Arts VS Paramedicus: CPR, wie doet het beter?
De resultaten van deze meta-analyse tonen aan dat reanimatie geleid door EMS-artsen geassocieerd is met verbeterde tarieven van ROSC, ziekenhuisopname en ziekenhuisontslag in vergelijking met CPR geleid door paramedici bij OOHCA-patiënten
Alvorens naar deze conclusies te verwijzen, moet worden opgemerkt dat deze Metanalisys verschillende en belangrijke beperkingen heeft:
- Er bestaat geen RCT over dit onderwerp (en zal dit waarschijnlijk nooit doen), dus alleen een prospectieve en retrospectieve studie was inbegrepen
- Ondanks de grote aantallen (126,000-patiënten) komt 90% van de patiënten uit twee grote onderzoeken uit Japan en werden er geen gevoeligheidsanalyses uitgevoerd die deze twee onderzoeken uitsluiten.
- Geen RCT betekent selectiebias. Een voorbeeld: EMS-arts-bemand ambulances het vermogen hebben om de start van reanimatie nutteloos te verklaren, wat de noemer van "potentiële hartstilstand" kan hebben beïnvloed in de zin van gunstiger resultaten bij ambulances met ambulances van ambulance-artsen.
- De geografische spreiding van EMS-systemen is zeer variabel en wordt vaak beïnvloed door vele historische factoren die allemaal de resultaten van deze meta-analyse kunnen hebben verward.
Ondanks de aanzienlijke beperkingen biedt deze systematische review het enige beschikbare bewijs voor de effectiviteit van een paramedicus versus EMS-arts-gebaseerd noodhulpsysteem voor preklinische hartstilstand.
Wat kunnen EMS-artsen bieden buiten wat paramedici al bijdragen?
-
Er is aangetoond dat vanwege het beperkte aantal invasieve procedures uitgevoerd door EMS-bemanningsleden (zoals luchtwegmanagement, tracheale intubatie, enz.) Bij patiënten buiten het ziekenhuis, het erg moeilijk is om levensreddende vaardigheden en een arts te verkrijgen of te behouden aanwezigheid verhoogt invasieve procedures en medicijnafgifte.
-
De aanwezigheid van de arts tijdens reanimatie is gemeld om de naleving van richtlijnen te verbeteren, wat resulteert in minder hands-off tijd tijdens reanimatie.
Invloed van aanwezigheid van EMS-arts op overleving na cardiopulmonaire reanimatie buiten het ziekenhuis: systematische review en meta-analyse
Achtergrond
Er zijn aanwijzingen dat EMS-arts-geleide cardiopulmonaire reanimatie (CPR) bij een hartstilstand buiten het ziekenhuis (OOHCA) mogelijk verband houdt met verbeterde resultaten, maar gerandomiseerde gecontroleerde studies zijn niet beschikbaar. Het doel van deze meta-analyse was om de associatie tussen EMS-arts- tegen paramedisch geleide reanimatie en overleving na OOHCA.
Methoden en resultaten
Studies die EMS-arts vergeleken tegen paramedisch geleide reanimatie in OOHCA gepubliceerd tot juni 2014 werd systematisch doorzocht in MEDLINE, EMBASE en Cochrane-databases. Alle studies moesten overlevingsgegevens bevatten. Gegevens over studiekarakteristieken, methoden en overlevingsresultaten werden geëxtraheerd. Een model met een random-effect werd gebruikt voor de meta-analyse vanwege een hoge mate van heterogeniteit in de studies (I 2 = 44%). Terugkeer van spontane circulatie [ROSC], overleving tot ziekenhuisopname en overleving tot ontslag uit het ziekenhuis waren de uitkomstmaten.
