JAMA vidaus medicina 2016 m. Gruodžio mėn. Paskelbė įdomų tyrimą apie klinikinių rezultatų, susijusių su vyrų ir moterų gydytojų priežiūra, skirtumus, dėl kurių medicinos pasaulyje atsirado aiškiai pastebimas šurmulys.

Autoriai pradėjo nuo provokuojančios prielaidos, kad „karjeros pertraukimai dėl vaikų auklėjimo, didesnis ne visą darbo dieną dirbančių asmenų skaičius ir didesni kompromisai tarp namų ir darbo atsakomybė gali pakenkti teikiamos sveikatos priežiūros kokybei moterų gydytojai"

 

Gydytojos moterys: ar jos iš tikrųjų kenkia teikiamos priežiūros kokybei?

Taigi nurodytas tyrimo tikslas buvo ištirti, ar yra duomenų pagrįstų įrodymų, kad moterys gydytojos teikė žemesnės kokybės priežiūrą. Nagrinėdami nacionaliniu mastu reprezentuojamą hospitalizuotų „Medicare“ mokesčių už naudą gavėjų duomenų bazę, autoriai nustatė, kad toms, kuriomis rūpinasi daugiausia ligoninės moterys, 30 dienų mirtingumas buvo mažesnis ir mažiau 30 dienų pakartotinai hospitalizuota, palyginti su tais, kuriais rūpinosi ligoninių vyrai.

Kiek šio straipsnio buvo sukurtas? Nuo šio rašymo jis buvo perskaitytas beveik 200,000 kartų ir atsisiųstas daugiau nei 15,400 kartų, ir greičiausiai bus vienas iš labiausiai skaitytų JAMA istorijos ir jo žurnalų žurnalų. Sprendžiant iš šilto atsakymo internete, jis taip pat gali būti prisimintas kaip vienas iš labiausiai piktybiškai kritikuojamų kada nors paskelbtų tyrimų.

 

Kodėl šis tyrimas iš tikrųjų yra gana šaunus?

Argumentai prieš "JAMA" vidaus medicinos tyrimą yra standartiniai kritikai, kurie būtų taikomi beveik bet kokiam stebėjimo tyrimui, ir dauguma jų jau daugelį kartų buvo nukreipę kantrybę, dramblį ir gerą humorą. Tačiau čia norėčiau pabrėžti kelis klausimus.

Pirma, nors tyrimas yra stebimos, visiškas atmetimas dėl šių priežasčių yra šiek tiek pat. Per pastaruosius 20 metus mes nuveikėme ilgai, kai vertiname gerai suplanuotų stebimų tyrimų vertę. Tiesą sakant, dauguma tyrimų, kuriais grindžiama mūsų praktika, yra stebėjimai. Tarp stebėjimo tyrimų idealia situacija yra kvazi eksperimentinis dizainas arba "natūralus eksperimentas", kai kuri nors aplinkybė iš esmės atsitiktinai atrenka žmones į vieną būseną arba kitą.

Tiesą sakant, tai yra šio tyrimo projektas. Niekada pacientų nenurodžiau tam tikros lyties gydytojui; pacientai taip pat neateina į ligoninę ir parenka savo prižiūrintį ligoninę, nes tai neįmanoma. Apskritai jie priimami tiems, kurie atsitiktinai būna budintys ligoninėje. Kadangi ši sąranga yra tokia tipiška, autoriai nusprendė ieškoti tik pacientų, priimtų į ligoninės specialistus, norėdami pasinaudoti tuo, kad pacientai yra praktiškai atsitiktinių imčių, nors tai nėra atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas.

Nepaisant šio kieto dizaino, kuris pats savaime turėtų kontroliuoti daugybę kintamųjų, susijusių su mirtingumo ir bounce-back rezultatais, autoriai taip pat padarė daugybės kitų dalykų, norėdami parodyti potencialių suklastotųjų visumą. Pirma, jie pakoregavo įvairias pacientas, gydytojasir ligoninės lygio charakteristikos, įskaitant fiksuotus efektus bet kokiems ligoninės lygmens suklaidintojams, kurie nebuvo užfiksuoti duomenyse.

