Zāļu izraisīti aknu bojājumi: diagnostika un ārstēšana
Zāļu izraisīti aknu bojājumi: daudzas zāles (piemēram, statīni) bieži izraisa asimptomātisku aknu enzīmu (alanīna aminotransferāzes (ALAT), aspartātaminotransferāzes (AST), sārmainās fosfatāzes) līmeņa paaugstināšanos.
Tomēr klīniski nozīmīgi aknu bojājumi (piemēram, ar dzelti, sāpēm vēderā vai niezi) vai aknu darbības traucējumi, kas izraisa proteīnu sintēzes deficītu (ti, ar pagarinātu protrombīna laiku vai hipoalbuminēmiju), ir reti.
Pacientiem ar hronisku aknu slimību nav ieteicams pārtraukt statīnu terapiju.
Statīnu lietošana pacientiem ar hronisku aknu slimību neatšķiras no to lietošanas pacientiem bez pamata aknu slimības.
Gluži pretēji, statīniem var būt antifibrotiskas īpašības, un tie var būt noderīgi pacientiem ar bezalkoholisku steatohepatītu un bezalkoholisku aknu steatozi (1, 2).
Vadlīnijas (American Association for the Study of Liver Disease [AASLD]) nosaka, ka pacientiem ar bezalkoholisko aknu steatozi ir augsts kardiovaskulāras saslimstības un mirstības risks un ka pacientiem ar bezalkoholisko aknu steatozi vai bezalkoholisko steatohepatītu nav augsts risks. smagu statīnu izraisītu aknu bojājumu risks.
Šīs vadlīnijas apstiprina, ka statīnus var lietot dislipidēmijas ārstēšanai pacientiem ar bezalkoholisko aknu steatozi, bezalkoholisko steatohepatītu un bezalkoholisko steatohepatītu cirozi.
Tomēr no tiem jāizvairās pacientiem ar dekompensētu cirozi.
Terminu zāļu izraisīts aknu bojājums var lietot, lai apzīmētu klīniski nozīmīgus vai visus (tostarp asimptomātiskus) aknu bojājumus.
Zāļu izraisīti aknu bojājumi ietver bojājumus, ko izraisa ārstniecības augi, augi un uztura bagātinātāji, kā arī zāles (1, 2).
Aknu bojājumi, vispārīgas atsauces
1. Athyros VG, Tziomalos K, Gossios TD, et al: ilgtermiņa statīnu terapijas drošība un efektivitāte kardiovaskulāru traucējumu gadījumā pacientiem ar koronāro sirds slimību un patoloģiskiem aknu testu rezultātiem Grieķijas atorvastatīna un koronāro sirds slimību novērtēšanas (GREACE) pētījumā: Post-hoc analīze. Lancet 376:1916-1922, 2010. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61272-X
2. Tikkanen MJ, Fayyad R, Faergeman O, et al: Intensīvas lipīdu līmeņa pazemināšanas ar atorvastatīnu ietekme uz kardiovaskulāriem rezultātiem koronāro sirds slimību pacientiem ar vieglu vai mērenu alanīna aminotransferāzes līmeņa paaugstināšanos sākotnējā līmenī. Int J Cardio 168:3846-3852, 2013. doi: 10.1016/j.ijcard.2013.06.024
3. Chalasani N, Bonkovsky HL, Fontana R, et al: 899 pacientu ar zāļu izraisītu aknu bojājumu pazīmes un rezultāti: DILIN perspektīvais pētījums. Gastroenterology 148(7):1340-1352, 2015. doi: 10.1053/j.gastro.2015.03.006
4. Navarro VJ, Barnhart H, Bonkovsky HL u.c.: Aknu bojājumi no augu izcelsmes un uztura bagātinātājiem ASV narkotiku izraisītu aknu bojājumu tīklā. Hepatology 60(4):1399-1408, 2014. doi: 10.1002/hep.27317
Zāļu izraisītu aknu bojājumu patofizioloģija
Zāļu izraisīta aknu bojājuma patofizioloģija atšķiras atkarībā no zāles (vai cita hepatotoksīna), un daudzos gadījumos tā nav pilnībā izprotama.