Van de 3,385 potentieel in aanmerking komende onderzoeken voldeden er 14 aan de inclusiecriteria. In de gepoolde analyse (n = 126,829) was EMS-arts-geleide reanimatie geassocieerd met significant verbeterde resultaten vergeleken met paramedisch geleide reanimatie: ROSC 36.2% (95% betrouwbaarheidsinterval [BI] 31.0 - 41.7%) vs. 23.4% ( 95% BI 18.5 - 29.2%) (gepoolde odds ratio [OR] 1.89, 95% BI 1.36 - 2.63, p <0.001); overleving tot ziekenhuisopname 30.1% (95% BI 24.2 - 36.7%) vs. 19.2% (95% BI 12.7 - 28.1%) (gepoold OR 1.78, 95% BI 0.97 - 3.28, p = 0.06); en overleving tot ontslag 15.1% (95% BI 14.6 - 15.7%) vs. 8.4% (95% BI 8.2 - 8.5%) (gepoolde OR 2.03, 95% BI 1.48 - 2.79, p <0.001).
Conclusies
Deze systematische review suggereert dat EMS-arts-geleide reanimatie bij hartstilstand buiten het ziekenhuis geassocieerd is met verbeterde overlevingsresultaten.
sleutelwoorden:
Hartstilstand; Reanimatie; resultaten; Medische hulppersonen; Paramedici
Achtergrond
De optimale configuratie van de medische hulpdiensten (EMS) en de personeelsbezetting voor cardiopulmonaire reanimatie buiten de ziekenhuisafdeling (reanimatie) zijn controversieel [1] -[3]. In verschillende landen zijn EMS-artsen een integraal onderdeel van preklinische EMS-teams en worden ze vaak uitgezonden naar de ernstigste gevallen, waaronder hartstilstand. EMS-artsen hebben een speciale opleiding gevolgd in spoedeisende geneeskunde die vaak verder gaat dan de huidige geavanceerde ondersteuningsnormen voor hartlijden[1] -[7]. Ondanks de intuïtieve aantrekkingskracht van het hebben van EMS-artsen die reanimatie buiten het ziekenhuis begeleiden, is er slechts beperkt bewijsmateriaal over de invloed van EMS-arts-geleide reanimatie op de resultaten na een hartstilstand buiten het ziekenhuis (OOHCA). Studies die het effect van verschillende EMS-systemen vergelijken (dwz EMS-arts-bemande versus niet-fysiotherapeutische (paramedicus) -gesteunde systemen) en hun effecten op overleving bij OOHCA-patiënten zijn notoir moeilijk uit te voeren en zijn daarom beperkt [1] -[3]. Interessant is dat bijna alle grootschalige vergelijkende studies een overlevingsvoordeel aantonen geassocieerd met EMS-arts-geleide reanimatie voor OOHCA [2] -[5], [7].
Het doel van deze studie was daarom om het bestaande bewijs dat EMS-arts-geleide versus paramedisch geleide reanimatie en overleving na OOHCA vergelijkt samen te vatten.
Methoden
De geprefereerde rapportage-items voor systematische reviews en meta-analyses (PRISMA) [8] en Meta-analyse van Observational Studies in Epidemiology (MOOSE) richtlijnen [9] werden gevolgd in deze meta-analyse.
zoekstrategie
We hebben literatuuronderzoek uitgevoerd met toegang tot MEDLINE, EMBASE en Cochrane-databases voor onderzoeken die tot juni 2014 zijn gepubliceerd met de volgende zoektermen en trefwoorden: PubMed: (Hartstilstand [mh] OR ((hart [tw] OF hart [tw]) EN arrestatie [tw])) EN (preklinisch [tw] OF pre-ziekenhuis [tw] OF buiten het ziekenhuis [tw] OF "opkomst * arts *" [tw] OF "prehosp * arts *" [tw]) AND ( ALS [tw] OF geavanceerde kaart * ondersteuning * [tw] OF geavanceerde ondersteuning van het hartlijden [mh] OF beademen * [tw] OF reanimatie [mh] OF cardiopulmonaire reanimatie [mh]). De zoekstrategie was gebaseerd op combinaties van termen voor medische onderwerpsartikelen en tekstwoorden en was niet beperkt tot een specifieke taal of een bepaald jaar van publicatie. Elektronische databases werden doorzocht - Cochrane Database for Systematic Reviews en Central Register of Controlled Trials (http://www.cochrane.org/), MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed) en EMBASE (https://www.elsevier.com/solutions/embase-biomedical-research) - en met de hand doorzoekingen van tijdschriften, overzichtsartikelen en boeken werden uitgevoerd. Daarnaast hebben we handmatig de referentielijst van elk artikel gecontroleerd. De belangrijkste focus van deze studie was op prospectieve klinische studies, en we includeerden ook de analyse van retrospectieve observationele cohortstudies.
