Traumos sukelta koagulopatija (TIC) dabar pripažįstamas vienu iš pagrindinių veiksnių, lemiančių sunkiai sužeistų pacientų mirtingumą.

Jos patofiziologiniai keliai yra diskutuojami ir vis dar nėra gerai žinomi, tačiau atrodo aiškūs ir plačiai priimami teiginiai, kad profibrinolitinė būsena, kurią sukelia daugybė įvairių traumos veiksnių, sukelia ūmią Fibrinogeno suvartojimas. Trombino ir krešėjimo faktoriai iš tikrųjų atrodo išsaugoti ir gerai funkcionuoti net ir sunkiai traumuotiems pacientams.

Šis fibrinogeno trūkumas bent jau ankstyvojoje traumos fazėje yra tikroji koagulopatijos priežastis ir turi būti anksti pripažinta ir gydoma, kad atkurtų pakeistą kraujo krešėjimo turtą, kuris yra didžioji dalis trauminių pacientų.

 

TIC: kas yra terapija?

Maistingai pablogėjęs fibrinogenas pakeičiamas yra pasirinkta terapija pacientams, sergantiems ūmine TIC. Neseniai įrodyta, kad du būdai šiam tikslui pasiekti yra veiksmingi ir, skirtingu požiūriu, veiksmingi.

Pirmasis yra Fibrinogeno pakeitimas PRBC, FFP ir PLT su fiksuotu santykiu (1: 1: 1 arba 1: 1: 2).

Antrasis yra a Tikslo nukreipta terapija (GDT) su fibrinogeno koncentratu, skirtu krešulio tromboelastografijos profilio pagrindu, skirtas fibrinogeno administravimui ir krešėjimo profilio stebėjimui.

TIC: koks iššūkis kyla tokio tipo trauminių situacijų metu?

Klinikinis iššūkis gydytojams, kurie susiduria su traumų ekstremaliais atvejais tiek priešpensijos, tiek ligoninėse, yra anksti atpažįsta TIC pacientams, turintiems nedidelį traukulių rodiklį ir gerai konservuotus fiziologinius parametrus. Ankstyvas koaguliacinės sistemos pokyčių pripažinimas skatina ankstyvą koaguliacijos palaikymą ir tikiuosi, kad bus pasiekti geresni rezultatai.

Nėra jokių aiškių įrodymų ir sutarimo, dėl kurių hematologiniai ar klinikiniai indikatoriai, naudojami kaip ūmaus koagulopatijos rizikos stratifikacija traumos pacientams.

 

TIC: konsensuso konferencija Italijoje

2015 m. Vasario mėn. Bolonijoje keletas pagrindinių italų traumų ekspertų padovanojo konsensuso konferenciją šia tema. Konferencijos rezultatas lemia pradinį, bet ne mažiau svarbų sutarimą dėl pagrindinio teorijos implanto, kuris yra TIC atpažinimo ir gydymo pagrindas.

Pirmasis šio implanto etapas yra sprendimas, kada gydyti pacientus ir kai gydymas yra beprasmis. Jei gydymas nėra beprasmis Antrasis etapas - atpažinti pacientus, kuriems yra koagulopatijos pavojus, remiantis hematologinėmis vertėmis ir klinikiniais parametrais. Kai kurios vertybės buvo identifikuotos kaip tinkamos rizikos stratifikacijai, tačiau tarp dalyvių nebuvo vieningos nuomonės, dėl kurios yra svarbiausias ir kokio lygio ribinis panaudojimas.

BE, HB, SBP, laktato lygis buvo geidžiamiausi TIC pripažinimo rodikliai. Kitas žingsnis, atpažįstant koagulopatijos riziką, yra išlaikyti koaguliaciją. Ekspertai pasiekė bendrą sutarimą dėl šio teiginio, tačiau ne, kuriuo buvo geriausias būdas tai padaryti: tikslo nukreipta terapija (trombelaostografija ir tikslinis fibrinogeno pakaitalas) arba Fix Ratio papildymas su PRBC FFP ir PLT.

Iki čia sutarimas.

 

TIC: kas yra anapus

Giuseppe Nardi, Intensyvus darbas Romoje, kuriame dalyvavo Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlanini šoko ir traumos centras ir plačiai pripažintas vienu iš didžiausių traumų ekspertų, bandė išeiti už šio teiginio, sukūrė aiškų kelią būsimiems tyrimams ir, tikėkimės, naują sutarimą.