Zāļu izraisītu bojājumu mehānismi ietver kovalentu zāļu saistīšanos ar šūnu proteīniem, kas izraisa imūnsistēmas izmaiņas, šūnu vielmaiņas ceļu kavēšanu, šūnu transporta sūkņu blokādi, apoptozes indukciju un traucējumus mitohondriju funkcijās.
Kopumā zāļu izraisītu aknu bojājumu risks var palielināties šādos gadījumos:
- Vecums ≥ 18 gadi
- Aptaukošanās
- Grūtniecība
- Vienlaicīga alkohola lietošana
- Ģenētiskie polimorfismi (arvien vairāk atzīti)
Aknu bojājumu veidi
Ar narkotiku lietošanu saistīti aknu bojājumi var būt paredzami (kad bojājumi parasti rodas neilgi pēc iedarbības un ir atkarīgi no devas) vai neparedzami (kad bojājumi attīstās pēc latentuma perioda un nav saistīti ar devu).
Paredzami zāļu izraisīti aknu bojājumi (parasti saindēšanās ar acetaminofēnu [paracetamols]) ir biežs akūtas dzeltes un akūtas aknu mazspējas cēlonis Amerikas Savienotajās Valstīs.
Neprognozējams zāļu izraisīts aknu bojājums ir rets smagas aknu slimības cēlonis.
Subklīnisku zāļu izraisītu aknu bojājumu var novērtēt par zemu.
Bioķīmiski ir trīs vispārīgi zināmi aknu bojājumu veidi (skatīt tabulu Potenciāli hepatotoksiskas zāles):
- Hepatocelulāri: aknu šūnu bojājumu gadījumā aknu toksicitāte parasti izpaužas kā savārgums un sāpes vēdera labajā augšējā kvadrantā, kas saistīts ar izteikti paaugstinātu aminotransferāžu (alanīna aminotransferāzes [ALT], aspartātaminotransferāzes [AST] vai abu) līmeni, kas var būt Smagos gadījumos seko hiperbilirubinēmija. Hiperbilirubinēmija šajā gadījumā ir pazīstama kā hepatocelulāra dzelte, un saskaņā ar Hy likumu tā ir saistīta ar mirstības līmeni līdz 50%. Ja hepatocelulāro bojājumu pavada dzelte, nepietiekama aknu sintēze un encefalopātija, spontānas atveseļošanās iespējamība ir zema un jāapsver aknu transplantācija. Šāda veida bojājumus var izraisīt tādas zāles kā acetaminofēns (paracetamols) un izoniazīds.
- Holestātiska: holestātisku hepatotoksicitāti raksturo nieze un dzelte, ko pavada ievērojams sārmainās fosfatāzes līmeņa paaugstināšanās serumā. Parasti šāda veida bojājumi ir mazāk smagi nekā smagi hepatocelulāri sindromi, taču atveseļošanās laiks var būt pagarināts. Zināmas vielas, kas izraisa šāda veida bojājumus, ir amoksicilīns/klavulanāts un hlorpromazīns. Retos gadījumos holestātiska hepatotoksicitāte var izvērsties par hronisku hepatopātiju un žultsvadu izzušanas sindromu (progresējoša intrahepatisko žults ceļu destrukcija).
- Jaukts: šajos klīniskajos sindromos nav ievērojama sārmainās fosfatāzes vai aminotransferāžu līmeņa paaugstināšanās. Simptomi var būt arī dažādi. Tādas zāles kā fenitoīns var izraisīt šāda veida bojājumus.
