I roto i te nui o te toto nui, ko te mana whakahaere i te toto me te uru totika ka taea te whakarereke i waenga i te koiora me te mate o te manawanui. I roto i tenei tuhinga, ka korerohia e maatau tetahi rangahau o Itari mo te whakamahinga o te haerenga haerenga me te uru ki roto.

Ko te punaha tiaki ohotata 118 o Trieste (Itari) kua whakatau ki te toha i te taputapu urunga kaha a EZ-IO® ki nga ratonga waka tūroro katoa o te rohe. Ko te kaupapa ko te mahi taputapu Tuhinga o mua i te wa ka kaha te whakaheke toto me te whakangungu i nga tohunga rongoa e mahi ana i te waahi o mua i te hohipera ki te whakahaere i nga whakaheke toto nui me nga peka. I uru atu ratou ki te kaupapa "Stop the bleed", i whakatairangahia e te American College of Surgeon me te kawemai ki Itari e te Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma (Italian Society of Emergency Surgery and Trauma). Ko te whakamahi a takahuri me te urunga ki roto i te osseous he huringa nui ki te rongoa i nga toto uaua.

Nga Kaituhi: Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner SSD 118 Trieste - Tari o te Whakamaahoa (attività integrata di emergenza, Urgenza ed Accettazione). Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina

 

Te urunga urunga nui: Ko te haerenga me te toto nui

I ia tau, ko te mate mamae te kawenga mo te nui o te tatauranga o te tahuti o te ao. I whakatau te World Health Organization i te 2012, 5.1 miriona nga tangata i mate na te mea kua whara, penei i te 9.2% o nga hunga mate puta noa i te ao (ko te reeti mate ka whakamanahia i nga keehi e 83 mo te 100,000 tangata). 50% o te hunga mate i waenga i nga tau 15 ki te 44, me te reeti tahuti tane e rua nga wa o nga wahine (1).

I Itari, ko nga huihuinga raru te kawenga mo te 5% o te mate mo te tau (2). He rite ki nga mate o te 18,000 kua mate, ara:

• aituā rori: 7,000 mate
• nga aituā o roto: 4,000 te mate
• aituā i te mahi: 1,300 mate
• nga mahi whakahee / ki te whara ranei i a koe ano: 5,000 te mate

He maha nga mea i ahu mai i te 1 miriona whakaurunga i te hohipera, he rite ki te 10% o te whakauru a-tau (3).

Ko te whakaohooho Haemorrhagic te tuarua o te take o te mate i muri i te whara o te punaha o te punaha, ahakoa ko te huarahi Tuhinga o mua. Ko te Haemorrhage te kawenga mo te 30-40% o nga mate whakaheke me te 33-56% ka puta i tetahi waahi i waho o te hōhipera (4).

Kia pai ake ai te waahi, ko te maimoatanga haemorrhage me whakarato wawe tonu i muri mai i te paanga o nga kino. Ka taea e te toto nui te arahi ki te kiia ko "te mate tatuma mo te mate" ko te "trieth lethal": hypothermia, coagulopathy, me te waikawa metabolic.

Ko te toto nui ka heke i te kawenga hāora ka taea te hohou i te hypothermia me te whakarereke i te whakareri tauhohe. Na te kore o te hāora, me nga matūkai ka kawea e te toto (hypoperfusion), ka huri nga pūtau ki te konupora anaerobic, na te tuku o te waikawa lactic, nga tinana ketone me etahi atu waikawa e whakaheke ana i te toto pH ka whakahekehia te waikawa metabolic. Ko te nui ake o te waikawa ka pakaru i nga kopa me nga whekau kei roto i te tinana ka taea te whakaiti i te mahi miocardial ma te aukati i te kawe hāora.

 

Haereere me te uru ki roto: te whakahaere ora-ora

Mai i nga pakanga i Iraq me Afghanistan, kua mohio matou ko te whakamahi tonu i te haerenga turniquet me nga peeke hemostatic he mea nui ki te whakaora i te oranga. He huarahi tino pai ki te whakautu, e tino ako ana e te Komiti a te Ope Taua o te US mo te Tactical Combat Casualty Care (C-TCCC). Ko te whakatinanatanga o nga aratohu TCCC kua puta he nui te heke mai i te maha o nga mate tino mate (5).