Studiekeuze
Omdat er geen gerandomiseerde gecontroleerde klinische onderzoeken beschikbaar waren, hebben we in deze meta-analyse alle prospectieve en retrospectieve observationele cohortstudies opgenomen. De volgende geschiktheidscriteria waren vereist voor opname: observationele cohortstudies; vergelijking tussen EMS-arts-geleide en paramedisch begeleide reanimatie; overlevingsgegevens beschikbaar; volwassen bevolking; en OOHCA. Artikelen werden overwogen indien gepubliceerd in het Engels of Duits. Voor de studie door Hagihara et al. [10], hebben we alleen het qua propensiteit overeenkomende cohort geselecteerd om selectiebias te verminderen (n = 9231 EMS-arts-behandelde hartstilstanden versus 9231 paramedicus-behandelde hartstilstanden).
Data-extractie
Informatie over steekproefomvang, onderzoeksopzet en kenmerken werd uit de artikelen gehaald, evenals de volgende gegevens: patiënten behandeld door EMS-artsen en paramedici, patiënten die terugkeer van de spontane circulatie (ROSC) bereikten, overleefden naar ziekenhuisopname en ontslag uit het ziekenhuis, evenals 30-dagen overleven. Overleving van ziekenhuisontslag was de primaire uitkomstvariabele. Als gegevens over overleving naar ziekenhuisontslag niet beschikbaar waren, gebruikten we ROSC en ziekenhuisopname als primaire uitkomsten. We gebruikten 30-dag overlevingsgegevens als overlevingsgegevens niet beschikbaar waren.
statistische analyse
We hebben de analyse uitgevoerd met de uitgebreide meta-analysesoftware, versie 2.2.064 (Biostat, Englewood, NJ, VS). Risicoverhoudingen en 95% betrouwbaarheidsintervallen (BI's) werden (her) berekend voor elke studie en gepoold in zowel een fixed-effects-model als een random effects-model. De uitgebreide meta-analysesoftware gebruikt de inverse variantie-methode voor weegonderzoeken. Er kunnen echter andere methoden worden geselecteerd, zoals Mantel – Haenszel. De resultaten in onze meta-analyses verschilden niet tussen elke methode. Heterogeniteit tussen studies werd formeel beoordeeld door de Q en I2 statistieken. Publicatiebias werd getest met de regressietest van Egger.
Resultaten
Het literatuuronderzoek identificeerde 3153-publicaties die voldeden aan de zoekcriteria. Gedetailleerde evaluatie van abstracts en volledige artikelen resulteerde in 14-onderzoeken die voldeden aan inclusie- en exclusiecriteria (Fig. 1, Tafel 1) [4], [5], [7], [10] -[20]. De kwaliteit van de opgenomen studies was variabel en de heterogeniteit was hoog (I2 = 44%). De trechterplot van de opgenomen onderzoeken toont een kleine kans op publicatiebias (aanvullend bestand 1: Figuur S1). De totale gepoolde steekproefomvang was 126,829-patiënten met hartstilstand.