Pastoviai pabrėžiant subjektyvų duomenų vertę, jis nustatė galimą ribinę vertę kiekvienam svarbiausiam ankstyvosios traumos koragulopatijos rodikliui.
Jis nurodė:

• BE-6
• SBP ↓ 100 mmHg
• HB ↓ 10 mg / dl
• Laktatas ↑ 5 mmol / l

Sakė, kad tik viena iš šių reikšmių numato fibrinogeno išeikvojimą (normali plazmos fibrinogeno koncentracija yra nuo 200 iki 450 mg / dl, o dabartinėse rekomendacijose rekomenduojama išlaikyti plazmos fibrinogeno lygį virš 150 m g / dl) ir remdamasis tomis vertybėmis jis pateikė hipotezę, kad gerai suderinę, gydytojai gali nustatyti traumos sukeltos koagulopatijos riziką.

Nardi savo prielaidą grindė kai kuriais gerais straipsniais, esančiais literatūroje, tačiau jis ypač paminėjo:

Fibrinogeno kiekio plazmoje įvertinimas pagal hemoglobino kiekį, bazės perteklių ir sužalojimo sunkumo balą palatoje priėmimas. [1]

Tai retrospektyvus pagrindinių traumų turinčių pacientų (ISS ≥16) tyrimas su dokumentuota plazmos fibrinogeno analize po ER. Fibrinogenas plazmoje buvo koreliuojamas su Hb, BE ir ISS, atskirai ir kartu.

Tyrimas, kuris yra atgaline data, gali sukelti šališkumą, net jei būtų atliekama regresinė analizė.

Autoriai padarė išvadą: „Priėmus ER, didelę traumą patyrusių pacientų FIB rodo stiprią koreliaciją su greitai gaunamais įprastiniais laboratoriniais parametrais, tokiais kaip Hb ir BE. Šie du parametrai gali būti įžvalgus ir greitas įrankis identifikuoti pagrindines traumas patyrusius pacientus, kuriems gresia įgyta hipofibrinogenemija. Ankstyvas ISS apskaičiavimas galėtų dar labiau padidinti šių pacientų galimybę numatyti FIB. Mes siūlome, kad FIB pradiniame traumos priežiūros etape būtų galima įvertinti remiantis lovos testais. “

„Nardi“ kartu su Osvaldo Chiara, Giovanni Gordini ir kitais žinomais traumų žinovais yra dalis Traumos atnaujinimo tinklas (TUN) ir parengė Ankstyvosios koagulopatijos paramos (ECS) protokolą:

"Protokolo tikslas yra išvengti plazmos vartojimo pacientams, kuriems reikės riboto kiekio PRBC, sumažinti su plazma susijusias komplikacijas ir pagerinti kraujo krešėjimo palaikymą pacientams, kuriems reikia didelės perpylimo per išankstinį fibrinogeno koncentracijos kraujyje atkūrimą. ECS protokolas buvo sukurtas darant prielaidą, kad yra kruopštaus krešėjimo stebėjimo taškas, tačiau jis gali būti taikomas ir tuo atveju, jei viskoelastinio stebėjimo nėra. ECS priims TUN traumų centrai, griežtai stebėdami ekonominį poveikį ir klinikinius rezultatus “(iš Giuseppe Nardi, Vanessa Agostini, Beatrice Rondinelli Maria et al. Traumų sukeltos koagulopatijos (TIC) prevencija ir gydymas. Numatytas Italijos traumų atnaujinimo tyrimų grupės protokolas) [2]

Pagrindiniai ECS principai gali būti apibendrinti taip:

• Visi hemoraginiai pacientai (or kraujavimo rizika) turėtų gauti anksti kovos-fibrinolitinis terapija (per pirmąjį 3 traumų valandos)
• Sunkumas hipoperfuzijos ir rizika koagulopatija susijęs su lygiai laktato ir BE ir pH taip pat su vertybėmis of PA ir Hb.
• Kraujavimo fibrinogenas yra labiausiai svarbus veiksnys krešėjimo procese ir turėtų būti anksti pakeistas
• Likę krešėjimo veiksniai gerokai sumažėja vliau, ir tik reaguojant į masyvi hemorrhage
• Trombocitai reikšmingai sumažėjo tik po didelio hemoragijos, tačiau jų funkcionalumą gali žymiai sumažinti hipotermija
• Hipotermijos kontrolė ir korekcija yra labai svarbi
• Skystis skysčiams gali būti suteiktas naudojant krištoloidus kraujavusiems pacientams, kuriems nereikia didelio kraujo perpylimo (≤6 PRBC per 24 valandas).
• Reikėtų vengti plazmos ir PTL perpylimo pacientams, kuriems nėra didžiulio kraujavimo
• Tuo atveju masinis kraujavimas, pageidautina plazmą perpilti per anksti, palyginti su plazma / PRBC santykiu 1: 2 arba 1: 1.
• Tai yra nebereikia pradėti trombocitų perpylimo iš karto po priėmimo paciento (išskyrus atvejus, kai gydomas antikubuliavimas)
• Turėtų būti užtikrintas krešėjimo stebėjimas viskoelastiniais metodais (ROTEM / TEG); nesant šių priemonių, reikia atidžiai stebėti fibrinogeno ir trombocitų krešėjimo parametrus (INR, PTT).