Kitaip tariant, jie naudojo statistinius metodus, kad patikrintų galimus paaiškinamuosius veiksnius, kurių negalėjo išmatuoti, o kai kurių net negalėjo nustatyti. Jie taip pat atliko daug jautrumo analizių, įskaitant vieną, kad specialiai išvengtų šališkumo vyrų gydytojai, žvelgdamas tik į ligonines, kuriose nėra medicininės ICU, motyvuodamas tuo, kad vyrai gydytojai dažniau dirba intensyvistais, todėl kyla didesnė rizika priimti pacientus didelis mirtingumo pavojus.

Jautrumo analizės yra būdas patikrinti jūsų hipotezę pagal įvairias prielaidas. Šių jautrumo analizių skaičius ir išsamumas rodo, kad autoriai buvo neįprastai kruopštūs, arba kad JAMA vidaus medicinos apžvalgininkai buvo neįprastai sunkūs.

 

Duomenys pasakoja nuosekliai apie moteris gydytojas

IDideliuose duomenyse lengva rasti melagingų asociacijų, kaip pažymėjo daugelis žmonių. Tačiau kaip sveikatos paslaugų tyrinėtojas, daug laiko praleidęs prie mano kompiuterio, kad pamatytų mano hipotezes, pasakysiu, kad taip pat gana sunku gauti didelių duomenų, kad būtų galima pasakyti nuoseklią istoriją.

Senyvi pacientai moterų gydytojai beveik visomis tirtomis sveikatos būklėmis mirtingumas ir readmisijos rodikliai buvo mažesni. Nesvarbu, kaip jie suskirstė duomenis, atlikdami visus įvairius modelius ir kruopščią jautrumo analizę, išvada buvo labai nuosekli ir beveik visiškai viena kryptimi, palanki moterų ligoninėms.

Daugelis žmonių teigė, kad rezultatų skirtumų dydis buvo kliniškai nereikšmingas ir turėtų būti didesnis, kad jis būtų tikėtinas ir aktualus. Nustatytas rizikos skirtumas iš tiesų buvo mažas: tik apie 0.43%, pvz., Mirtingumui. Bet aš nesitikėjau rasti didelio skirtumo.

Žmonės yra sudėtingos būtybės, ir nors aš darau lyties pagrindu atliekami tyrimaiir pamatykite lyčių skirtumus kiekviename kampe. Jei tikėjausi, kad bet kurioje klinikinėje situacijoje lytis yra visa istorija ar net dominuojanti istorijos dalis, būčiau dažnai ir labai nusivylęs.

Nors neabejotinai svarbiausias asmens bruožas, lytis yra tik vienas iš daugelio veiksnių, lemiančių tai, kaip kažkas elgiasi. Kiti apima viską nuo rasės, tautybės, amžiaus ir išsilavinimo iki kaimynystės, kurioje užaugote, patarimų, kuriuos dėdė Morty davė, kai pirmą kartą galvojote apie medicinos studijas, ir tą dalyką, kuris nutiko žaidimų aikštelėje ketvirtoje klasėje, kuris visada buvo malonus iš liko su jumis. Iš tikrųjų didesnis skirtumas man būtų sukėlęs daug rimtesnį metodologinį susirūpinimą dėl šio tyrimo nei nedidelis, subtilus skirtumas.

Be to, atliekant visuomenės sveikatos tyrimus, nedideli pokyčiai dažnai būna triumfai. Vienintelė priežastis, kodėl mes kada nors naudojame dideles duomenų bazes, pvz., 1.5 mln. Šio tyrimo stebėjimų, yra išmatuoti efektą, kuris jums nepataikytų į veidą einant gatve ir vis dėlto galėtų būti reikšmingas, kai skirstoma po visą populiaciją.

Šis skirtumas tarp grupių buvo vertinamas kaip sėkmingas dėl kitokio pobūdžio su sveikata susijusių padarinių, pradedant rūkymu ir baigiant mirtingumu dėl visų priežasčių mažinant „Medicare“ naudos gavėjus, kuriuos autoriai mini diskusijose. Autoriai atkreipė dėmesį į tai, apskaičiuodami „gydymui reikalingą skaičių“, pateikdami NNT, kad gydytojai moterys būtų nuo 149 iki 223, priklausomai nuo individualaus analitinio modelio. Šis skaičiavimas, žinoma, buvo šiek tiek liežuvis, nes gydytojai pacientams skiriami ne taip lengvai kaip aspirinas.