He mihi ki nga wheako hohonu i whakawhanakehia i te taumata hoia, kua timata ano enei tikanga maimoatanga ki te waahi o te taangata, i runga ake i nga mea katoa, e whai ake nei i nga whakaeke kaiwhakatuma penei i te wa i te Marathon Boston i te 2013 (6).

Ko nga mahi whakaoranga koiora mo te whakahaere i nga haemorrhages e nga kai-whakautu tuatahi, nga taangata kua whakauruhia, he tikanga whakahirahira ki te whakaheke o te mate aukati (7). I roto i te United States, tetahi o nga rautaki i whakapumau kaha ki te whakaheke i te mate mate haemorrhage nui ko te ki te whakauru i nga kaimahi hauora me nga kaitautoko tuatahi (nga pirihimana me nga tahu ahi) me nga taputapu whakahaere haemorrhage me te whakangungu (8).

I roto i nga ratonga hauora ohorere me nga ra katoa, ko te piripiri komihana i whakamahia i roto i te haemorrhage papatipu he maha tonu te ngoikore. Ka whai hua anake ka whakahaerehia te awangawanga a-ringa tika, e kore e taea te whakamanahia i te maha o nga whara he raru rorirori ranei (5).

Koinei te take he maha nga whakahaere ohorere e whakamahi ana i te haerenga haerenga. Kotahi noa iho te kaupapa: aukati i te ohorere o te hemorrhagic me te toto nui i waho o te peka. Kua whakaatuhia mai i roto i te pūtaiao ko tana tono he kore-he ora. Ko nga taangata e raru ana i te ohorere o te rongoa hypovolemic he matea nui mo te mate me te reiti o te oranga. Ko nga taunakitanga kua whakaemihia i te papa hoia kua whakaatuhia ko nga hunga i whara ko te turniquet i whakaputahia i mua i te tiimata mai o te raru o te hypovolemic he 90% te oranga, ka whakaritea ki te 20% i te wa i whakamahia te tourniquet i muri i nga tohu tuatahi o te wiri (9).

Ko te whakamahi wawe i te haerenga turniquet ka whakaiti i te hiahia ki te whakahou reiao me nga tioata ki tetahi taiao-hohipera (haemodilution, hypothermia) me nga hemoderivatives i roto i te taiao hohipera (coagulopathies), ma te aukati i te paheketanga o nga mea e uru ana ki te whakamate o te whakamate (10).

I te wa o te pakanga o Vietnam, 9% o te hunga i mate na te toto. I nga pakanga o enei ra, kua heke te heke ki te 2% whakawhetai ki te whakangungu mo te whakamahi i te haerenga me te whanoke whanui. Ko te raru oranga i waenga i nga hoia i rongohia me nga haerenga mo te hunga kaore nei i tono atu ko te 87% vs 0% (9). Ko te tātaritanga o nga rangahau 6 o te ao e kii ana i te whutation 19% o nga waewae e whai wāhi mai ana.

Ko enei huringa i pa mai pea i te nuinga o nga whara tuatahi kaore i te whakaahuahia ko nga raru tuarua ki te whakamahi turniquet (11). I roto i nga rangahau hoia nui e rua, i kitea ko te reanga o nga whakaekenga na te whakamahi o te turniquet i ahu mai i te 0.2% (12) ki te 1.7% (9). Ko etahi o nga rangahau i whakaatu ko te kore o nga mate turniquet e noho ana i waenga i te 3 ki te 4 haora (13.14).

Me whakaarohia e tatou nga haora 6 hei waahi mo te roanga mo te oranga o te tinana (15). I whakanuia te kaupapa "Aukati i te Bleed" i te US e tetahi roopu mahi i waenga i nga umanga rerekee i huihuia e te Tari Haumaru Hapori o te "Kaimahi Hapori Whakatupato Hauora" o te Whare White, me te whaainga mo te hanga i te aikarika i waenga o te iwi ma te piki haere te maarama ki nga mahi taketake hei aukati i te whakaheke i te ora i puta mai i nga mahi ohorere o te ao katoa, na nga mahi kino i te ao maori, he kaiwhakatuma ranei.