Bet kaip tas prielaidas galima susieti su praktiniu klinikiniu pasauliu?

Parametrų nustatymas ir ribinės reikšmės TIC atpažinti gali būti puikios žingsnis į priekį pasirinkus tinkamus pacientus, kuriems pradedant ankstyvą hemostazinį gaivinimą, vengiant tiek nepageidaujamo šalutinio poveikio pavojaus, kiek galimybės išmesti brangus klinikinius išteklius.

Šios plazminio fibrinogeno tikslinio lygio pasiekimas (naudojant šviežio šaldyto plazmos fiksuotą santykį arba tikslingai skiriant koncentruoto fibringeno) gali būti kitas traumų patyrusių pacientų gydymo lygis.

Vertinant pagal gydymas, žalos gaivinimo gaivinimas ir ankstyvas krešėjimo palaikymas privalo vadovauti mūsų klinikiniam gestaltui gydant traumos pacientus.

• Apriboti skysčių vartojimą pasiekti tikslinį sistolinį BP
• Duokite kraujo produktus (PRBC, FFP, fibrinogeno koncentratas, PLT ...). ASAP prieš traumatinę koagulopatiją
• Siųskite pacientus OR nustatyti gydomąsias kraujavimo priežastis

 

SKAITYTI TAIP

Traumos sukelta koagulopatija: ankstyvo TIC metodai, veiksnys ir mechanizmas

Kraujuojančios traumos paciento gaivinimas skysčiu: ar žinote, kuris yra tinkamas skystis ir tinkama strategija?

Geriausi 2014 straipsniai apie traumatologiją ir traumatologiją

Ne trauminiai intramuros hematomos pacientams, kuriems taikomas antikoaguliantų gydymas

 

Nuorodos:

• Ūminė trauminė koagulopatija Karim Brohi, BSc, FRCS, FRCA, Jasmin Singh, MB, BS, BSc, Mischa Heron, MRCP, FFAEM, ir Timothy Coats, MD, FRCS, FFAEM
• Traumos koagulopatija Mechanizmo peržiūra John R. Hess, MD, MPH, FACP, FAAAS, Karim Brohi, MD, Richard P. Dutton, MD, MBA, Carl J. Hauser, MD, FACS, FCCM, John B. Holcomb, MD, FACS, Yoram Kluger, MD, Kevin Mackway-Jones, MD, FRCP, FRCS, FCEM, Michael J. Parr, MB, BS, FRCP, FRCA, FANZCA, FJFICM, Sandro B. Rizoli, MD, PhD, FRCSC, Tetsuo Yukioka, MD, David B Hoytas, MD, FACS ir Bertil Bouillon, MD
• Fibrinogeno vaidmuo traumoje sukeltoje koagulopatijoje D. Fries, WZ Martini
• Ankstyva koagulopatija ligoninės priėmimo metu rodo, kad sunkus traumomis sergančių pacientų pradinis ar uždelstas fibrinogeno deficitas Deras, Pauline MD; Villiet, Maxime PharmD; Manzanera, Jonathan MD; Latry, Pascal MD; Schved, Jean-François MD, PhD; Capdevila, Xavier MD, PhD; Charbitas, Jonathanas MD
• Ūminės potagminės koagulopatijos dažnis, rizikos stratifikacija ir gydymas M. Maegele

[1] Plazmos fibrinogeno lygio įvertinimas remiantis hemoglobino kiekiu, bazės pertekliumi ir traumos sunkumo balais priimant greitosios pagalbos skyrių

[2] Traumos sukelta koagulopatija (TIC) profilaktika ir gydymas. Italijos traumų atnaujinimo tyrimų grupės numatytas protokolas Giuseppe Nardi, Vanessa Agostini, Beatrice Rondinelli, Maria Grazia Bocci, Stefano Di Bartolome Giovanni Bini, Osvaldo Chiara, Emiliano Cingolani, Elvio De Blasio, Giovanni Gordini, Carlo Coniglio, Concetta Pellegrini, Luigi Targa ir Annalisa Volpi

MARIO RUGNA iš MEDEST 118