 

Tikra parsinešimo žinia

Dabartiniu būdu lytis nėra gydymas. Būsimos RCT, susijusios su dvigubai aklų gydytojų lyties keitimo operacijomis, nėra. Taigi vargu ar bus naudingas ar patenkinamas pokalbis apie jo klinikinius padarinius, suskirstytus kaip lyčių pasidalijimas dėl klinikinio pranašumo.

Peržiūrėdamas šimtus komentarų apie tyrimą, nustebau, kaip žmogaus tiesioginė kelio reakcija atrodė neatskiriamai susijusi su platesniu jo požiūriu į lyčių lygybę medicinoje: kaip jie patys vertino moteris medicinoje, jų sąveiką su vyrais kolegų moterų ir ar jie tikėjo, kad lytis šališkas tarp gydytojų yra tikras reiškinys.

Nenuostabu, kad išryškindami gydytojų veiklos skirtumus pagal lytį, tyrimo autoriai balsu labiausiai susidūrė iš pačios gydytojų bendruomenės. Čia negalima pervertinti uždegiminio lyties potencialo. Atkreipkite dėmesį, kad „Yale“ tyrimai, rodantys, kad sunkieji gydytojai gali būti mažiau veiksmingi nei normalaus svorio gydytojai, nebuvo panašių nuodų.

Tačiau, nors pastabos dėl lyties šališkumo gali būti šio tyrimo varomoji jėga, ir nors įsitikinimai dėl lyties šališkumo atrodė, kad jie formuoja dominuojančią diskusiją apie tyrimą, manau, kad mokslinė vertė popieriuje yra kitokia kryptimi: kaip tyrimas kokie lyčių skirtumai gali mums papasakoti apie tai, kaip pagerinti mūsų klinikinę praktiką.

 

Nutiesti kelią didesnei personalizacijai

Lytis ir biologinė lytis vis labiau pripažįstami kaip svarbūs sveikatą lemiantys veiksniai. Lyties ir lyčių požiūriu subalansuoti tyrimai yra NIH standartas, o kai kuriuose žurnaluose, įskaitant mūsų specialybę, yra politika, reikalaujanti, kad rezultatai būtų pateikiami atskirai pagal lytį ar lytį, atsižvelgiant į beveik visuotinę šių veiksnių įtaką sveikatai ir klinikiniams rezultatams.

Mes nebekvestionuojame, ar lytiui ar lyčiai būdingi skirtumai egzistuoja nuo ligos pasireiškimo (pvz., Miokardo infarkto pristatymai vyrams ir moterims) iki atsakų į gydymą (pvz., Didesnė moterų rizika dėl QT ilginančių vaistų).

Gydytojai ne tik taiko visiems tinkantį metodą, bet vis labiau tikimasi, kad jie savo paslaugas pritaikys atsižvelgdami į atitinkamas kiekvieno paciento savybes. Žengiant į priekį, konkretiems pacientams taikomi metodai greičiausiai išplės savo apimtį ir rafinuotumą, o skirstymas pagal lytį, rasę ir amžių užleis vietą genomo profiliavimui.

Tai natūrali ir intuityvi evoliucija. Jei mes daugiau žinome apie savo pacientus ir jų sąveiką su pasauliu, kaip tai negalėtų tapti geresne priežiūra?

Tai trumpas pažintinis šuolis nuo pacientui būdingų veiksnių iki visos terapinės aplinkos įtakos, įskaitant gydytojų ypatybes. Nors mes tik pradedame atskirti sudėtingus lyties ir lyties poveikio būdus, kaip individas sąveikauja su pasauliu, ir pasekmes, kurias tai gali turėti sveikatai, neabejotinai tikėtina, kad kai kuriose aplinkose ir kai kurioms populiacijoms veiksniai koreliuoja su sveikatos priežiūra teikėjo lytis gali reikšti reikšmingus klinikinius skirtumus.

