Traumas izraisīta koagulopātija (TIC) tagad tiek atzīts par vienu no smagi ievainoto pacientu mirstības veicinātājiem.

Tās patofizioloģiskie ceļi tiek diskutēti un joprojām nav labi zināmi, bet, šķiet, ir skaidri un plaši atzīti, ka profibrinolītiskais stāvoklis, ko izraisa daudzu un dažādu traumu izraisoši faktori, izraisa akūtu Fibrinogēna patēriņš. Trombīna un koagulācijas faktori faktiski šķiet saglabāti un labi funkcionējoši pat pacientiem ar sliktu traumu.

Šis fibrinogēna trūkums vismaz trauma agrīnajā stadijā ir reāls koagulopātijas cēlonis, un to agri jāatzīst un jāārstē, lai atjaunotu mainīto asinsreces līdzekļu daudzumu traumu slimnieku lielā daļā.

 

TIC: kādas ir terapijas?

Masveidā pasliktinātā fibrinogēna aizstāšana ir izvēles terapija pacientiem ar akūtu TIC. Nesen ir pierādīts, ka divi šī mērķa sasniegšanas veidi ir realizējami un no dažādiem aspektiem efektīvi.

Pirmais ir Fibrinogēna nomaiņa ar PRBC, FFP un PLT ar fiksētu attiecību (1: 1: 1 vai 1: 1: 2).

Otrais ir a Mērķtiecīga terapija (GDT) ar fibrinogēna koncentrātu, kas ievadīts trombu tromboelastogrāfijas profila bāzei, kura mērķis ir vadīt fibrinogēna ievadi un kontrolēt trombu veidošanos.

TIC: kāds ir izaicinājums šāda veida traumatiskas ārkārtas situācijās?

Klīniskais izaicinājums ārstiem, kas saskaras ar traumatiskām ārkārtas situācijām gan pirmshospitalijas, gan slimnīcu jomā, ir agri atzīst TIC pacientiem ar zemu trauksmes pakāpi un labi saglabātiem fizioloģiskiem parametriem. Agrīna koagulācijas sistēmas maiņas atpazīšana noved pie agrīnas koagulācijas atbalsta un, cerams, labāks rezultāts.

Nav skaidru pierādījumu un vienprātības par to hematoloģiskie vai klīniskie indikatori, ko izmantot kā akūtas koagulopātijas riska stratifikāciju traumu pacientiem.

 

TIC: konsensa konference Itālijā

2015. gada februārī Boloņā daži no lielākajiem Itālijas traumu ekspertiem atdeva konsensa konferenci par šo tēmu. Konferences rezultāts rada sākotnēju, bet ne mazāk svarīgu vienprātību par galveno teorijas implantu TIC atzīšanas un ārstēšanas pamatā.

Šī implanta pirmais solis ir lēmums par to, kad pacientus ārstēt un kad ārstēšana ir veltīga. Ja ārstēšana nav veltīga Otrais solis ir atzīt pacientus, kuriem ir koagulopātijas risks, pamatojoties uz hematoloģiskām vērtībām un klīniskajiem parametriem. Dažas vērtības tika identificētas kā piemērotas riska stratifikācijai, bet starp dalībniekiem nebija vienprātības par to, kurš ir vissvarīgākais un kuru izmantošanas ierobežojuma līmenis.

BE, HB, SBP, laktāta līmeņi bija visiecienītākie rādītāji TIC atzīšanai. Nākamais solis, pēc koagulopātijas riska atzīšanas, ir koagulācijas uzturēšanas izvēle. Eksperti panāca vienprātību par šo apgalvojumu, bet par to nav labākais veids: mērķtiecīga terapija (tromboelastogrāfija un mērķtiecīga fibrinogēna aizstāšana) vai Fix Ratio papildinājums ar PRBC FFP PLT.

Līdz šim vienprātība.

 

TIC: kas ir pāri

Giuseppe Nardi, intensīvs darbs Romā, Azienda Ospedaliera Šoko un traumu centrā S. Camillo Forlanini un plaši atzīts par vienu no lielākajiem traumatisma ekspertiem, mēģināja iziet ārpus šī paziņojuma, izstrādājot skaidru ceļu turpmākajām izmeklēšanām un cerams, ka notiks jauns konsenss.

