Endotracheal intubation in paediatric patients: devices for the supraglottic airways

Ендотрахеална интубација кај педијатриски пациенти: уреди за супраглотични дишни патишта

By Кристијано Антонино On Јуни 18, 2021

Ендотрахеална интубација (ЕТИ) кај деца е за среќа ретка и нашата стапка на успех во првиот премин дефинитивно може да се случи со одредено подобрување

Тешко е да се спореди ефикасноста на различните напредни техники на дишните патишта кај децата.

Се разбира, постојат етички импликации, но исто така и изразени разлики во возраста и во потенцијалната етиологија на апсењето.

Често има време да се разговара со тимот за интензивна нега и да се направи план заснован врз најдобрите дишни патишта за дадената ситуација.

Слично на тоа, операциониот театар, дом на многумина на испитување на дишните патишта, е многу поинаква средина.

Lookе ги разгледаме напредните дишни патишта во случаи на срцев / респираторен арест.

Бидете внимателни, секогаш ќе има разлика во времето и вештината поставена помеѓу срцев удар надвор од болница (OHCA) до срцев удар во болница (IHCA).

Постојат неколку вистински студии што ги споредуваат напредните третмани на дишните патишта што се користат за време на управувањето со срцевиот застој кај децата.

Постојат уште помалку студии околу употребата на супраглотични дишни патишта (SGA) кај деца. Повеќето од нив се набationalудувачки студии.

ILCOR во моментов препорачува ендотрахеална интубација (ETI) како идеален начин за управување со дишните патишта за време на реанимација

Тие исто така наведуваат дека супраглотичните дишни патишта се прифатлива алтернатива на стандардната вентилација со маска со торба-вентил (BVM).

Постојат многу малку клинички испитувања кај деца врз кои се засноваат овие препораки (и сигурно дека нема ниту еден ригорозен дизајн во последните 20 години).

Поради овој недостаток на докази, тие нарачаа студија како дел од работната група за поддршка на животот на децата.

Лавонас и др. (2018) изврши систематски преглед и мета-анализа за употребата на напредни интервенции на дишните патишта (ETI vs SGA), споредено само со BVM, за реанимација на деца во срцев удар. Идентификувани се само 14 студии.

12 од нив беа погодни за вклучување во мета-анализата.

Тие беа најмногу фокусирани на ОХЦА. Постоеше висок ризик од пристрасност и затоа целокупниот квалитет на доказите беше од низок до многу низок опсег.

Клучната мерка за исходот беше преживување до испуштање од болница со добар невролошки исход.

Анализата сугерира дека и ETI и SGA не биле супериорни во однос на BVM.

Па сега, ајде да покриеме дел од литературата за употреба на супраглотични уреди за дишни патишта. Овие главно се базираат на студии кај возрасни.

Идеален уред за вентилација

… Е лесен за поставување и вметнување од никого, па не е важно каква е шминката на тимот
Quick брзо се поставува и брзо се вметнува. Ова го намалува времето одземено од другите важни задачи и дозволувајќи му на тој најважен „ширина на опсег“
… Овозможува минимален ризик од аспирација
… Обезбедува цврста заптивка за да се овозможи висок притисок на дишните патишта доколку е потребно
Enough е доволно здрав, така што пациентот не може да гризе преку него и да го прекине сопственото снабдување со кислород
… Дава опција за декомпресија на желудникот преку истиот уред
… Има минимален ризик од случајно погрешно поставување или губење на дишните патишта штом се вметнат

Ако ова звучи премногу добро за да биде вистина, тоа е. Ниту еден уред не ги комбинира сите овие основни карактеристики.

Ова нè остава да одлучиме кој е најсоодветен за пациентот пред нас.

Многу е тешко да се споредат SGA со ендотрахеални цевки (ETT).

ЕТТ е „дефинитивен дишен пат“ кој обезбедува заштита од аспирација.

Ова не значи дека SGAs се „помала“ опција.

SGA сè уште е „напредна дишни патишта“ и поефикасна од употребата на техника со маска за вентил - торба.

Важно е да се запамети дека напредните дишни патишта имаат свои добрите и лошите страни.

Иако тие можат да ја подобрат веројатноста за преживување на пациентите со добро невролошко закрепнување, може да има придружни компликации.

Наука зад супраглотичните дишни патишта

Па, што вели науката? Постојат неколку испитувања кај деца, но имало неколку темелни трудови објавени за напредните техники на дишните патишта кај возрасните. Додека не се директно поврзани со деца, тие создаваат неколку интересни точки за споредба помеѓу уредите.

Ова мултицентрично, рандомизирано испитување на кластери, беше спроведено од болничари низ четири брза помош услуги во Англија. Ги спореди супраглотичните помагала со трахеалната интубација кај возрасни пациенти со ОХЦА, гледајќи го нивниот ефект врз функционалниот невролошки исход.

Оваа студија вклучувала само пациенти постари од 18 години.

Тие не најдоа статистички значајна разлика во 30-дневниот исход (мерка на примарен исход) или во статусот на преживување, стапка на регургитација, аспирација или ROSC (секундарни исходи).

Имаше статистички значајна разлика кога станува збор за почетен успех во вентилацијата.

Супраглотичните дишни патишта бараа помалку обиди, но нивната употреба, исто така, доведува до зголемена веројатност за губење на утврден дишен пат

Значи, што значи ова? Главната грижа што се врти околу дискусијата за SGA е поголемиот ризик од аспирација. Ако нема разлика во ризикот, дали тоа би го сменило вашиот ум?

