Artikel door Murthy T. en Hooda B. uit de Indian Journal of Anesthesia

De richtlijnen voor cardiopulmonale reanimatie (CPR) zijn al tientallen jaren van kracht; maar ondanks hun internationale reikwijdte en periodieke updates, is er weinig verbetering opgetreden in de overlevingspercentages bij hartstilstand buiten het ziekenhuis voor patiënten die niet vroegtijdig defibrillatie. Het invoeren van het nieuwe cardio-cerebrale reanimatieprotocol voor het beheersen van preklinische hartstilstand verbeterde de overleving van volwassen patiënten met een hartstilstand en een aanvankelijk schokbaar ritme.

Introductie
Hartstilstand benadrukt een van de kritische interacties tussen het hart en de hersenen, en het blijft een belangrijke doodsoorzaak. Het concept van cardiale cerebrale reanimatie als een alternatief voor de traditionele cardiopulmonale ademhaling (CPR) voor een hartstilstand buiten het ziekenhuis evolueert snel naar een realiteit. Omdat cardiale cerebrale reanimatie resulteert in een verbeterde overleving en cerebrale functie bij patiënten met een getuige-hartstilstand met een schokbaar ritme, moet deze de reanimatie vervangen voor een hartstilstand buiten het ziekenhuis en moet reanimatie worden gereserveerd voor ademstilstand.1

De noodzaak van vervanging: CCR in plaats van CPR
Ondanks de ontwikkeling en periodieke bijwerking van richtlijnen voor reanimatie en noodvaatsteun door de American Heart Association (AHA) zijn de overlevingskansen voor slachtoffers van een hartstilstand buiten het ziekenhuis somber en zijn ze in het recente verleden in essentie ongewijzigd gebleven.

De traditionele reanimatieaanpak heeft drie belangrijke nadelen:

De meeste omstanders van een persoon die onverwachts instort, zijn bereid om medische noodhulpdiensten (EMS) te activeren, maar zijn niet bereid om reddingsinspanningen te doen omdat ze geen mond tot mond beademing willen. Omstanders zijn meer bereid om alleen reanimatie met een borstcompressie uit te voeren voor een persoon die onverwachts een aanpak ineenstort waarvan iedereen het erover eens is dat deze dramatisch beter is dan niets doen.
Het onderbreken van borstcompressies voor ventilatie tijdens hartstilstand vermindert de overleving.
Positieve drukventilatie tijdens CPR voor hartstilstand verhoogt de intrathoracale druk, die de veneuze terugkeer naar de thorax en daaropvolgende perfusie van het hart en de hersenen vermindert.

Cardiocerebrale reanimatie elimineert ventilatie
In tegenstelling tot CPR elimineert cardio cerebrale reanimatie mond-tot-mond beademing voor omstanders geïnitieerde reanimatie-inspanningen, drastisch vermindert de rol van positieve drukventilatie door EMS-responders, en benadrukt borstcompressies voorafgaand aan en onmiddellijk na een enkele schok voor hartstilstanden die niet zijn waargenomen door EMS-personeel.

De bewijsbasis
In een humane studie ontdekten onderzoekers uit Japan dat onder getuige-slachtoffers van een hartstilstand buiten het ziekenhuis die een schokbaar ritme hadden bij de aankomst van het EMS-personeel, reanimatie alleen reanimatie resulteerde in een betere overleving dan borstcompressies plus mond- mondventilatie.

Wat moet het publiek leren over reanimatie
De boodschap die moet worden afgekondigd, is tweevoudig maar niettemin eenvoudig: ten eerste is cardiale cerebrale reanimatie bedoeld voor hartstilstand en ten tweede wordt reanimatie met beademing aanbevolen voor ademstilstand. Het lekenpubliek moet worden geleerd dat een onverwachte ineenstorting bij een volwassene, naar alle waarschijnlijkheid, een hartstilstand is, om te worden onderscheiden van duidelijke ademstilstand, zoals verstikking of verdrinking, waarbij kunstmatige beademingen geschikt kunnen zijn.

Coronaire perfusiedruk is essentieel tijdens langdurige hartstilstand
Bij afwezigheid van vroege defibrillatie is overleving voorbij de eerste 5 minuten van ventriculaire fibrillatie (VF) -stop hoofdzakelijk afhankelijk van adequate coronaire en cerebrale perfusiedruk, die beide worden gegenereerd door borstcompressies. Het is goed ingeburgerd dat bij de afwezigheid van vroege defibrillatie of door omstanders geïnitieerde reanimatie-inspanningen, overleving zeldzaam is.

