Sekiranya berlaku pendarahan besar-besaran, kawalan pendarahan tepat pada masanya dan akses vaskular segera dapat membuat perbezaan antara hidup dan mati pesakit. Dalam artikel ini, kami akan melaporkan kajian kes Itali mengenai penggunaan tourniquet dan akses intraosseous.

Sistem rawatan kecemasan 118 dari Trieste (Itali) telah memutuskan untuk menetapkan peranti akses intraosseous EZ-IO® ke semua perkhidmatan ambulans ALS di kawasan ini. Tujuannya adalah untuk melengkapkan ambulans dalam kes pendarahan teruk dan untuk melatih pengamal perubatan yang bekerja di persekitaran prahospital dalam pengurusan pendarahan besar-besaran persimpangan dan anggota badan. Mereka menyertai kempen "Stop the bleed", yang dipromosikan oleh American College of Surgeon dan diimport ke Itali oleh Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma (Persatuan Pembedahan dan Trauma Kecemasan Itali). Penggunaan a tourniquet dan akses intraosseous boleh bermakna perubahan penting dalam merawat pendarahan yang rumit tersebut.

Penulis: Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner SSD 118 Trieste - Jabatan Kecemasan (attività integrata di Emergenza, Urgenza ed Accettazione). Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina

 

Akses intraosseous: Tourniquet dan pendarahan besar

Setiap tahun, trauma bertanggungjawab untuk peratusan kematian yang besar di seluruh dunia. Organisasi Kesihatan Sedunia menganggarkan bahawa pada tahun 2012, 5.1 juta orang mati kerana kejadian traumatik, seperti 9.2% kematian di seluruh dunia (kadar kematian disahkan dalam 83 kes per 100,000 penduduk). 50% kematian adalah antara usia 15 dan 44, dengan kadar kematian lelaki dua kali ganda daripada wanita (1).

Di Itali, kejadian trauma bertanggungjawab terhadap 5% daripada jumlah kematian tahunan (2). Ini sesuai dengan sekitar 18,000 kematian, di antaranya:

• kemalangan jalan raya: 7,000 kematian
• kemalangan domestik: 4,000 kematian
• kemalangan di tempat kerja: 1,300 kematian
• tindakan kenakalan / atau kecederaan diri: 5,000 kematian

Sebilangan besar disebabkan oleh lebih dari 1 juta kemasukan ke hospital, sama dengan sekitar 10% dari jumlah kemasukan tahunan (3).

Kejutan hemoragik adalah penyebab utama kematian kedua setelah kecederaan sistem saraf pusat, tanpa mengira mekanisme trauma. Perdarahan bertanggungjawab untuk 30-40% kematian akibat trauma dan 33-56% berlaku dalam keadaan luar hospital (4).

Agar lebih efektif, rawatan pendarahan harus diberikan secepat mungkin setelah kerosakan berlaku. Pendarahan besar-besaran dapat dengan cepat menyebabkan "trauma triad of death" atau "mematikan triad": hipotermia, koagulopati dan asidosis metabolik.

Pendarahan besar-besaran mengurangkan pengangkutan oksigen dan boleh menyebabkan hipotermia dengan perubahan lata dari koagulasi lata. Dengan ketiadaan oksigen dan nutrien yang biasanya diangkut oleh darah (hypoperfusion), sel beralih ke metabolisme anaerob, menyebabkan pelepasan asid laktik, badan keton dan komponen berasid lain yang menurunkan pH darah menyebabkan asidosis metabolik. Keasidan yang meningkat merosakkan tisu dan organ dalam badan dan dapat mengurangkan prestasi miokardium dengan menjejaskan lagi pengangkutan oksigen.

 

Akses Tourniquet dan intraosseous: manuver menyelamatkan nyawa

Dari konflik di Iraq dan Afghanistan, kita telah mengetahui bahawa penggunaan pembalut tourniquet dan hemostatik dengan segera adalah penting dalam manuver menyelamatkan nyawa. Kaedah bertindak balas yang sangat cekap, yang dikaji dengan mendalam oleh Jawatankuasa Tentera Darat AS untuk Taktikal Tempur Peranginan (C-TCCC). Pelaksanaan garis panduan TCCC telah menyebabkan penurunan yang signifikan dalam jumlah kematian pendarahan ekstremitas (5).