Zāļu izraisītu aknu bojājumu diagnostika
- Specifisku laboratorijas anomāliju modeļu identificēšana
- Citu cēloņu izslēgšana
Izpaušanās ir ļoti mainīga, sākot no simptomu neesamības vai nespecifisku simptomu (piemēram, savārgums, slikta dūša, anoreksija) klātbūtnes līdz dzeltei, nepietiekamai aknu sintēzei un encefalopātijai.
Zāļu izraisītu aknu bojājumu agrīna atpazīšana uzlabo prognozi.
Iespējamā hepatotoksīna identificēšana un vielai raksturīgu aknu funkcionālo testu noviržu modelis ir vērtīgs diagnozes palīglīdzeklis.
Tā kā nav apstiprinājuma diagnostikas testiem, jāizslēdz citi aknu slimību cēloņi, jo īpaši vīrusu, žultsceļu, alkohola, autoimūnas un vielmaiņas cēloņi.
Jāizvairās no zāļu atkārtotas ievadīšanas, lai gan tā var stiprināt diagnozes pierādījumus.
Ja ir aizdomas par aknu bojājumu gadījumiem, jāziņo MedWatch (Food and Drug Administration [FDA] zāļu blakusparādību uzraudzības programma; 1).
Atsauce diagnozei
1. European Association for the Study of the Liver: EASL klīniskās prakses vadlīnijas: Narkotiku izraisīts aknu bojājums. J Hepatol 70(6): 1222-1261, 2019. doi: 10.1016/j.jhep.2019.02.014
Zāļu izraisītu aknu bojājumu ārstēšana
- Agrīna narkotiku atcelšana
Vadība uzsver, ka zāļu atcelšana, ja tā tiek veikta agri, parasti izraisa atveseļošanos.
Smagākos gadījumos indicēta speciālista konsultācija, īpaši, ja pacientam ir hepatocelulāra dzelte un aknu darbības traucējumi, jo var būt nepieciešama aknu transplantācija.
Pretlīdzekļi zāļu izraisītiem aknu bojājumiem ir pieejami tikai dažiem hepatotoksīniem; šādi pretlīdzekļi ir N-acetilcisteīns acetaminofēna (paracetamola) toksicitātes gadījumā un silimarīns vai penicilīns Amanita phalloides intoksikācijas gadījumā.
Reizēm kortikosteroīdi var palīdzēt zāļu izraisītu aknu bojājumu gadījumā ar DRESS sindromu vai autoimūniem bojājumiem, piemēram, ar minociklīna toksicitāti vai PD-1/PD-L1 kontrolpunkta inhibitoriem.
Zāļu izraisītu aknu bojājumu novēršana
Zāļu izraisītu aknu bojājumu novēršanas stratēģija sākas zāļu izstrādes procesā, lai gan nelielos preklīniskajos pētījumos iegūtie drošības pierādījumi negarantē zāļu galīgo drošību pēc to lietošanas.
Pēcreģistrācijas uzraudzība, ko tagad arvien vairāk pilnvaro Pārtikas un zāļu pārvalde, var pievērst uzmanību potenciāli hepatotoksiskām zālēm.
Nacionālais diabēta un gremošanas un nieru slimību institūts (NIDDK) ir izveidojis datubāzi (LiverTox), lai apkopotu un analizētu smagu aknu bojājumu gadījumus, ko izraisījuši recepšu medikamenti, bezrecepšu medikamenti un alternatīvas zāles, piemēram, augu izcelsmes produkti. un uztura bagātinātāji.
Tā ir datubāze, kas sniedz viegli pieejamu un precīzu informāciju par zināmo hepatotoksicitāti saistībā ar zālēm un uztura bagātinātājiem.
Nav pierādījumu, ka regulāra aknu darbības kontrole samazinātu hepatotoksicitātes biežumu.
Farmakogenomikas izmantošana var ļaut pielāgot zāļu patēriņu un izvairīties no iespējamās toksicitātes jutīgiem pacientiem.
Lasīt arī:
Aknu cistas: kad ir nepieciešama operācija?