Ko te "Komiti mo te Trauma" o te American College of Surgeons me te Hartford Consensus tetahi o nga kaiwhakatairanga nui o tenei pakanga. Ko te taangata tuuturu e kiia ana ko te take nui o te mate e kore e taea e te whiu, ko te kowhatu o te wawaotanga i te wa ko te whakamahi a te hunga e tu ana hei kaiwhakautu tuatahi ki te whakahaere i te toto nui tae noa ki te taenga mai o te whakaoranga ngaio, i muri i te whakatau he whai mana te wawaotanga i roto i te tuatahi 5 -10 meneti.

Ko nga tohunga o te punaha 118 Trieste i uru ki roto i te kaupapa "Katia te Bleed", ka kawemai ki Itari na te Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma. Ko te whaainga ko te whakariterite i te whanonga mo te whakamahinga tika o te haerenga, i te wa kei runga i nga waka whakaora katoa o te Rohe.

 

Mo te haerenga turniquet me te uru urunga

I nga waahi o mua o te hohipera, he mea nui te whakarite kia tere te uru atu o te waa, engari he maha tonu te tuunga raru (16,17). Ko te whakaurunga ki te urunga o te koiora ko te paerewa, engari ki te whakauruhia nga mahi whakahirahira, he uaua ano te whakahoki mai, he roa ke ranei.

Ko nga ahuatanga o te taiao penei i te rama koretake, te iti o te waahi, te manawanui raru, i nga waahanga haumanu pēnei i te vasoconstriction peripheral i te ohorere me nga turoro hipotermic ranei, ko nga rawa taonga kino e tika ana ki te rongoa raupaparotanga, te mate ranei he uaua ki te whiwhi whakaurunga whai kiko.

Ko nga patunga o te whiu me te nui ake o te hihiri, te hopu kiki, te sepsis ranei, me whai waahi tonu te uru ki roto.
I nga turorotanga pediatric, ko te whiwhi urunga uaua ki te uaua (18). Ko te reanga angitu ki te whakanoho i te urunga urunga paitini tuatahi i te tuatahi i waho o te hōhipera ko te 74% (19.20) ka whakaitihia ki te iti iho i te 50% i roto i te take o te hopukanga o te ngakau (20). Ko te hunga mate i roto i te ohorere hemorrhagic, te toharite, 20 meneti kia uru mai te uru ki roto i te koiora (21).

Tourniquet me te urunga intraosseous: ko te huarahi whaimana ki te uru ki roto ki te toto ko te uru ki roto: he tere ake te tere atu i te tango mai i nga uaua peripheral (50±9 s vs 70±30 s) (22). I roto i te waahi-roto-hohipera i roto i nga turoro ACR me nga uaua peripheral kaore i te waatea, ko te urunga ki roto i te waahi kua whakaatuhia he reeti angitu teitei ake i roto i te waa iti ake i te waa. CVC te whakanohonga (85% vs 60%; 2 min vs 8 min) (23), i tua atu i te tikanga kaore e hiahiatia te aukati i nga pupuhi o te pouaka, na reira ka pai ake te oranga o te manawanui (24).

Ko te Kaunihera Whakatupato o te Pakeha e taunaki ana kia uru ki roto te urunga urunga whai take hei whakakapi tika mo te kore e kitea te urunga toto i te manawanui pakeke (25) me te mea tuatahi hei whiriwhiri i te manawanui pediatric (26).
I te Paenga-whawha 2019, i hangahia te punaha whakauru puta noa o te EZ-IO® ki nga ASAITS 118 Ambulances Awhina Tuarua i muri i te whakangungu i nga nēhi me te tohatoha i nga tikanga whakahaere, i mua ko te punaha-whaiaro-taapiri ano i whakauruhia.

Ko te rereketanga o te mana ki nga waka ambulance katoa kia tere ai te toro ki nga urunga, ka whakaheke i nga waa maimoatanga me te whakanui ake i te kounga o nga ratonga ma nga tangata. He maha nga rangahau i whakaatuhia ko te EZ-IO® he punaha tango mai i te urunga-urunga whai hua: ko te reanga angitu ko te tino teitei (99.6% 27; 98.8% 28; 90% 29) tae atu ki te reiti angitu i te tainga tuatahi ( 85.9% 27; 94% 28; 85% 23) ka whakaahuahia e te kureti ako tere (29). Ko te whakaurunga-a-roto he rite ki te whakaurunga paihini koiora i runga i nga whakaritenga o te pharmacokinetics me te whaihua haumanu (30) me te taupatupatu he iti iho i te 1% (24).