Ова беше мултицентрично, рандомизирано клиничко испитување во Франција и Белгија, гледајќи го ОХЦА во период од 2 години. Повторно, оваа студија запиша возрасни над 18 години.

Тие ја разгледаа неинфериорноста на BVM наспроти ETI во однос на преживувањето со поволен невролошки исход на 28 дена.

Одговорените тимови се состоеја од возач на брза помош, медицинска сестра и лекар за итни случаи.

Стапката на ROSC беше значително поголема во групата ETI, но немаше разлика во преживување до испуштање.

Генерално, резултатите од студијата беа неубедливи како и да е.

Ако преживувањето до испуштање не е засегнато, дали сите треба да трошиме време на обука и да ја одржуваме компетентноста или треба да се чува ендотрахеална интубација само за оние кои редовно ја практикуваат на нивната дневна работа?

Овој дизајн-рандомизиран, повеќекратен кросовер беше спроведен од болничари / ЕМС низ 27 агенции.

Гледаше кај возрасни пациенти кои примаа или ларингеална туба или ендотрахеална интубација и преживување во 72 часа.

Повторно, тие вклучија само возрасни над 18 години со нетрауматски срцев застој.

Тие откриле „скромна, но значајна“ подобрена стапка на преживување во групата LMA и ова е во корелација со повисока стапка на ROSC.

За жал, ова испитување вклучи многу потенцијална пристрасност и дизајнот на студијата можеби не е доволно робустен за да се поткрепи нивото на разлика.

Може ли стапката на преживување да се објасни со успех при првиот пас и помалку време поминато „надвор од градите“ за време на првичната реанимација? Ниту една студија не е совршена. Секогаш критички оценувајте за себе и проверувајте дали резултатите од студијата се применливи на вашето локално население и сопствена пракса пред да промените нешто.

Повеќе прашања отколку одговори

Откако ќе ја прочитате науката (и ве молиме, одете подлабоко во овие трудови и проценете ги сами), ајде да решиме некои вообичаени прашања.

SGAs се толку лесни што можете само да ги уништите и да завршите!

Не. Добивањето на СГА е само првиот чекор. Дури и тогаш, треба да бидете сигурни дека сте ја одбрале соодветната големина и сте процениле дали има протекување. Многу е веројатно дека SGA ќе се раселат и ќе доведат до неочекувано губење на дишните патишта. Општо земено, ние не сме толку внимателни за нивно обезбедување како што треба. Идеално, користете вратоврска за цевки за да ја зацврстите на место и да ја следите положбата (во однос на забите). Некои SGA имаат црна линија на вратилото што треба да се реди со секачите (пазете се дека ова може да биде присутно само во поголемите големини). Исто како ЕТТ, тие бараат од вас да проверите дали има соодветна вентилација преку аускултација, ЕТЦО2 и слушање за очигледна истекување.

Во ред е ако има истекување на почетокот бидејќи гелот ќе се обликува додека се загрева

Не. Нема докази што укажуваат на облик на i-гелови (ова е обично моделот на кој лекарите се повикуваат во овој случај) ќе се обликува до внатрешноста на гркланот. Истражувачите се обиделе да го загреат материјалот и нема статистичка промена во истекувањето. Ако имате значително истекување, размислете за повторно позиционирање, замена за различна големина или употреба на друг модел. Може да најдете мало истекување што исчезнува со текот на времето. Со текот на времето, дишните патишта се тресат наоколу и седат подобро.

Секогаш треба да го декомпресирате стомакот кога ставате LMA

Можно е. Ова рутински не се наоѓа во упатствата бидејќи се смета за повеќе како постапка за фино подесување. Може да одземе време и ресурси од други критични задачи (како што се компресии на градниот кош, IV пристап, оптимална вентилација), но ако имате ресурси за да го сторите тоа, без да влијаете на основите на добра нега за реанимација, тогаш е добра опција ако вентилација не е оптимално како што може да биде. Ова е особено важно кај децата. Знаеме дека тие се изложени на поголем ризик од дијафрагмално шивање од прекумерна вентилација, така што раното вметнување на назогастрична цевка навистина може да ги подобри работите.

Ларингоскопија треба да се користи пред секое вметнување на SGA

Можно е. Некои места започнаа да наложуваат ларингоскопија затоа што пропуштија опструкција од туѓо тело или да овозможат подобро вшмукување и да го подобрат преминот за вметнување. Постои аргумент дека SGA може да седи подобро ако се вметне со помош на ларингоскоп, бидејќи, во голем број случаи, не бил вметнат доволно длабоко. Ларингоскопијата е комплексна вештина, која трае редовно вежбање и доаѓа со свои предизвици (оштетување на устата / забите, потребно е дополнително време, потребен поголем сет на вештини).

Откако ќе се вметнат, SGA може да се користат заедно со континуирани компресии на градите

Можно е. Ова навистина треба да се разгледа од случај до случај. SGAs се напредна дишни патишта и може да се користат со континуирани компресии на градите за да се зголемат притисоците на церебралната перфузија. На индивидуалниот клиничар е да следи и да одлучи дали вентилаторната поддршка што ја даваат е соодветна за време на активни компресии. Во случаи кога апсењето е секундарно на хипоксија (како и кај многу детски уапси) може да биде полесно и покорисно, да се продолжи со сооднос 30: 2 или 15: 2 за да се обезбеди добар волумен на плима и допир достигнува до белите дробови. Некои студии покажаа мала разлика во споредба со пристапот 30: 2 кон континуирана вентилација.