De decennia-oude aanbeveling van twee beademingen voor elke 15-borstcompressie is onlangs niet optimaal bevonden, omdat deze verhouding in de 2 AHA-richtlijnen is gewijzigd van 15: 2 naar 30: 2005 om het aanbevolen aantal borstcompressies te verhogen. Deze wijziging heeft echter niet het hoofdprobleem opgelost, namelijk de terughoudendheid van omstanders om reanimatie te starten als er sprake is van ventilatie, ongeacht de verhouding tussen beademing en compressie. De grootste belemmering voor het initiëren van reanimatie door omstanders is de aversie van het publiek voor en / of de gecompliceerde aard van het uitvoeren van mond-op-mond-reanimatie.

De rol van hijgen of agonale ademhaling:
Wanneer een persoon instort met VF, of als VF wordt geïnduceerd in een diermodel, is hijgend aanwezig in een aanzienlijk aantal individuen en dieren. Deze abnormale ademhaling, die varieert in duur, kan zowel gelukkig als ongelukkig zijn. Wanneer borstcompressies onmiddellijk worden geïnitieerd, heeft hij geluk omdat het subject waarschijnlijk blijft happen en zelfventilatie biedt (negatieve intrathoracale druk).

Maar hijgen kan ook jammer zijn omdat de meeste leken het interpreteren als een indicatie dat het subject nog steeds ademt, waardoor ze geen reanimatie door reanimatie initiëren of EMS personeel oproepen zodra ze dat zouden moeten. Onderwijs zal essentieel zijn om te zorgen voor een snelle start van omraming van de borstcompressie bij patiënten die naar adem happend zijn met een hartstilstand, en om ervoor te zorgen dat borstcompressies niet worden gestopt vanwege langdurig hijgen.

Implementatie van Cardiocerebrale reanimatie in EMS-protocollen
In protocollen voor medische hulpdiensten moeten leken worden geleerd om 'een redder in nood' te zijn. Ze moeten worden geïnstrueerd om zo snel mogelijk een noodgeval te bellen en dan alleen borstcompressies te starten. Als een automatische externe defibrillator (AED) beschikbaar is, moeten deze deze verkrijgen en de aanwijzingen volgen. Redding ademhalen wordt niet aanbevolen. De techniek voor borstcompressies wordt idealiter geleerd met de nadruk op een metronomegeleide snelheid van 100 per minuut. Bovendien wordt de volledige terugslag van de borst na elke compressie nadrukkelijk benadrukt.

Begeleiding van de drie fasen van hartstilstand
Adoptie van de cardio cerebrale reanimatietechniek zal enkele veranderingen in de EMS-protocollen doen vermoeden; deze worden het best begrepen in de context van de drie fasen van hartstilstand vanwege VF. De driefasen tijdsafhankelijke conceptie van hartstilstand als gevolg van VF werd gearticuleerd door Weisfeldt en Becker.

De elektrische fase is de eerste fase, die ongeveer 5 minuten duurt. De belangrijkste interventie tijdens deze fase is defibrillatie. Dit is de reden waarom de beschikbaarheid van AED's en programma's om het gebruik ervan aan te moedigen levens heeft gered in een groot aantal verschillende omgevingen, waaronder vliegvelden, casino's en de gemeenschap 12.

De bloedsomloop fase is de volgende. Het varieert in duur maar loopt ongeveer van minuut 5 tot minuut 15 van VF-arrestatie. Gedurende deze tijd is het genereren van adequate cerebrale en coronaire perfusiedruk voor en na defibrillatie van cruciaal belang voor neurologisch normale overleving. Ironisch genoeg, als anAED de eerste ingreep is die tijdens deze fase wordt toegepast, zal het onderwerp veel minder snel overleven. Als preshock-borstcompressies niet worden gegeven, resulteert defibrillatie tijdens de circulatieperiode vrijwel altijd in een pulsloos ritme, asystolie of elektrische activiteit zonder pols. Het vorige gestapelde-schokprotocol voor het gebruik van AEs resulteerde in een langdurige onderbreking van essentiële borstcompressies, niet alleen voor ritmeanalyse voor schokken, maar ook voor ritmeanalyse na schokken tijdens deze circulatoire fase van hartstilstand.