Mo te urunga urunga me te whakamahinga o te haerenga, te ripoata take

Ripoata take:

6.35 ahiahi: i whakauruhia te punaha 118 Trieste e te Rau Hoaho Hoahoatanga Hauora a FVG mo te urupare ki tetahi waehere kowhai maeneene i te kainga.

6.44 i te ahiahi: ka tae mai te waka tūroro ki runga i te waahi, ka haere tahi nga kauhoe me nga whanaunga o te turoro i te wharepaku. He wahine momona 70 tau te pakeke, e noho ana i runga i te wharepaku me te kore mohio (GCS 7 E 1 V2 M 4). Te ngongo manawa, te haama, te rewharewha, te paheke o te karoti kare e kitea, te wa whakakī kapi > 4 hēkona. He toto nui e paheke ana ki nga waewae o te turoro; ka kitea nga whewhe ngongo i roto i nga peka o raro me te tauera, kua rukuhia ano ki te toto, i takaia ki te kuao kau matau.

6.46 pm: waehere whero. I tonoa tetahi rongoa-whaiaro me tono ratou ki te awhina mo te whakangungu ahi ahi hei awhina i te kawe a te manawanui, i te whakaarohia i tana ahuatanga taumaha me te waatea o te waatea. I te nekehanga o te tauera, ka kitea he haemorrhage mai i te koretake o te koiora kei roto i te ulcuscruris, kei roto i te waahanga o te kuao kau.

Kaore i taea te whakarite ko te whakahekenga tika me te whakawhiwhi i tetahi kaiwhakarato mo tenei kaupapa. Na, i tono tonu ratou i te Combat Application Tourniquet (CAT), ka mutu te toto. I muri i tera, kaore ano kia kitea he waha he hemorrhagic.

Ko te upoko i horapa te pito me te tono O2 me te 100% FiO2 me te ngaro o te manawa pupuhi.
I runga i te ahua o te ohorere me te hianga, kaore e taea te kitea te urunga uruhi paitini, na, i muri i te tohe tuatahi, ka whakauruhia te uru intraosseous ki roto i te ruma tuuturu tika me te punaha EZ-IO® me te ngira 45mm.

Ko te whakaurunga tika o te whakauru ka whakapumautia: te pumau ngira, te hiahia toto toto me te ngawari ki te whakauru i te pana ki te 10 ml SF. Ma te Puka Muka 500 ml e whaowhia ki te perehitini kete ka tiimata ana te taha ki te mitella. I te wa i whakauruhia ai te tirotiro ECG, kaore e kitea nga mana HR 80, te PA me te SpO2.

Ko te whakakakahu hauora rongoa i taua wa ka pa ki te pito toto. Ko tetahi kohinga ohamere tere i whakaatu ko te manawanui i raru i te hyperthyroidism, te arai-aukati i te arteria, te dyslipidemia, OSAS i te nocturnal CPAP, te fibrillation atrial i te TAO. Whai muri i a ia e te Rererangi kirihou me nga mate e pa ana ki te mate o nga kopu o te tinana me te dermohypodermite e MRSA, P. Mirabilis me P. Aeruginosa, me te rongoa ki nga haora tapazole 5mg 8, bisoprolol 1.25mg h 8, diltiazem 60mg ia 8 haora, Coumadin kia rite ki te INR.

6.55 ahiahi; kua tae te kaihoko ki te papanga. I whakaatuhia e te turoro te GCS 9 (E 2, V 2, M 5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% me FiO2 100%. I whakahaerehia te 1000 waikawa tranexamic EV XNUMX. Na te awhina o te Ope ahi, i whakanikehia te manawanui me te heamana kātahi ka haere ki runga i te taukau

I te ambulance, i whakaatuhia te manawanui ki GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r me SpO2 98% me FiO2 100%. Ko te urunga urunga urunga tika kia kitea i te wa o te waahi nekenekehanga, na reira ka uru mai ano tetahi urunga ki roto i te toronga maui maui me te whakauru tonu o nga rewharewha.