Noturīgi uzsverot datu subjektīvo vērtību, viņš identificēja potenciālo robežvērtību katram svarīgākajam agrīnas koagulopātijas traumas gadījumos.
Viņš norādīja:

• BE -6
• SBP ↓ 100 mmHg
• HB ↓ 10 mg / dl
• Laktāts ↑ 5 mmol / L

Teica, ka tikai viena no šīm vērtībām paredz fibrinogēnu noplūdi (normāls plazmas fibrinogēna līmenis ir diapazonā no 200 līdz 450 mg / dl, un pašreizējās vadlīnijas iesaka saglabāt plazmas fibrinogēna līmeni virs 150 m g / dl) un balstoties uz šīm vērtībām, viņš izvirzīja hipotēzi, ka ar labu tuvinājumu klīnicisti var noteikt traumu izraisītas koagulopātijas risku.

Nardi savu pieņēmumu pamatoja ar dažiem labiem rakstiem, kas atrodami literatūrā, bet īpaši pieminēja:

Plazmas fibrinogēna līmeņa novērtējums, pamatojoties uz hemoglobīnu, bāzes pārpalikumu un traumas smaguma pakāpi pēc neatliekamās palīdzības numurs uzņemšana. [1]

Šis ir retrospektīvs lielu traumu pacientu (ISS ≥16) pētījums ar dokumentētu plazmas fibrinogēna analīzi pēc ER uzņemšanas. Fibrinogēns plazmā korelēja ar Hb, BE un ISS atsevišķi un kombinācijā.

Pētījumam, kas ir retrospekcija, pastāv risks, ka var novest pie neobjektivitātes, pat ja tiek veikta regresijas analīze.

Autori secināja: “Pēc ER uzņemšanas smagu traumu pacientu FIB uzrāda spēcīgu korelāciju ar ātri iegūstamiem, ikdienišķiem laboratorijas parametriem, piemēram, Hb un BE. Šie divi parametri varētu būt ieskatāms un ātrs līdzeklis, lai identificētu pacientus ar lielām traumām, kuriem ir iegūtas hipofibrinogenēmijas risks. Agrīns ISS aprēķins varētu vēl vairāk palielināt spēju paredzēt FIB šiem pacientiem. Mēs ierosinām, ka FIB var novērtēt traumu aprūpes sākotnējā posmā, balstoties uz gultu testiem. ”

Nardi kopā ar Osvaldo Šiāru, Džovanni Gordini un citiem pazīstamiem traumu ekspertiem ir daļa no Trauma atjaunināšanas tīkls (TUN) un izstrādāja agrīnā koagulopātijas atbalsta (ECS) protokolu:

"Protokola mērķis ir izvairieties no plazmas lietošanas pacientiem, kuriem būs nepieciešams ierobežots skaits PRBC, samazina ar plazmu saistītas komplikācijas un uzlabo koagulācijas atbalstu pacientiem, kam nepieciešama masveida transfūzija ar agrīnas fibrinogēna koncentrācijas asinīs atjaunošanu. ECS protokols ir izstrādāts, pieņemot, ka tam ir aprūpes koagulācijas uzraudzības punkts, bet to var izmantot arī tad, ja viskoelastiskā kontrole nav pieejama. ECS pieņems TUN traumu centri ar stingru ekonomiskās ietekmes un klīnisko rezultātu uzraudzību. ”(No Džuzepes Nardi, Vanesas Agostini, Beatrises Rondinelli Maria et al. Traumu izraisītas koagulopātijas (TIC) profilakse un ārstēšana. Paredzētais Itālijas traumu atjaunināšanas pētījumu grupas protokols) [2]

ECS pamatprincipus var apkopot šādi:

• Visi hemorāģiskie pacienti (or asiņošanas risks) vajadzētu saņemt agri antidempinga-fibrinolītisks terapija (pirmajā 3 traumu stundas)
• Smaguma pakāpe no hipoperfūzijas un risks koagulopātija korelē ar līmeņi Laktāta un BE un pH kā arī ar vērtībām of PA un Hb.
• Asiņošanas gadījumā fibrinogēns ir vissvarīgākais koagulācijas procesa faktors, un tas ir jāaizvieto agri
• Atlikušie koagulācijas faktori ir ievērojami samazināti tikai vēlāk, un tikai pēc lielas asiņošanas
• Trombocīti būtiski samazinājās tikai pēc masīva asiņošanas, bet to funkcionalitāti var ievērojami ierobežot hipotermija
• Hipotermijas kontrole un korekcija ir būtiska
• Šķidruma iedarbību var atļaut, izmantojot kristaloīdus, pacientiem ar asiņošanu, kuriem nav nepieciešama masīva asins pārliešana (≤6 PRBC 24 stundu laikā).
• Jāizvairās no plazmas un PTL pārliešanas pacientiem, kuriem nav masīvas asiņošanas
• Gadījumā, ja masīva asiņošana, vēlams plazmu agri pārfiksēt attiecībā pret plazmu / PRBC proporcijā 1: 2 vai 1: 1.
• Tā ir nav nepieciešams sākt trombocītu transfūziju uzreiz pēc uzņemšanas no pacienta (izņemot anagregācijas terapijas gadījumus)
• Jāgarantē koagulācijas uzraudzība ar viskoelastīgām metodēm (ROTEM / TEG); ja šo instrumentu nav, ar stingriem intervāliem jāuzrauga koagulācijas parametri (INR, PTT), izmantojot fibrinogēnu un trombocītus.