Berkat pengalaman mendalam yang dikembangkan di tingkat ketenteraan, kaedah rawatan ini telah mulai menyebar juga dalam keadaan sipil, di atas semua, setelah serangan pengganas seperti yang berlaku semasa Boston Marathon pada tahun 2013 (6).

Tindakan menyelamatkan nyawa yang cepat untuk mengawal pendarahan oleh responden pertama, termasuk oleh penonton, boleh memberi titik penting dalam pengurangan kematian yang dapat dicegah (7). Di Amerika Syarikat, salah satu strategi yang terbukti berkesan dalam mengurangkan kematian pendarahan besar-besaran adalah dengan melengkapkan kakitangan penjagaan kesihatan dan responden pertama (polis dan anggota bomba) dengan alat dan latihan kawalan pendarahan (8).

Dalam perkhidmatan perubatan kecemasan biasa dan harian, pembalut mampatan yang digunakan dalam pendarahan besar sering tidak mencukupi. Ia berkesan hanya apabila pemampatan manual langsung dilakukan, yang tidak selalu dapat dijamin sekiranya berlaku banyak kecederaan atau keadaan darurat maxi (5).

Itulah sebabnya banyak organisasi kecemasan menggunakan tourniquet. Ini hanya mempunyai satu tujuan: mencegah kejutan hemoragik dan pendarahan besar dari anggota badan. Telah terbukti secara ilmiah bahawa aplikasinya pasti menyelamatkan nyawa. Pesakit yang mengalami kejutan hipovolemik trauma mempunyai prognosis yang teruk secara statistik dengan kadar kelangsungan hidup yang rendah. Bukti yang dikumpulkan dalam bidang ketenteraan telah menunjukkan bahawa orang yang cedera yang digunakan untuk pemakaian tourniquet sebelum permulaan kejutan hipovolemik mempunyai kadar kelangsungan hidup 90%, berbanding dengan 20% ketika tourniquet digunakan setelah gejala kejutan pertama (9).

Penggunaan tourniquet lebih awal mengurangkan keperluan penyatuan semula volemik dengan kristaloid di persekitaran luar hospital (haemodilution, hypothermia) dan hemoderivatif di persekitaran hospital (coagulopathies), untuk mengelakkan lagi memburukkan lagi faktor-faktor yang terlibat dalam triad maut (10).

Semasa konflik Vietnam, 9% kematian disebabkan oleh pendarahan. Dalam konflik hari ini, ia telah dikurangkan menjadi 2% berkat latihan mengenai penggunaan tourniquet dan penyebarannya yang meluas. Tahap kelangsungan hidup di kalangan tentera yang dirawat dengan tourniquet berbanding yang tidak digunakan adalah 87% berbanding 0% (9). Analisis 6 kajian antarabangsa melaporkan kadar amputasi 19% anggota badan yang terlibat.

Pemotongan ini mungkin disebabkan oleh sebahagian besar kecederaan primer dan tidak digambarkan sebagai komplikasi sekunder terhadap penggunaan tourniquet (11). Dalam dua kajian ketenteraan utama, didapati bahawa tahap komplikasi akibat penggunaan tourniquet berkisar antara 0.2% (12) hingga 1.7% (9). Kajian lain menunjukkan tidak adanya komplikasi tourniquet yang tetap berlaku antara 3 dan 4 jam (13.14).

Kita harus menganggap 6 jam sebagai had maksimum untuk bertahan hidup anggota badan (15). Kempen "Stop the Bleed" dipromosikan di AS oleh kumpulan kerja di antara pelbagai agensi yang dipanggil oleh Jabatan Keselamatan Dalam Negeri "Kakitangan Majlis Keselamatan Nasional" Gedung Putih, dengan tujuan untuk membangun ketahanan di kalangan penduduk dengan meningkatkan kesedaran mengenai tindakan asas untuk menghentikan pendarahan yang mengancam nyawa yang disebabkan oleh kejadian tidak sengaja dalam kehidupan seharian dan juga oleh kejadian bencana alam atau pengganas.