Succesvolle reanimatie van deze pulsloze ritmen vereist niet alleen voorwaartse compressie van de borst, maar ook een snelle, effectieve post-shock hervatting van borstcompressies.

De metabole fase komt laat (soms na 15 minuten) voor bij hartstilstand vanwege VF. Dit is wanneer reanimatie-inspanningen het minst succesvol zijn en de fase is waarvoor nieuwe innovatieve concepten nodig zijn.

Veranderingen in de protocollen voor de ondersteuning van het leven van een hart
Een reden waarom de overlevingsduur van een hartstilstand buiten het ziekenhuis zo laag was, is dat paramedici, die bijna altijd aankomen na de elektrische fase van hartstilstand door VF, maar de helft van hun tijd aan borstcorrecties besteden.13 Onderbrekingen komen vaak voor omdat EMS het personeel heeft de bestaande richtlijnen gevolgd. Een van de meer ongelukkige aanbevelingen van de oude richtlijnen is de nadruk op gestapelde defibrillatie, wat resulteert in een gebrek aan borstcompressies tijdens langdurige en herhaalde analyse door AED's tijdens de bloedsomloop van een hartstilstand als gevolg van VF-vertragingen die dodelijk bleken te zijn . Evenzo veroorzaakt endotracheale intubatie door EMS-hulpverleners vertraging en verstoring van de borstcompressies. Het veroorzaakt ook nadelige effecten die verband houden met positieve drukventilatie en frequente hyperventilatie. Daarentegen ontmoedigt cardiale cerebrale reanimatie endotracheale intubatie tijdens de elektrische en circulatoire fasen van hartstilstand als gevolg van VF.

Elektroden van het defibrillatorblokje worden aangebracht en de patiënt krijgt 200-borstcompressies en vervolgens een enkele defibrillatieschok die onmiddellijk wordt gevolgd door 200 meer borstcompressies voordat het ritme en de puls worden geanalyseerd. Deze extra 200-borstcompressies toegepast na de schok maar vóór ritme- en pulsanalyse vormen een ander belangrijk aspect van cardiale cerebrale reanimatie. Daarom werden borstcompressies onmiddellijk geïnitieerd tot een arteriële druk werd vastgesteld.

Een nieuwe benadering van oxygenatie
Er is gedocumenteerd dat positieve drukventilatie tijdens VF-arrest schadelijk is, met de conclusie dat “er een omgekeerd evenredig verband bestaat tussen gemiddelde intrathoracale druk, coronaire perfusiedruk en overleving na een hartstilstand. Ongewenste effecten van positieve drukventilatie zijn een toename van de intrathoracale druk en het onvermogen om een ​​negatieve intrathoracale druk te ontwikkelen tijdens de vrijmakingsfase van de compressie op de borst. Positieve drukventilatie remt veneuze terugkeer naar de thorax en het rechterhart, wat resulteert in verminderde coronaire en cerebrale druk. Bovendien hebben hyperventilatie en verhoogde intrathoracale druk nadelige effecten op intracraniële druk en cerebrale perfusiedruk. Deze effecten worden verergerd door het feit dat ventilatiesnelheden door artsen en paramedicus redders zijn vaak veel sneller dan de snelheid die in de richtlijnen wordt aanbevolen, zelfs na uitgebreide omscholing.

Tijdens hartstilstand nemen snellere beademingssnelheden de gemiddelde intrathoracale druk toe en worden de voorwaartse bloedstroom verder belemmerd.1 Daarom adviseert cardio cerebrale reanimatie de luchtweg te openen met een orofaryngeaal instrument, plaatsing van een niet -rebreathermasker en toediening van high-flow (ongeveer 10 L / min) oxygen.15

Ononderbroken perfusie van het hart en de hersenen voorafgaand aan defibrillatie tijdens langdurige hartstilstand is essentieel voor een neurologisch normale overleving. Het is onze overtuiging dat de wijdverbreide implementatie van cardio-cerebrale reanimatie voor hartstilstand de overleving drastisch zal verbeteren. Dit kan een paradigmaverschuiving vereisen weg van geavanceerde cardiale levensondersteuning en basislevensondersteuning, die de nadruk leggen op standaardisatie van inhoud en formaat in plaats van instellings- of bureauspecifieke protocollen en training.

Lees verder