Bet kā šos pieņēmumus var saistīt ar praktisko klīnisko pasauli?

Parametru un robežvērtību noteikšana TIC atpazīšanai var būt lieliska soli uz priekšu, izvēloties pareizos pacientus, kuriem sākas agrīna hemostatiska atdzīvināšana, izvairoties no nevēlamu blakusparādību pakļaušanas riskam nekā iespēja izšķērdēt vērtīgus klīniskos resursus.

Jūsu darbs IR Klientu apkalpošana plazmatiskās fibrinogēna mērķa līmeņa sasniegšana (ar svaigi sasaldētu plazmu fiksētā proporcijā vai ar mērķtiecīgu koncentrēta fibrinogēna ievadīšanu) var būt nākamais traumu pacientu ārstēšanas līmenis.

Termiņā ārstēšana, bojājumu novēršanas reanimācija un agrīns asinsreces atbalsts vadot mūsu klīnisko gestaltu, ārstējot traumatiskos pacientus.

• Ierobežot šķidrumu ievadīšanu lai sasniegtu mērķtiecīgu sistolisko BP
• Dodiet asins pagatavojumus (PRBC, FFP, fibrinogēna koncentrāts, PLT ...) ASAP, lai kontrastu pēctrauma koagulopātijas
• Sūtīt pacientus OR lai noteiktu ārstējamus asiņošanas cēloņus

 

LASĪT ARĪ

Trauma ierosinātā koagulopātija: agrīnās TIC metodes, trigeris un mehānisms

Šķidruma reanimācija asiņojošas traumas pacientam: vai jūs zināt, kurš ir pareizais šķidrums un pareizā stratēģija?

Labākie 2014 raksti par traumatoloģiju un traumatoloģiju

Ne traumatiskas intramuskulāras hematomas pacientiem ar antikoagulantu terapiju

 

Norādes:

• Akūta traumatiska koagulopātija Karim Brohi, BSc, FRCS, FRCA, Jasmin Singh, MB, BS, BSc, Mischa Heron, MRCP, FFAEM un Timothy Coats, MD, FRCS, FFAEM
• Trauma koagulopātija. Mehānisma pārskats John R. Hess, MD, MPH, FACP, FAAAS, Karim Brohi, MD, Richard P. Dutton, MD, MBA, Carl J. Hauser, MD, FACS, FCCM, John B. Holcomb, MD, FACS, Yoram Kluger, MD, Kevin Mackway-Jones, MD, FRCP, FRCS, FCEM, Michael J. Parr, MB, BS, FRCP, FRCA, FANZCA, FJFICM, Sandro B. Rizoli, MD, PhD, FRCSC, Tetsuo Yukioka, MD, David B Hoyt, MD, FACS un Bertil Bouillon, MD
• Fibrinogēna loma trauma izraisītā koagulopātijā D. Frīs, WZ Martini
• Agrīnā koagulopātija slimnīcā uzņemšanas laikā paredz smagu traumu slimnieku sākotnējo vai kavēto fibrinogēnu deficītu Deras, Pauline MD; Villiet, Maxime PharmD; Manzanera, Jonathan MD; Latry, Pascal MD; Schved, Jean-François MD, PhD; Capdevila, Xavier MD, PhD; Charbit, Jonathan MD
• Akūtās pēctraumatiskās koagulopātijas biežums, riska stratifikācija un terapeitiskā vadīšana M. Maegele

[1] Fibrinogēna līmeņa noteikšana plazmā, pamatojoties uz hemoglobīna līmeni, bāzes pārpalikumu un traumu smaguma pakāpi, uzņemot neatliekamās palīdzības numuru

[2] Trauma izraisītas koagulopātijas (TIC) profilakse un ārstēšana. Itālijas traumu atjaunināšanas pētījumu grupas paredzētais protokols Džuzepe Nardi, Vanesa Agostini, Beatrise Rondinelli, Maria Grazia Bocci, Stefano Di Bartolome Giovanni Bini, Osvaldo Chiara, Emiliano Cingolani, Elvio De Blasio, Džovanni Gordini, Carlo Coniglio, Concetta Pellegrini, Luigi Targa un Annalisa Volpi

MARIO RUGNA NO MEDEST 118