Tafel 1. Kenmerken van opgenomen studies met artsen en niet-artsen (paramedici) in reanimatie buiten het ziekenhuis
In de gepoolde analyse was EMS-arts-geleide reanimatie geassocieerd met significant verbeterde resultaten in vergelijking met paramedisch geleide reanimatie. De gepoolde schatting voor ROSC voor EMS-arts-geleide reanimatie was 36.2% (95% BI 31.0-41.7%) en voor paramedici was 23.4% (95% BI 18.5-29.2%) (gepoolde odds ratio (OR) 1.89, 95% CI 1.36-2.63, p <0.001) (Afb. 2a; Extra bestand 1: Figuur S2A). Het gepoolde geschatte overlevingspercentage tot ziekenhuisopname voor EMS-arts-geleide reanimatie was 30.1% (95% BI 24.2-36.7%) en voor paramedici was 19.2% (95% BI 12.7-28.1%) (gepoolde OR 1.78, 95 % BI 0.97-3.28, p = 0.06; Fig. 2b; Extra bestand 1: Figuur S2B). Het gepoolde geschatte overlevingspercentage na ontslag uit het ziekenhuis voor EMS-arts-geleide reanimatie was 15.1% (95% BI 14.6-15.7%) en voor paramedici was 8.4% (95% BI 8.2-8.5%) (gepoolde OR 2.03, 95 % BI 1.48-2.79, p <0.001; Afb. 2c; Extra bestand 1: Figuur S2C).
Discussie
De resultaten van deze meta-analyse tonen aan dat reanimatie geleid door EMS-artsen gepaard gaat met verbeterde percentages van ROSC, ziekenhuisopname en ontslag uit het ziekenhuis in vergelijking met CPR onder leiding van paramedici bij OOHCA-patiënten.
Deze meta-analyse omvatte 14 internationale studies met een gepoolde steekproefomvang van meer dan 126,000-patiënten. Twee studies uit Japan [10], [17] vertegenwoordigden bijna 90% van de totale steekproefomvang en hadden dus het grootste gewicht in de meta-analyse. Omdat de individuele onderzoeken grotendeels consistent waren in de schatting van de effectgrootte, hebben we geen gevoeligheidsanalyses uitgevoerd zonder deze twee onderzoeken.
Deze studie sloot verschillende onderzoeken uit die een uitstekende methodologie hadden, maar die de door een arts geleide reanimatie niet direct vergeleken met paramedische geleide reanimatie, wat de generaliseerbaarheid ervan kan beïnvloeden. In verschillende onderzoeken boden EMS-artsen geavanceerde levensondersteuning, terwijl paramedici alleen mochten optreden basislevensondersteuning zonder de toediening van reanimatiemedicatie of geavanceerd luchtwegbeheer. Aan de andere kant bieden de meeste landen met een EMS-systeem dat alleen voor paramedici is, paramedici een bijna identieke reikwijdte van preklinische praktijk in vergelijking met EMS-artsen. Daarom is het onduidelijk of onze resultaten voornamelijk de superioriteit van geavanceerde levensondersteuning in OOHCA laten zien ten opzichte van basale levensondersteuning of een echte superioriteit van EMS-arts-geleide reanimatie. In de multicenter Ontario Prehospital Advanced Life Support Study (OPLAS) studie, Stiell et al. [21] direct vergeleken met de standaard life-support voor OOHCA en geen positief effect gevonden van geavanceerde levensondersteuning door paramedici op overleving na OOHCA. Deze waarneming zou pleiten tegen een overheersend effect van geavanceerde levensondersteuning op elementaire levensondersteuning.
Deze meta-analyse heeft verschillende beperkingen. Ten eerste bundelen meta-analyses het bestaande bewijsmateriaal en zijn dus afhankelijk van de wetenschappelijke kwaliteit van opgenomen studies. Doorgaans bieden meta-analyses van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken het sterkste en meest robuuste bewijs. In onze studie bestaan er geen gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken die EMS-arts-begeleid met paramedisch begeleide reanimatie vergelijken en waarschijnlijk nooit zullen doen, omdat hele staten en landen één bepaald EMS-systeem bedienen en schakelsystemen zeer duur zijn. Ondanks de niet-gerandomiseerde aard van studies opgenomen in deze meta-analyse [4], [5], [7], [10] -[20], het bewijs dat de EMS-arts-begeleide reanimatie voor OOHCA begunstigt, lijkt robuust te zijn, aangezien bijna alle studies een vergelijkbaar positief overlevingseffect hebben gevonden. Ten tweede kan selectiebias de individuele studieresultaten hebben beïnvloed. In sommige EMS-systemen zijn ambulances met ambulancepersoneel niet verzonden naar gevallen van OOHCA die nutteloos waren op basis van de beoordeling van een ambulanceploeg ter plaatse. Het is ook mogelijk dat EMS-artsen ter plekke hebben vastgesteld dat het initiëren van CPR niet geschikt was, wat de noemer van "mogelijke hartstilstanden" kan hebben beïnvloed. Dit zou beperkte EMS-arts-geleide reanimatie tot OOHCA-gevallen hebben met een hogere kans op succesvolle reanimatie. Ten derde is de geografische spreiding van EMS-systemen zeer variabel en wordt deze vaak beïnvloed door vele historische factoren die allemaal de resultaten van deze meta-analyse kunnen hebben verward.