"Jawatankuasa Trauma" dari American College of Surgeons dan Hartford Consensus adalah antara penyokong utama kempen ini. Pendarahan yang tidak terkawal dianggap sebagai penyebab utama kematian yang dapat dicegah oleh trauma, sementara landasan intervensi tepat pada masanya adalah penggunaan penonton sebagai responden pertama untuk menguruskan pendarahan besar-besaran sehingga kedatangan penyelamatan profesional, setelah memastikan bahawa intervensi itu berkesan dalam 5 yang pertama -10 minit.

Pengamal sistem Trieste 118 mengambil bahagian dalam kursus "Stop the Bleed", yang diimport ke Itali oleh Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma. Tujuannya adalah untuk menyeragamkan tingkah laku pada penggunaan turnamet yang betul, yang saat ini tersedia di semua kendaraan penyelamat Provinsi.

 

Mengenai akses tourniquet dan intraosseous

Dalam keadaan pra-hospital, seringkali penting untuk memastikan akses vaskular cepat, tetapi kedudukannya kerap bermasalah (16,17). Akses vena periferal tetap menjadi standard, tetapi jika fungsi vital terganggu, pengambilannya mungkin sukar atau mungkin memerlukan waktu terlalu lama.

Faktor persekitaran seperti pencahayaan yang lemah, ruang yang terhad, pesakit yang sukar atau faktor klinikal seperti vasokonstriksi periferal dalam keadaan kejutan atau pesakit hipotermik, aset vena yang lemah kerana terapi intravena atau kegemukan mungkin menyukarkan untuk mendapatkan akses vena periferal.

Mangsa trauma dengan peningkatan dinamik, serangan jantung atau sepsis mungkin memerlukan akses vaskular segera.
Pada pesakit kanak-kanak, mendapatkan akses vaskular secara teknikal mungkin sukar (18). Kadar kejayaan dalam meletakkan akses vena periferal pada percubaan pertama di luar hospital adalah 74% (19.20) dan dikurangkan menjadi kurang dari 50% sekiranya berlaku serangan jantung (20). Pesakit yang mengalami kejutan hemoragik memerlukan rata-rata 20 minit untuk mendapatkan akses vena periferal (21).

Akses tourniquet dan intraosseous: alternatif yang sah kepada akses vena periferal ialah akses intraosseous: ia diperoleh lebih cepat daripada pengambilan vena periferi (50±9s vs 70±30s) (22). Dalam persekitaran intra-hospital dalam pesakit ACR dengan urat periferal yang tidak tersedia, akses intraosseous telah menunjukkan kadar kejayaan yang lebih tinggi dalam masa yang singkat daripada CVC penempatan (85% vs 60%; 2 min vs 8 min) (23), lebih-lebih lagi prosedur tidak memerlukan gangguan mampatan dada dan seterusnya boleh meningkatkan kemandirian pesakit (24).

Majlis Resusitasi Eropah juga mengesyorkan akses intraosseous sebagai alternatif yang sah sekiranya gagal menemui urat periferi pada pesakit dewasa (25) dan sebagai pilihan pertama pada pesakit pediatrik (26).
Sehingga April 2019, Sistem Akses Intraosseous EZ-IO® telah beroperasi pada semua Ambulans Penyelamat Lanjutan ASUITS 118 setelah latihan jururawat dan penyebaran prosedur operasi, yang sebelumnya hanya dilengkapi sistem rawatan diri.

Penyebaran kawalan ke semua ambulans memungkinkan untuk menjamin akses vaskular dengan cepat, mengurangkan masa rawatan dan meningkatkan lagi kualiti perkhidmatan untuk warga. Beberapa kajian menunjukkan bahawa EZ-IO® adalah sistem pengambilan akses intra-osseous yang berkesan: kadar kejayaan keseluruhan sangat tinggi (99.6% 27; 98.8% 28; 90% 29) serta kadar kejayaan pada percubaan pertama ( 85.9% 27; 94% 28; 85% 23) dan dicirikan oleh keluk pembelajaran yang sangat pantas (29). Akses intraosseous setara dengan akses vena perifer dari segi farmakokinetik dan keberkesanan klinikal (30) dan kadar komplikasi kurang dari 1% (24).