I runga i te pai ake o nga tawhā tino nui, i mahia te rongoa analgesic me te fentanest 0.1mg me te katoa o te 500ml o te tote me te 200ml o te ringeracetate i whakauruhia. I te 7.25 pm te waka tūroro, kei runga te tākuta poari, ka waihohia i roto i te waehere whero ki te Cattinara Room Emergency.

I whakatuwherahia te ruruku, te tari whakaohooho me te peeke toto. I tae mai te waka kaiuru ki PS i te 7.30 pm
I whakaatuhia e te tatauranga toto tuatahi: ko te hemoglobin 5 g / dL, nga toto toto whero 2.27 x 103µL, hematocrit 16.8%, mo te taatai: INR 3.55, 42.3 hēkona, Ratio 3.74. I whakauruhia te manawanui ki te rongoa rongoa me te mahi hemotransfusions mo te katoa o nga waahanga 7 o nga hematocrits tino me te huringa paturopi me te dalbavancin me te cefepime.

 

Haerere, he nui te toto me te uru ki roto Pānuihia te ITALIAN ARTICLE

 

PĀTAI TUATAHI

Horoere: Taekehia te toto i muri i te mate pu

He uiui me AURIEX - Te aukuta i te rongoa Tactical, whakangungu me te whakahaere toto nui

Haerereata, kaore ranei he turniquet? E rua nga orthopedics tohunga he korero mo te katoa o te whakakapi o nga turi

Te tiaki i te Tactical Care: me pehea te tiaki i nga parakete ki te whawha i te mara pakanga?

 