JAMA vidaus medicinos tyrimas atveria daug klausimų, kaip tam tikromis aplinkybėmis kai kurios gydytojo savybės gali būti stipriosios pusės. Ar tai reiškia, kad mes pirmiausia įdarbinsime ar atrinksime moteris į mediciną arba pastumsime gydytojus į konkrečias sritis dėl lyties? Žinoma ne. Bet tai gali reikšti, kad mes toliau tyrinėjame priežiūros ypatybes, atspindinčias „moteriškas“ ir „vyriškas“ tendencijas tokiuose tyrimuose kaip šis, ir pradedame suprasti, ką jie reiškia pacientams.

Ankstesni tyrimai parodė lyčių principais pagrįstus klinikinės praktikos skirtumus, įskaitant didesnį moterų gydytojų polinkį laikytis įrodymais pagrįstų klinikinių rekomendacijų ir aptarti sveikatos prevencijos veiklą. Gal šis tyrimas paskatins mus sužinoti, kad moterys apskritai gelbsti, kas yra tinkama namų aplinka pagyvenusiems pacientams, kai jie išleidžiami.

Galbūt moterys praleidžia daugiau laiko arba vidutiniškai išsamiau bendrauja su atvejų vadybininkais ir šeimomis ir nustato, kada yra neatitikimas tarp paciento nuomonės apie kasdienių vaistų laikymąsi ir tai, kas iš tikrųjų vyksta. Gal įsigilinsime ir išsiaiškinsime ne tik tai, ką moterys ir vyrai daro skirtingai, bet ir kodėl - koks patirties ir biologinių laidų derinys lemia tą skirtumą.

Niekas nemano, kad grynas gydytojo moteriškumas į kambarį atneša stebuklingų dulkių, kurios apsaugo nuo mirties. Niekas nemano, kad vyrai niekada nedaro tų dalykų, kuriuos moterys kartais giria už tai, kad atneša ant stalo.

Tačiau čia gali būti svarbių pamokų, kad vieną dieną galima perkelti į naujus priežiūros aspektus, kuriuos galima pritaikyti visoms sveikatos priežiūros komandoms. Norėčiau pasakyti tą patį ir pritaikyti tą patį klinikinį smalsumą, jei tyrimas parodė, kad geresni rezultatai buvo susiję su vyrais.

"Moterys ... gali būti tiesiog geresnės bendrosios praktikos gydytojai“, - teigė straipsnis internetiniame žurnale„ Quartz.com “.

Ši žinia visiškai skiriasi nuo to, ką atėmiau iš šio tyrimo. Laimei, nedaugelis žmonių, kad ir kur jie stovėtų pačiame tyrime, atrodė, kad perka šią liniją. Vis dėlto mintis, kad moterys gali praktikuotis kitaip, kad šie skirtumai gali būti nulemti jų lyčių patirties ir kad ši patirtis gali būti ne tik kryžius, bet ir klinikinės medicinos turtas, yra patraukli ir pakili. Pastebėta, kad profesinėje aplinkoje ne medicinoje lyčių įvairovė stiprina komandų efektyvumą ir produktyvumą.

Apibrėžiant „sėkmę“ atsižvelgiant į sunkius klinikinius rezultatus, padidėja skubumas išpakuoti elementus įvairovė kad tai svarbu, ir suteikia galimybę reaguoti į problemas, su kuriomis susiduria daugelis moterų, kai jie žengia per savo karjerą medicinoje.

Paskutinė pastaba: šį tyrimą atliko visų vyrų komanda. Kai socialinių tinklų šurmulys progresavo, negalėjau nesusimąstyti: ar moteris būtų kiek kitaip pranešusi tyrimo rezultatus žiniasklaidos priemonėms? Ar moteris gali pateikti šiek tiek daugiau niuansų, atsižvelgdama į tyrime dalyvaujančių asmenų socialinį kontekstą ir emocijas? Ar moteris iš komandos būtų padariusi dokumentą priimtinesnį plačiai auditorijai?

Galbūt meta lygmeniu šio kūrinio pamoka yra ta, kad visos komandos ir visi rezultatai turi naudos iš subalansuoto lyčių atstovavimo būdais, kuriuos mes tik pradėjome suprasti.