Mengenai akses intraosseous dan penggunaan tourniquet, laporan kes

Laporan kes:

6.35 petang: sistem 118 Trieste diaktifkan oleh Bilik Operasi Perubatan Kecemasan Serantau FVG untuk bertindak balas terhadap kod kuning trauma di rumah.

6.44 petang: ambulans tiba di lokasi dan kru ditemani oleh saudara-mara pesakit di bilik air. Seorang wanita gemuk berusia 70 tahun, duduk di tandas dan tidak sedarkan diri (GCS 7 E 1 V2 M 4). Nafas berdengkur, pucat, peluh, nadi karotid hampir tidak dapat dilihat, masa pengisian semula kapilari > 4 saat. Darah yang besar licin di kaki pesakit; ulser vaskular jelas di bahagian bawah kaki dan tuala, juga direndam dalam darah, dililitkan pada betis kanan.

6.46 petang: kod merah. Ubat diri diminta dan mereka harus meminta bantuan pasukan bomba untuk membantu pengangkutan pesakit, memandangkan keadaan berat badannya dan ruang yang terhad. Semasa tuala dikeluarkan, pendarahan dari kemungkinan pecahnya vaskular dikesan pada ulcuscruris, yang terletak di bahagian belakang betis.

Tidak mustahil untuk menjamin pemampatan langsung yang berkesan dan mendedikasikan operator untuk tujuan ini. Jadi, mereka segera menggunakan Combat Application Tourniquet (CAT), menghentikan pendarahan. Selepas itu, tidak ada mulut buasir yang dikesan.

Kepala dilambung tinggi dan menggunakan O2 dengan 100% FiO2 dengan hilangnya nafas berdengkur.
Memandangkan keadaan kejutan dan kegemukan, mustahil untuk mencari akses vena periferal, jadi, setelah percubaan pertama, akses intraosseous ditempatkan di ruang humeral kanan dengan sistem EZ-IO® dengan jarum 45mm.

Kedudukan akses yang betul disahkan: kestabilan jarum, aspirasi darah serosa dan kemudahan memasukkan tekanan SF 10 ml. Fisiologi Penyelesaian 500 ml infusi dengan beg pemeras dimulakan dan anggota badan tidak bergerak dengan mitella. Semasa pemantauan EKG dilakukan, 80 HR, PA dan SpO2 berirama tidak dapat dikesan.

Pembalut perubatan mampatan kemudian digunakan pada titik pendarahan. Pengumpulan anamnestic yang cepat menunjukkan bahawa pesakit itu menderita hipertiroidisme, hipertensi arteri, dislipidemia, OSAS pada CPAP nokturnal, fibrilasi atrium di TAO. Dia juga diikuti oleh Pembedahan Plastik dan Penyakit Berjangkit untuk ulser anggota bawah dengan dermohypodermite oleh MRSA, P. Mirabilis dan P. Aeruginosa dan dalam terapi dengan tapazole 5mg 8 jam, bisoprolol 1.25mg h 8, diltiazem 60mg setiap 8 jam, coumadin mengikut INR.

6.55 petang; automedicator tiba di lokasi. Pesakit diberikan GCS 9 (E 2, V 2, M 5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% dengan FiO2 100%. 1000mg EV tranexamic acid diberikan. Dengan bantuan Pasukan Bomba, pesakit digerakkan dengan kerusi dan kemudian menggunakan tandu.

Di dalam ambulans, pesakit diberi GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r dan SpO2 98% dengan FiO2 100%. Akses intraosseous humeral kanan didapati terlepas semasa fasa mobilisasi, sehingga akses intraosseous yang lain segera berjaya diletakkan di tempat duduk humeral kiri dan infus cairan terus berlanjut.

