기술 중 많은 부분이 통증 완화와 생존율 향상을 제공하는 것으로 나타났습니다.

예를 들어, RFA에서는 최대 25.6개월, SBRT에서는 24.0개월의 중간 생존이 보고되었습니다. 삶의 질에 대한 유망한 결과가 SBRT에 대해 보고되었습니다.

다른 절차는 일부 시설에서 유망한 결과를 보여주었지만 여전히 낮은 활용도를 보였습니다.

췌장암에 대한 화학 요법

현재 이 분야에서 성공을 보장하는 치료 프로토콜은 없습니다.

전이성 질환이 있는 환자에서 젬시타빈과 에를로티닙의 조합은 젬시타빈 단독 사용보다 유의하게 더 높은 중앙 생존 및 1년 생존을 제공할 수 있다고 믿어집니다.

일부 연구에서는 젬시타빈-카페시타빈 조합이 국소 진행성 및 전이성 췌장암의 표준 5차 선택 옵션 중 하나임을 나타내지만, 다른 연구에서는 FOLFIRINOX 조합(류코보린 + 5-루우로우라실[LV11.1-FU] + 옥살리플라틴 + 이리노테칸 ) 젬시타빈 단독 그룹의 6.8개월에 비해 XNUMX개월의 중앙 생존을 촉진할 수 있습니다.

현재 균일하게 수용되고 합의된 프로토콜은 없습니다.

보조 요법

여러 연구에서 방사선 요법의 유무에 관계없이 화학 요법이 수술 가능한 질병의 외과적 절제 후 중앙 생존을 유의하게 향상시킬 수 있다는 가능성을 제시했습니다.

이러한 연구는 확정적이지 않으며 보조 요법에 대한 화학-방사선 요법 치료를 정당화하기 위해 널리 받아들여지지 않습니다.

신보조 요법

신보조제 환경에서 화학요법 및/또는 방사선 요법을 사용하는 것도 여전히 논란의 원인입니다.

신보조제 요법의 사용에 대한 근거는 다음과 같은 주장을 포함합니다.

유럽종양학회(European Society of Medical Oncology)의 가이드라인인 췌장암은 다음과 같은 권고사항을 제시합니다.

근본적인 의도를 가진 외과적 절제만이 잠재적으로 가능한 유일한 치료법입니다. 그러나 5년 전체 생존율은 10-20%에 불과합니다. 림프절이 양성인 종양의 장기 생존율은 매우 낮습니다.
최적의 대증 치료는 전이성 질환의 관리에 중요한 역할을 합니다. 이러한 환자는 폐쇄성 황달 또는 위출구 폐쇄로 인해 배액 또는 우회 수술이 필요할 수 있습니다.
화학 요법의 역할은 제한적입니다. 젬시타빈 단독 또는 다른 약물과의 조합은 작은 생존 혜택과 관련이 있습니다.

원위 췌장 절제술(PD)

이 절차는 Whipple의 표준 절차보다 사망률이 3.5%로 낮지만 근치적 절제술에서의 사용은 여전히 제한적입니다.

PD는 말단에 위치한 종양에서 DCP보다 효과적이고 기술적으로 덜 복잡합니다.

불행히도 이 부위에 위치한 종괴는 훨씬 늦게 진단되기 때문에 일반적으로 혈관 혈전증이나 위 또는 장 침윤으로 인해 쉽게 수술할 수 없습니다.

절차는 종양을 포함하는 췌장의 원위 부분을 분리한 다음 원위 췌관을 봉합하여 비장을 포함하거나 포함하지 않는 해당 부분의 절제를 포함합니다.

PD의 주요 합병증은 췌장 누공, 출혈 및 농양입니다.

수술 부위에 적절한 배수를 하는 것이 중요합니다.

전체 췌장 절제술(PT)

이 절차는 가장 일반적으로 수행되지 않지만 특히 종양이 관련된 췌장암의 경우 외과적 치료에 유용한 도구가 될 수 있습니다. 목 또는 위르성관을 따라 종양이 전이된 것이 의심됩니다.

사망률은 약 8%이고 이환율은 더 낮지만(실제로 췌장 누공이나 문합 열개의 위험이 없음), 항상 치료하기 쉽지 않은 최종 수술 후 전체 당뇨병 상태를 초래합니다.

췌장암 완화 요법

고통

외과적 절제가 불가능한 환자의 경우, 질병의 가장 중요하고 장애를 일으키는 증상을 예방하고 치료하기 위한 요법을 제공하는 것이 필요합니다.

이러한 맥락에서 통증 완화는 중요합니다.

마약성 진통제의 사용은 진통 효과를 향상시키기 위해 삼환계 항우울제 또는 항구토제와 함께 적절한 용량으로 초기에 제안되어야 합니다.

마약이 불충분한 환자의 경우 복강 신경절 신경 용해와 같은 다른 접근 방식을 고려해야 하며, 이는 상당한 장기적 통증 완화를 제공할 수 있습니다.

이것은 중재적 방사선학 또는 마취를 사용하여 경흉부 또는 경복부로 수행할 수 있으며 초음파 또는 CT 유도 하에 미세바늘 주사를 사용하여 위를 통해 수행할 수 있습니다.