Als de resultaten van deze meta-analyse waar zijn - dat wil zeggen, EMS-arts-begeleide CPR biedt overlevingsvoordeel in OOHCA ten opzichte van paramedisch geleide reanimatie - wat kunnen de oorzaken zijn? Wat kunnen EMS-artsen bieden buiten wat paramedici al bijdragen? Ten eerste is aangetoond dat, vanwege het beperkte aantal invasieve procedures uitgevoerd door EMS-bemanningsleden (zoals luchtwegbeheer, tracheale intubatie, enz.) Bij patiënten buiten het ziekenhuis, het zeer moeilijk is om levensreddende vaardigheden te verkrijgen of te behouden [22] -[25]. Als voorbeeld: zelfs na 150 pogingen tot intubatie van de luchtpijp bij electieve chirurgische patiënten onder optimale omstandigheden in de operatiekamer is het slagingspercentage slechts 95% [26]. In de omgeving buiten het ziekenhuis zijn de omstandigheden over het algemeen echter moeilijker, wat leidt tot een uitdagender prehospital airway management [27], [28]. Aan de andere kant zijn EMS-artsen vaak anesthesiologen die luchtwegvaardigheden in de operatiekamer onderhouden terwijl ze slechts parttime in de EMS-geneeskunde werken. Ten tweede is gerapporteerd dat de aanwezigheid van een arts tijdens reanimatie de naleving van richtlijnen verbetert, wat resulteert in minder hands-off tijd tijdens reanimatie [11].
Een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek dat EMS-arts-geleide versus paramedisch geleide reanimatie vergelijkt, is om vele redenen niet mogelijk. Daarom biedt deze systematische review, ondanks de aanzienlijke beperkingen die gemakkelijk worden erkend, het enige beschikbare bewijs voor de effectiviteit van een paramedicus versus EMS-arts-gebaseerd noodresponssysteem voor preklinische hartstilstand. Misschien zijn er mogelijkheden voor natuurlijke experimenten wanneer EMS-systemen veranderen van paramedici naar EMS-artsen of omgekeerd. Aanvullende analyses met behulp van grootschalige registergegevens kunnen dit onderwerp in de toekomst verduidelijken.
Conclusies
Samenvattend suggereren bevindingen uit deze meta-analyse dat reanimatie geleid door EMS-artsen geassocieerd is met verbeterde overleving in vergelijking met paramedisch geleide reanimatie bij OOHCA-patiënten.
Afkortingen
CI: Betrouwbaarheidsinterval
CPR: Cardiopulmonale reanimatie
EMS: medische noodhulp
MOOSE: Meta-analyse van observationele studies in epidemiologie
OOHCA: hartstilstand buiten het ziekenhuis
OF: Odds ratio
PRISMA: Preferred Reporting Items voor systematische reviews en meta-analyses
ROSC: terugkeer van de spontane bloedsomloop
Tegenstrijdige belangen
Alle auteurs verklaren geen belangenconflicten gerelateerd aan het onderwerp van dit manuscript.
Bijdragen van auteurs
BWB, MB, JK en PN waren verantwoordelijk voor het ontwerp van de studie, het verzamelen van gegevens en het opstellen van het manuscript. PN was verantwoordelijk voor de statistische analyse. Alle auteurs hebben bijgedragen aan het onderzoekconcept, de interpretatie van kritieke gegevens en de voorbereiding en herziening van het manuscript. Alle auteurs hebben het laatste manuscript gelezen en goedgekeurd.