Memandangkan peningkatan dalam parameter penting, terapi analgesik dilakukan dengan fentanest 0.1mg dan sejumlah 500ml garam dan 200ml ringeracetate telah diselitkan. Pukul 7.25 malam ambulans, dengan doktor on papan, dibiarkan dalam kod merah kepada Cattinara Bilik kecemasan.

Pakar bedah, jabatan resusitasi dan bank darah diberitahu. Ambulans tiba di PS pada pukul 7.30 malam
Kiraan darah pertama menunjukkan: hemoglobin 5 g / dL, sel darah merah 2.27 x 103µL, hematokrit 16.8%, sementara untuk pembekuan: INR 3.55, 42.3 saat, Nisbah 3.74. Pesakit dimasukkan ke perubatan kecemasan dan menjalani hemotransfusi sebanyak 7 unit hematokrit pekat dan kitaran antibiotik dengan dalbavancin dan cefepime.

 

Tourniquet, pendarahan besar dan akses intraosseous: BACA ARTIKEL ITALIA

 

BACA JUGA

Tourniquet: Hentikan pendarahan selepas luka tembakan

Temu ramah dengan AURIEX - Pengungsian perubatan, latihan dan kawalan pendarahan massa

Tourniquet atau tidak ada tourniquet? Dua pakar ortopedik bercakap mengenai penggantian lutut total

Penjagaan Lapangan Taktikal: bagaimana paramedik harus dilindungi untuk menghadapi medan peperangan?

 