또는 환자의 절제 가능성을 평가하는 동안 수술 중.

췌장암에 대한 방사선 요법은 통증을 완화할 수 있지만 환자의 생존에는 영향을 미치지 않습니다.

일부 환자는 특히 식사 후 통증이 심하게 악화되는 경우 췌장 또는 담관 폐쇄로 인해 통증을 경험할 수 있습니다.

이러한 환자들은 내시경적으로 역행하게 배치된 췌장 배액과 함께 내시경 감압이 도움이 될 수 있습니다.

황달

폐쇄성 황달은 췌장암 환자에게 심각한 합병증으로, 난치성 가려움증을 유발하여 심한 긁는 병변을 유발합니다.

이 증상의 해결은 내시경적으로 역행하는 내부(경종양) 담관 배액, 내부 외부(외부 및 내부 경종양 분지가 있음) 또는 외부(종양이 전이되지 않는 경우)를 통해 달성될 수 있습니다. 방사선 절차.

금속 확장 보철물은 더 비싸고 영구적이며 개통 기간이 더 길며 예상 수명이 3개월 이상인 환자에게 선호됩니다.

플라스틱 제품은 훨씬 저렴하고 일반적으로 3-4개월마다 교체해야 하며 기대 수명이 짧은 환자에게 사용하는 것이 좋습니다.

일반적인 상태가 양호한 환자의 경우, 이러한 절차는 십이지장 폐쇄를 방지하고 영양 연속성을 보장하기 위한 담즙-소화 문합(췌장 두부 신생물 우회), 위-디지날 문합, 복강 신경분해를 통해 외과적으로 수행될 수도 있습니다. 췌장 통증을 예방합니다.

췌장암 환자의 식이요법

대부분의 진행성 암 환자와 마찬가지로 췌장암 환자는 종종 거식증이 있습니다.

약리학적 식욕 자극은 일반적으로 성공하지 못하지만 시도할 수 있습니다.

환자는 췌관을 폐쇄하는 암으로 인한 외분비 췌관 기능 부전으로 인한 어느 정도의 흡수 장애를 나타낼 수 있습니다.

흡수 장애 설사와 체중 감소가 있는 환자는 췌장 효소 보충의 이점을 얻을 수 있습니다.

그들의 설사는 또한 고지방 또는 고단백 식단을 피함으로써 개선될 수 있습니다.

췌장암 예방

역학 데이터는 흡연이 췌장 종양의 약 30%의 원인임을 보여줍니다.

특정 담배 발암 물질은 메틸니트로사민, 니트로소노니코틴, 다환 방향족 탄화수소 및 방향족 아민입니다.

다양한 연구에 따르면 흡연자는 비흡연자보다 췌장암에 3.3~9.5년 일찍 발병합니다.

담배를 피우는 사람은 비흡연자에 비해 췌장 종양에 걸릴 위험이 70% 더 높습니다.

연기 필터가 있는 담배는 암의 위험을 줄이지 않습니다.

금연 또는 금연은 중요한 암 예방 요인으로 간주되어야 합니다.

알코올 관련 만성 췌장염 환자가 동시에 장기간 흡연하는 경우 췌장암 및 식도암 위험도 증가합니다.

췌장암의 외과적 제거는 또한 만성 알코올성 췌장염 환자에서 예방적 측면을 가질 수 있습니다.

전체 췌장종양의 약 10%는 만성 유전성 췌장염과 가족성 유전적 소인에 의해 발생하므로 40세부터 이들 위험군에 대해 XNUMX~XNUMX년마다 정기적인 선별검사(EUS, CT, MRI)가 논의되고 있다. .

선별 검사의 효과에 대한 증거는 아직 제공되지 않았습니다.

그러나 고위험 췌장암에서 예방적 절제술을 사용한 경험은 지금까지 소수의 환자에게만 제공됩니다.

췌장의 낭성 신생물이 있는 환자는 장기간에 걸쳐 췌장암이 빈번하게 발병한다

IPMN 종양(관내 유두 점액성 췌장 신생물)의 경우 환자의 약 60~70%에서 관 췌장암으로의 악성 변형이 관찰됩니다.

IPMN 신생물에서 암종은 주로 췌장 머리에 위치합니다.

점액성 낭성 신생물은 약 20%의 경우에서 악성 변형을 보입니다.

췌장의 낭성 신생물에서 순차적인 유전적 돌연변이에 대한 지식의 증가는 아직 신뢰할 수 있는 위험 예측을 허용하지 않지만 경험에 따르면 특히 진단이 알려진 경우 2 또는 3cm 이상의 낭성 신생물에 대해 외과적 제거가 필요합니다(IPMN, MCN 및 장액성 낭성 선종).

이러한 많은 질병에서 낭성 신생물의 완전한 제거는 암 예방 전략이며 현재 전문 센터에서 외과적 사망 없이 수행됩니다.

낭성 종양(IPMN, MCN)의 완전한 제거는 환자에게 낭성 신생물에 대한 치료법을 제공하고 췌장암 발병에 대한 두려움을 덜어줍니다.