Heiansdo ass et derwäert ze froen ob d'Saachen déi mir héieren, gesinn a fille ganz sinn wéi mir geduecht hunn. Den Dr Alan Garner kuckt op Är Sënner wann Dir an d'Këscht gitt a freet sech ob et alles esou direkt ass wéi mir gären denken?

Loosst eis dëse Post ufänken andeems Dir direkt virdru feststellt datt et ëm Këschtwonnen geet. Wann dat net ass wat Dir geduecht hutt, dann ass Zäit fir soss anzwousch ze kucken.

Wat ech wëll diskutéieren ass d'klinesch Diagnostik vu Spannungspneumothorax am Feld. De Grond fir d'Diskussioun ass datt ech gleewen datt et vill iwwerdiagnostizéiert ass. Wéi ech viru 6 Joer a Groussbritannien geschafft hunn, huet et geschéngt datt Spannungen dacks diagnostizéiert ginn an de Grond uginn war den Toun wéi se d'Pleura mat der Pincet gebrach hunn. Wéi de Patient zu där Zäit positiven Drock gelëfter war, da muss den Toun d'Loft aus dem Pleuralraum rausgespillt hunn, well hiren intrathoraceschen Drock positiv war am ganzen Atmungszyklus, richteg?

Erënnert Dir Iech wéi mir net op d'Kläng kënne vertrauen, déi an der klinescher Untersuchung am prehospitalen Ëmfeld involvéiert sinn, well se ze onzouverlässeg sinn? Gutt, ech krut gesot datt dëst ëmmer richteg war. 'Ëmmer' ass e grousst Wuert an der Medizin

Ech sinn och bewosst op d'mannst ee Fall wou e Patient mat enger eenzeger epigastrescher Pistoul vun enger niddereger Geschwindegkeet Waff Intubatioun an dann bilateral Fanger Thoracostomie hat. De Kommentar war deemools, datt den Dokter pre-hospital, deen ouni Zweifel dat ganzt a guddem Glawe ugaangen ass, gesot huet, datt si an der Zäit vun den Thoracostomien e Pneumothorax op där enger Säit an enger Spannung op där anerer fonnt hunn.

Wéi och ëmmer bei der Imaging an der Chirurgie ass de Projektil direkt zréck an d'Bauchspaicheldrüs gaang an néierens bei weder Hemithorax oder der Membran. Tatsächlech waren déi eenzeg Verletzungen, déi un all Deel vun der Këscht identifizéiert goufen, d'Thoracostomie Wonnen selwer. Erëm en intubéierte Patient sou datt den intrathoraceschen Drock positiv muss gewiescht sinn, richteg? Wann d'Lunge gefillt hunn, dann huet et eng Pneumothorax? A wann et e Klang op der Pleura briechen, muss et eng Spannung gewiescht sinn?

Kloer am zweete Fall waren d'Schëlder täuschend also wat geschitt hei? Loosst eis fir eng Sekonn d'Erausfuerderunge vun der initialer Diagnostik vu Pneumothorax op d'Säit leeën a fokusséieren op d'Gefill mam Fanger an den Toun an d'Oueren. Konnt et sinn datt e puer vun de Beweiser, déi mir gegleeft hunn, eis seet, datt mir mat enger Pneumothorax ze dinn hunn, erfuerene, gutt ausgebilte Kliniker täuschen?

Tauchen an

Vläicht hunn ech e puer méi Këschtdrain gemaach wéi déi meescht. Deelweis ass dat wéinst méi wéi 20 Joer am prehospitale Raum, awer ech hunn wuel nach méi gemaach wéi ech viru 25 Joer Registrar war. Ech hunn 6 Méint fir e puer Otmungsdokteren geschafft an ech hunn vill Drains (haaptsächlech fir bösart Effusioun) bei Patienten gesat, déi sécher keng Pneumothorax haten ier ech ugefaang hunn. Et war üblech fir e Kaméidi ze héieren wéi d'Pleura duerchgebrach gouf wéi d'Loft era gerannt ass. Mee dëst war natierlech bei spontan ventiléierende Patienten an dat ass anescht oder?