Tourniquet, pendarahan besar dan akses intraosseous BIBLIOGRAFI

1. Pertubuhan Kesihatan Sedunia. Besarnya dan penyebab kecederaan. 2–18 (2014). doi: ISBN 978 92 4 150801 8
2. Giustini, M. OSSERVATORIO NAZIONALE AMBIENTE E TRAUMI (ONAT) Traumi: non solo strada. dalam Salute e Sicurezza Stradale: l'Onda Lunga del Trauma 571-579 (CAFI Editore, 2007).
3. Balzanelli, MG Il supporto delle funzioni vitali al paziente politraumatizzato - Trauma Life Support (TLS). dalam Manuale di Medicina di Emergenza e Pronto Soccorso 263–323 (CIC Edizioni Internazionali, 2010).
4. Kauvar, DS, Lefering, R. & Wade, CE Kesan pendarahan pada hasil trauma: gambaran keseluruhan epidemiologi, gambaran klinikal, dan pertimbangan terapi. J. Trauma60, S3-11 (2006).
5. Eastridge, BJ et al. Kematian di medan perang (2001-2011): Implikasi terhadap masa depan penjagaan mangsa pertempuran. J. Trauma Acute Care Surg.73, 431–437 (2012).
6. Walls, RM & Zinner, MJ The Boston Marathon respons: mengapa ia berfungsi dengan baik? JAMA309, 2441–2 (2013).
7. Brinsfield, KH & Mitchell, E. Peranan Jabatan Keselamatan Dalam Negeri dalam meningkatkan dan melaksanakan tindak balas terhadap penembak aktif dan peristiwa korban massa yang disengajakan. Lembu. Am. Kol. Surg.100, 24–6 (2015).
8. Peranti kawalan Holcomb, JB, Butler, FK & Rhee, P. Hemorrhage: Tourniquets dan hemostatic dressings. Lembu. Am. Kol. Surger.100, 66–70 (2015).
9. Kragh, JF et al. Kelangsungan hidup dengan penggunaan trik kecemasan untuk menghentikan pendarahan pada trauma anggota badan utama. Ann. Surg.249, 1–7 (2009).
10. Mohan, D., Milbrandt, EB & Alarcon, LH Black Hawk Down: Evolusi strategi resusitasi dalam pendarahan trauma besar-besaran. Kritikan. Penjagaan12, 1-3 (2008).
11. Bulger, EM et al. Garis panduan pra-hospital berdasarkan bukti untuk kawalan pendarahan luaran: Jawatankuasa American College of Surgeons on Trauma. Prospek. Muncul. Penjagaan18, 163–73
12. Brodie, S. et al. Penggunaan Tourniquet dalam trauma pertempuran: pengalaman ketenteraan Inggeris. J. Spes. Operasi Med.9, 74–7 (2009).
13. Welling, DR, McKay, PL, Rasmussen, TE & Rich, NM Sejarah ringkas pertandingan. J. Vasc. Surg.55, 286-290 (2012).
14. Kragh, JF et al. Pertempuran kelangsungan hidup mangsa dengan penggunaan trik kecemasan untuk menghentikan pendarahan anggota badan. J. Muncul. Med.41, 590–597 (2011).
15. Walters, TJ, Holcomb, JB, Cancio, LC, Beekley, AC & Baer, ​​Kejohanan Kecemasan DG. J. Am. Kol. Surg.204, 185–186 (2007).
16. Zimmermann, A. & Hansmann, G. Akses intraosseous. Amalan Kecemasan Neonatal Satu Amalan. Petunjuk. Resusc. Transp. Kritikan. Jaga Bayi Baru Lahir39, 117–120 (2009).
17. Olaussen, A. & Williams, B. Akses intraosseous dalam keadaan pra-hospital: Ulasan literatur. Prospek. Bencana Med.27, 468–472 (2012).
18. Lyon, RM & Donald, M. Akses intraosseous dalam keadaan pra-hospital — Pilihan lini pertama yang ideal atau bailout terbaik? Resusitasi84, 405-406 (2013).
19. Lapostolle, F. et al. Penilaian prospektif kesukaran akses vena periferal dalam rawatan kecemasan. Rawatan Rapi Med.33, 1452-1457 (2007).
20. Reades, R., Studnek, JR, Vandeventer, S. & Garrett, J. Intraosseous berbanding akses vaskular intravena semasa penangkapan jantung di luar hospital: Percubaan terkawal secara rawak. Ann. Muncul. Med.58, 509–516 (2011).
21. Engels, PT et al. Penggunaan alat intraosseous dalam trauma: Tinjauan terhadap pengamal trauma di Kanada, Australia dan New Zealand. Boleh. J. Surg.59, 374–382 (2016).
22. Lamhaut, L. et al. Perbandingan akses intravena dan intraosseous oleh anggota kecemasan perubatan pra-hospital dengan dan tanpa pelindung CBRN peralatan. Resusitasi 81, 65–68 (2010).
23. Leidel, BA et al. Perbandingan akses vaskular vena pusat dengan intraosseous pada orang dewasa yang mengalami resusitasi di jabatan kecemasan dengan urat periferal yang tidak dapat diakses. Resusitasi83, 40-45 (2012).
24. Petitpas, F. et al. Penggunaan akses intra-osseous pada orang dewasa: tinjauan sistematik. Kritikan. Care20, 102 (2016).
25. Soar, J. et al. Garis Panduan Majlis Resusitasi Eropah untuk Resusitasi 2015: Bahagian 3. Sokongan hidup orang dewasa yang maju. Resusitasi 95, 100–47 (2015).
26. Maconochie, IK et al. Garis Panduan Majlis Resusitasi Eropah untuk Resusitasi 2015. Bahagian 6. Sokongan hidup kanak-kanak. Resusitasi 95, 223–248 (2015).
27. Helm, M. et al. Pelaksanaan peranti intraosseous EZ-IO® dalam Perkhidmatan Perubatan Kecemasan Helikopter Jerman. Resusitasi 88, 43–47 (2015).
28. Reinhardt, L. et al. Empat tahun sistem EZ-IO® dalam keadaan kecemasan pra dan hospital. Cent. Eur. J. Med.8, 166–171 (2013).
29. Santos, D., Carron, PN, Yersin, B. & Pasquier, M. EZ-IO® pelaksanaan peranti intraosseous dalam perkhidmatan kecemasan pra-hospital: Kajian prospektif dan tinjauan literatur. Resusitasi84, 440–445 (2013).
30. Von Hoff, DD, Kuhn, JG, Burris, HA & Miller, LJ Adakah intraosseous sama dengan intravena? Kajian farmakokinetik. Am. J. Muncul. Med.26, 31–38 (2008).