Ko te haerenga, te toto nui me te uru mai i te KATIWHARAU

1. Te Hauora o te Ao. Te nui me te take o nga whara. 2–18 (2014). doi: ISBN 978 92 4 150801 8
2. Giustini, M. OSSERVATORIO NAZIONALE AMBIENTE E TRAUMI (ONAT) Traumi: kaore ano he strada. i Salute e Sicurezza Stradale: l'Onda Lunga del Trauma 571-579 (CAFI Editore, 2007).
3. Balzanelli, MG Il supporto delle funzioni vitali al paziente politraumatizzato - Tautoko Awhina Trauma (TLS). i roto i te Manuale di Medicina di emergenza e Pronto Soccorso 263–323 (CIC Edizioni Internazionali, 2010).
4. Kauvar, DS, Lefering, R. & Wade, CE Te paanga o te whakaheke toto ki te putanga whara: he tirohanga matawhakahi mo te mate uruta, nga whakaaturanga haumanu, me nga whakaaro whakaora. J. Trauma60, S3-11 (2006).
5. Eastridge, BJ et al. Te mate ki te papa pakanga (2001-2011): Nga tono mo te heke mai o te aukati i te manukanuka. J. Trauma Maataki Akonga Surg.73, 431–437 (2012).
6. Walls, RM & Zinner, MJ Te urupare a Boston Marathon: he aha i pai ai te mahi? JAMA309, 2441–2 (2013).
7. Brinsfield, KH & Mitchell, E. Ko te mahi a te Tari Whakahaere Whenua ki te whakarei me te whakamahi i te whakautu ki nga kaikopere hohe me nga kaupapa tupapaku tupapaku. Bull. Am. Kohikohi Surg.100, 24-6 (2015).
8. Holcomb, JB, Butler, FK & Rhee, P. Nga taputapu whakahaere whakaheke toto: Tourniquets me nga whakakakahu hemostatic. Bull. Am. Kohikohi Surg.100, 66-70 (2015).
9. Kragh, JF et al. Te oranga me te haerenga torotoro ohorere hei aukati i te toto o te mamae kino o te tinana Pahu. Surg.249, 1–7 (2009).
10. Mohan, D., Milbrandt, EB & Alarcon, LH Black Hawk Raro: Te whanaketanga o nga rautaki whakaora i roto i te whakaheke toto whakaheke kino. Kaiwhiwhi. Tiaki12, 1-3 (2008).
11. Punawha, EM et al. He tohu arataki a te prehospital mo te whakahaere hemorrhage o waho: te American College of Surgeons Komiti mo te Trauma. Panuitanga. Te Tuturu. Care18, 163–73
12. Brodie, S. et al. Te whakamahi a Tourniquet i te parekura whawhai: wheako hoia a Ingarangi. J. Tau. Mahi. Med.9, 74-7 (2009).
13. Welling, DR, McKay, PL, Rasmussen, TE & Rich, NM He korero poto o te whakataetae. J. Vasc. Surg.55, 286-290 (2012).
14. Kragh, JF et al. Ko te parekurenga o te parekurenga me te whakamahi turniquet whawhati tata ki te aukati i te pupuhi toto. J. Paere. Med.41, 590–597 (2011).
15. Walters, TJ, Holcomb, JB, Cancio, LC, Beekley, AC & Baer, ​​DG Nga Huihuinga ohorere. J. Am. Kohikohi Surg.204, 185–186 (2007).
16. Zimmermann, A. & Hansmann, G. Urunga haurangi. Nga Aitua Neonatal He Mahi. Aratohu. Whakaora. Transp. Kaiwhiwhi. Tiaki Nga Tamariki I whanau Hou39, 117-120 (2009).
17. Olaussen, A. & Williams, B. Te uru totika ki te waahi o mua: Te arotake tuhinga. Tuhinga o mua. Med Disaster.27, 468–472 (2012).
18. Lyon, RM & Donald, M. Uru kaha ki te waahi i mua i te hohipera — He whiringa raina tuatahi pai ranei, he peera tino pai ranei? Whakaoranga84, 405–406 (2013).
19. Lapostolle, F. et al. Te aro turuki i te uaua whakaurunga ki te whakaraeraetanga i roto i nga mahi ohorere Ma Te Manaakitanga a Te Mana Tangata.33, 1452–1457 (2007).
20. Reades, R., Studnek, JR, Vandeventer, S. & Garrett, J. Intraosseous versus urunga uru puku i te wa o te hohipera hopukina ngakau Ann. Puta. Med.58, 509-516 (2011).
21. Ngarei, PT et al. Te whakamahi i nga taputapu taatai ​​i roto i nga whiu: Ko te rangahau o nga kaiwhakaako trauma i Kanata, Ahitereiria me Aotearoa. Ka taea. J. Surg.59, 374–382 (2016).
22. Lamhaut, L. et al. Ko te whakahiatotanga o te whakaurunga tuuru me te kuhu ki nga kaimahi ohorere o nga hohipera i mua i nga hohipera me te kore CBRN taputapu. Resuscitation81, 65-68 (2010).
23. Leidel, BA et al. Ko nga Whakataurite o te taatai ​​totika ma te whakaurunga urunga urunga nui i roto i nga pakeke i raro i te mate uruta ki te tari ohorere me nga uaua peripheral koreutu. Resuscitation83, 40–45 (2012).
24. Petitpas, F. et al. Te whakamahi urunga mai i roto i nga pakeke: he arotake nahanaha. Kowhi. Care20, 102 (2016).
25. Te Soarini, J. et al. He Aratohu mo te Kaunihera Whakatupato a te Pakeha mo te Whakatau 2015: Wahanga 3. Ko te tautoko mo te pakeke kua pakeke. Resuscitation95, 100–47 (2015).
26. Maconochie, IK et al. He Aratohu mo te Kaunihera Whakatupato a te Pakeha mo te Rahui 2015. Ko te waahanga 6. Tautoko ora i te tamaiti. Resuscitation95, 223–248 (2015).
27. Helm, M. et al. He whakatinanatanga taputapu intraosseous EZ-IO® i te Ratonga Hauora Hauora Helikopter a Tiamana. Resuscitation88, 43–47 (2015).
28. Reinhardt, L. et al. E wha tau o te pūnaha EZ-IO® i roto i te waahi ohorere o mua-i-hōhipera. Tauira. Eur. J. Med.8, 166–171 (2013).
29. Santos, D., Carron, PN, Yersin, B. & Pasquier, M. EZ-IO® whakamahinga taputapu kaha i roto i te ratonga whawhati tata i mua i te hōhipera: He rangahau me te arotake i nga tuhinga. Whakaoranga84, 440-445 (2013).
30. Von Hoff, DD, Kuhn, JG, Burris, HA & Miller, LJ He rite ano te tototo o te werawera? He rangahau rongoa rongoa. Am. J. Whakatika. Med.26, 31-38 (2008).