Natierlech musse mir zréck an d'Physiologie goen fir ze kucken wat d'Bewegung vun der Loft entweder an oder aus dem Lach dreift, dat mir gemaach hunn, fir ze bestëmmen ob den Toun dee mir héieren ass d'Loft déi eran geet oder d'Loft erausgeet.

Zréck op Basics

Transpulmonären Drock ass den Drockgradient deen normal Belëftung dréit. Et ass den Ënnerscheed tëscht dem alveolar Drock an der intrapleural Drock an Longen.

P_tp = P dir_alv - P_ip. Wou P_tp ass transpulmonären Drock, P_alv ass den alveolaren Drock, a P_ip ass intrapleural Drock.

(Wann Dir e bësse méi iwwer dëst wëllt, huet dat exzellent Life in the Fast Lane e bëssen iwwer transpulmonären Drock hei.)

Och stellt sech eraus datt Dir eng Google Virschau vum John West sengem klassesche Léierbuch iwwer Atmungsphysiologie kritt. Huelt e Moment fir ze goen a genéissen Figur 4-9 op Säit 59. 

Dir kënnt aus Panel B gesinn (ech hunn et gemengt, gitt a kuckt) datt den intrapleuralen Drock tëscht ongeféier -5 an -8 cmH variéiert₂O op der Mëtt-Lunge Niveau während normal Otemschwieregkeeten. Et ass ëmmer negativ an dat ass wéinst der elastescher Recoil vun der Lunge déi vun der Këschtmauer entgéintgesat gëtt. Et ass manner negativ an den ofhängege Regioune vun der Lunge (Reduktioun vun der Alveolargréisst) a méi negativ am Spëtz (Erhéijung vun der Alveolargréisst).

Loosst eis Air addéieren

An der Situatioun vun enger klenger Pneumothorax mécht d'Loft am Pleuralraum den intrapleuralen Drock manner negativ an de Fuerendrockdifferenz fir Belëftung gëtt dofir reduzéiert. Wann de Pneumothorax komplett op d'Loft ass, sou wéi mat enger oppener Thorakostomie Wound, ass den intrapleuralen Drock gläich dem Atmosphärendrock, d'elastesch Recoil vun der Lunge verursaacht komplette Zesummebroch an d'Belëftung duerch d'Brustexpansioun ass onméiglech - e positiven Loftdrock muss applizéiert ginn.

Et ass net d'Situatioun vun der Pneumothorax déi mech besonnesch betrëfft. Wann se hypoxesch oder hypotensiv sinn an de Patient e Pneumothorax huet, sollt d'Këscht dekompriméiert ginn - e komplette No-Brainer. D'Fro ass firwat sinn gutt Kliniker normal Këschte dekompriméieren an denken datt et e Pneumothorax war oder souguer eng Spannung wann et net war? Féiert d'Physiologie eis dohinner?

Patient One

Loosst eis als éischt den net-intubéierte Patient mat normaler Atmung a kee Pneumothorax betruechten. Dëst ass d'Situatioun mat de Patienten mat bösartigen Auswierkungen, déi ech viru Joeren Drains gesat hunn. Hei ass den Alveolardrock ni méi wéi eng cmH₂O oder zwee positiv oder negativ. Den intrapleuralen Drock ass awer -5 bis -8 cmH₂O. Dofir ass et egal wéi eng Phas vun der Atmung Dir d'Pleura brécht, den Drockgradient tëscht dem Pleuralraum an der Atmosphär ass negativ an d'Loft wäert eran rennen.

Den Gradient ass méi grouss an der Inspiratioun wann den Alveolardrock negativ ass (an dofir ass den Gesamtdrock ongeféier -8 cmH₂O) a manner negativ beim Verfall wann et méi wéi -5 cmH ass₂O. Et ass awer ëmmer negativ. Et ass egal wéi en Deel vum Atmungszyklus Dir d'Pleura brécht, d'Loft fléisst an de Pleuralraum an d'elastesch Recoil vun der Lunge féiert et zum Zesummebroch. Wann Dir e Kaméidi héiert wéi ech dacks gemaach hunn, ass et d'Loft, déi eran dréit, déi klassesch Saugende Këschtwond. Eng iatrogenesch.

Patient Zwee

Ech denken net datt iergendeen en Problem mat Saachen bis elo hätt. Also loosst eis op den intubéierte Patient goen, deen keen Pneumothorax huet. Ech ginn hei unzehuelen datt et net vill Atemwegresistenz bei eisem Traumapatient ass (wat net ze soen ass datt se keng ënnerierdesch obstruktiver Lungenerkrankung hunn, Anaphylaxie vun den Induktiounsmedikamenter déi Dir gitt oder e Clot an engem grousse Bronchus sëtzt /ETT) well et d'Diskussioun e bësse méi einfach mécht fir unzehuelen datt d'Resistenz minimal ass (nëtzlech laut den Daleks) an den Drock deen Dir op Ärem Ventilatormeter gesitt ass gréisstendeels direkt un d'Alveoli iwwerdroen.

Wann Dir eis transpulmonär Drockgleichung kuckt, ausser den Atemwegdrock an dofir den Alveolardrock ass méi héich wéi ongeféier 5 cmH₂O dann heescht de Gradient zu der Zäit wou Dir d'Pleura opmaacht, datt d'Loft geet gitt der pleural Kavitéit. (Wa si bedeitend Atemwegresistenz hunn, kann dëst mat vill méi héije Loftdrock geschéien).

Huelt just e schnelle Auge vun dësem Zäitdrockdiagramm vun engem Standardvolumen-Zyklen Ventilator ouni PEEP (an eng selbstopblaasbar Täsch gëtt eng ähnlech awer méi variabel Spuer). An ech hu bewosst kee PEEP an dëser Grafik. PEEP ass net wahrscheinlech déi éischt Saach, déi mir am hypotensiven Traumapatient erreechen, dee mir just intubéiert hunn, wou mir eis Suergen iwwer d'Méiglechkeet vun engem Pneumothorax sinn.

Bei normale Longen ass den Héichdrock hei wahrscheinlech ongeféier 20 cmH₂O. Wéi eng Undeel vum gesamten Atmungszyklus ass den Atemwegdrock (an dofir den Alveolardrock bei eisem Patient mat gerénger Atmungsresistenz) wahrscheinlech ënner 5 cmH₂O? Wann Äre klenge Prehospital Ventilator e ronn 1:2 I:E Verhältnis huet wéi déi meescht maachen, dann ass d'Äntwert meeschtens.

An anere Wierder, ausser Dir hutt PEEP vu mindestens 5 cmH₂O och an Ärem intubéierte Patient ass den transpulmonalen Drock negativ fir eng gutt Halschent vum Atmungszyklus. Wärend op d'mannst d'Halschent vum Atmungszyklus, wann Dir e Kaméidi héiert wéi Dir d'Pleura brécht, héiert Dir d'Loft räissen IN.

Den elastesche Réckgang vun der Lunge ass de Grond datt Dir Iech fillt datt d'Lunge zesummegefall ass wann Dir d'Péng eraus zitt an Äre Fanger era setzt, ausser Dir hutt e PEEP am Spill.

Elo soen ech net datt et nach ni eng Zäit gouf wou d'Loft net era gerannt ass.Ech denken net vill un d'Wuert "ëmmer" an der Medezin, erënnert Iech un? Ech proposéiere just datt wat mir vun der Physiologie wëssen, géif argumentéieren datt et op d'mannst e festen Undeel vun der Zäit ass wou deen transpulmonalen Drockgradient negativ ass wann Dir d'Pleura brécht, dat heescht datt et wahrscheinlech e gudden Undeel vu Fäll ass wou déi "gewëss" klinesch Schëlder ginn manner zouverlässeg.

Fir eng Demonstratioun vun dëser mat der Mamm vun all oppen thoracotomies (an engem Cadaver) kontrolléieren aus dëse Video.

De Kadaver gëtt intubéiert, eng "generéis" pleural Dekompressionswond ass erstallt, an op all Auslaaf fällt d'Lunge direkt erof, ausser PEEP gëtt ugewannt. An notéiert datt den Zesummebroch op all Verfall fäerdeg ass.

Soulaang d'Thoracostomie grouss genuch ass fir fräi mat der Loft ze kommunizéieren (a wann Dir op déi oppe "Fanger" Technik vertraut anstatt en Drain ze setzen, da muss se grouss sinn oder se kënnen nei Spannungen) wann Dir Är Fanger an während Offall wäert d'Long zesummegefall sinn ausser et gëtt eng raisonnabel Quantitéit vun PEEP splinting Saachen opzemaachen zimlech beandrockend.

Et wäert zesummegeklappt ginn, ob et scho war ier Dir d'Wonn gemaach hutt oder ob et geschitt ass wéi Dir d'Péng verbreet hutt an d'kommunizéierend Lach gemaach huet. D'Zäit tëscht dem Lach ze maachen an dee Sënn vun der Lunge erop oder mam Fanger erof ze kréien ass genuch Zäit fir d'Lunge ze kollapsen. Et schéngt wéi wann dëst besonnesch klinescht Schëld Iech wahrscheinlech näischt iwwer den Zoustand vum Spill seet ier d'Wonn gemaach gëtt.

Also Geräischer kënnen täuschend sinn an eng zesummegeklappt Lunge fillen heescht just datt d'Lunge sech zréckgezunn huet wéi d'Pleura opgemaach gouf. Kënnt Dir iwwerhaapt garantéieren wéi eng Phas vum Atmungszyklus de Patient war wéi Dir dat Lach gemaach hutt? Ausser Dir hat op d'mannst 5 cmH₂O (a vläicht méi) PEEP op der Zäit wou Dir d'Pleura gebrach hutt, weder vun dësen Schëlder bedeit onbedéngt eppes.

Waat elo?

Nach eng Kéier, ech sinn net wierklech fir Saachen ze soen wéi "ëmmer" oder "ni". Wat ech virschloen ass datt et vill méi gro ronderëm dës klinesch Schëlder ka sinn wéi fir d'éischt de Fall schénge kéint.

Also wéi wësst Dir ob se e Pneumothorax haten? Fir mech ass dat elo bal ëmmer duerch Ultraschall. Ech weess net wéi ech et fäerdeg bruecht hunn 15 vun deenen 20+ Joer Prehospital Betreiung ouni eng. Heiansdo ass de Scan natierlech equivocal an Dir musst en Uruff maachen op Basis vun den Zeeche déi Dir gesitt an dem Zoustand vum Patient awer ech fannen dat ganz selten mat enger gudder Héichfrequenz linearer Sonde.

A wat d'Spannung ugeet, ass d'Mark anormal Physiologie, besonnesch Blutdrock. Wann d'Dekomprimatioun vun der Këscht d'Physiologie fixéiert, dann haten se eng Spannung. Wann et net ass, dann haten se en einfachen Pneumothorax - oder guer keng. Well de Kaméidi, deen Dir héieren hutt wéi Dir d'Pleura gebrach hutt, vläicht Loft war, déi d'Gebai erakoum oder verléisst, e Kaméidi héieren hëlleft Iech entweder net. War den Elvis iwwerhaapt am Gebai?

Notes:

Ech hat de genialen Dr Blair Munford e Koup vun der Physiologie hei iwwerpréift fir sécher ze stellen datt et passt.

No deem Link zu der LITFL bëssen op transpulmonary Drock erëm? Da gitt riets hei.

An dem John West säi Meeschterstéck (gutt op d'mannst déi erwähnt Säit) ass hei.

Dat Bild vum Nahni mat de groussen Oueren gouf op de Creative Commons Deel vum Flickr vum Allan Henderson an ass hei onverännert.

Oh, an am Fall wou Dir de wierklech erstaunleche John West net wousst, den Adelaide Jong gutt gemaach huet, huet opgeholl seng ganz Virtragsserie fir Iech ze goen a kucken. Well wann Dir an den 80er sidd, wäert Dir wahrscheinlech och esou zur medizinescher Ausbildung bäidroen, oder?

Liest och:

Tracheal Intubatioun: Wéini, wéi a firwat eng kënschtlech Loftweeër fir de Patient kreéieren

Wat ass Transient Tachypnoea vum Neigebuerenen, Oder Neonatal Naass Lung Syndrom?

Source:

Pfleeg Fluch Collettive