JAMA Internal Medicine publiceerde in december 2016 een interessante studie over verschillen tussen klinische resultaten die verband houden met de zorg door mannelijke en vrouwelijke artsen, wat een duidelijk waarneembare buzz veroorzaakte in de medische wereld.

De auteurs gingen uit van een provocerend uitgangspunt: "loopbaanonderbrekingen voor de opvoeding van kinderen, hogere percentages deeltijdwerk, en grotere afwegingen tussen thuis en werk verantwoordelijkheden kunnen de kwaliteit van de zorg die wordt geboden door vrouwelijke artsen. '

 

Vrouwelijke artsen: brengen zij werkelijk de kwaliteit van de geboden zorg in gevaar?

Het verklaarde doel van het onderzoek was dus om te onderzoeken of er gegevensgestuurd bewijs was dat vrouwelijke artsen zorg van lagere kwaliteit verleenden. Bij het onderzoeken van een landelijk representatieve database van in het ziekenhuis opgenomen Medicare-begunstigden met vergoeding voor service, ontdekten de auteurs dat degenen die voornamelijk door vrouwelijke hospitalisten werden verzorgd, een lagere mortaliteit van 30 dagen hadden en minder heropnames van 30 dagen in vergelijking met die van mannelijke hospitalisten.

Hoeveel van een buzz heeft dit artikel gemaakt? Vanaf dit moment is het bijna 200,000 keer gelezen en meer dan 15,400 keer gedownload en zal het waarschijnlijk een van de meest gelezen artikelen in de geschiedenis van JAMA en zijn spin-off tijdschriften zijn. Te oordelen naar de verhitte online reactie, kan het ook worden herinnerd als een van de meest viciously bekritiseerde studies ooit gepubliceerd.

 

Waarom is deze studie eigenlijk best gaaf?

De argumenten tegen de JAMA Internal Medicine-studie zijn standaardkritieken die zouden gelden voor bijna elke observationele studie, en de auteurs hebben velen van hen al met veel geduld, welsprekendheid en een goed humeur aangesproken. Ik zal hier echter een aantal zaken benadrukken.

Ten eerste, terwijl de studie observationeel is, is het een klein klopje om het geheel op die gronden te verwerpen. In de afgelopen 20-jaren hebben we een lange weg afgelegd met onze waardering voor de waarde van goed ontworpen observationele studies. In feite is het grootste deel van het onderzoek waarop onze praktijk is gebaseerd, observationeel. Onder observationele studies is de ideale situatie een quasi-experimenteel ontwerp, of 'natuurlijk experiment', waarbij een omstandigheid in wezen mensen in één of andere toestand willekeurig verdeelt.

En in feite is dit de opzet van de huidige studie. Ik heb patiënten nooit bij voorkeur toegewezen aan een arts van een bepaald geslacht; evenzo komen patiënten ook niet in het ziekenhuis en kiezen hun eigen hospitaalist, omdat dit niet mogelijk is. Over het algemeen worden ze opgenomen bij degene die toevallig de wachtdienst is. Omdat deze opzet zo typerend is, kozen de auteurs ervoor om alleen te kijken naar patiënten die zijn opgenomen in ziekenhuisartsen om te profiteren van het feit dat patiënten vrijwel gerandomiseerd zijn, ook al is dit geen gerandomiseerde gecontroleerde studie.

Ondanks dit coole ontwerp - dat op zich al de controle zou moeten hebben over veel variabelen gerelateerd aan de uitkomsten van sterfte en stuiterende terugslagen - deden de auteurs ook een aantal andere dingen om te proberen het universum van potentiële confounders te verklaren. Ten eerste hebben ze zich aangepast aan een breed scala van patiënt, arts en ziekenhuis-niveau kenmerken, inclusief vaste effecten voor eventuele verstorende factoren op ziekenhuisniveau die niet in de gegevens werden vastgelegd.

Met andere woorden, ze gebruikten statistische methoden om te controleren op mogelijke verklarende factoren die ze niet konden meten, en sommige konden ze niet eens identificeren. Ze voerden ook een aantal gevoeligheidsanalyses uit, waaronder een om specifiek vooringenomenheid te voorkomen mannelijke artsen, alleen kijken naar ziekenhuizen zonder een medische ICU, redenerend dat mannelijke artsen eerder als intensivisten werken en dus een groter risico lopen om patiënten op hoog risico op mortaliteit.

Gevoeligheidsanalyses zijn een manier om uw hypothese te toetsen aan een verscheidenheid aan aannames. Het aantal en de details van deze gevoeligheidsanalyses vertellen me dat de auteurs buitengewoon nauwgezet waren of dat de JAMA Internal Medicine-recensenten ongewoon streng voor hen waren.

 

Gegevens vertellen een consistent verhaal over vrouwelijke artsen

IHet is gemakkelijk om onechte associaties te vinden in grote gegevens, zoals veel mensen hebben opgemerkt. Als gezondheidsonderzoeker die veel tijd achter mijn computer heeft doorgebracht om mijn hypothesen weerlegd te zien worden, zal ik zeggen dat het ook nogal moeilijk is om aan grote gegevens te komen om een ​​consistent verhaal te vertellen.

De oudere patiënten van vrouwelijke artsen hadden lagere sterftecijfers en heropnames in bijna alle onderzochte medische aandoeningen. En hoe ze de gegevens ook doorsneden, door alle verschillende modellen en nauwgezette gevoeligheidsanalyses heen, de bevinding was zeer consistent en bijna volledig in één richting, in het voordeel van de vrouwelijke hospitalisten.

Veel mensen stelden dat de grootte van het verschil in uitkomsten klinisch onbeduidend was en groter zou moeten zijn om geloofwaardig en relevant te zijn. Het gedetecteerde risicoverschil was inderdaad klein: alleen 0.43% voor sterfte bijvoorbeeld. Maar ik zou niet verwachten dat ik een groot verschil zou vinden.

Mensen zijn complexe wezens, en hoewel ik dat wel doe op gender gebaseerd onderzoeken om elke hoek genderverschillen zien, als ik verwachtte dat geslacht het hele verhaal zou zijn of zelfs het dominante deel van het verhaal in een klinische situatie, zou ik vaak en erg teleurgesteld zijn.

Hoewel het misschien wel het meest opvallende kenmerk van een individu is, is het geslacht slechts een van de vele factoren die bepalen hoe iemand zich gedraagt. Anderen omvatten alles van ras, etniciteit, leeftijd en opleidingsachtergrond tot de buurt waarin je bent opgegroeid, het advies dat oom Morty gaf toen je er voor het eerst over nadacht om in de geneeskunde te gaan, en wat er gebeurde op de speelplaats in de vierde klas dat altijd vriendelijk is geweest van bleef bij je. Een groter verschil zou me in feite veel serieuzere methodologische zorgen over deze studie hebben bezorgd dan een klein, subtiel verschil.

Verder zijn in op de bevolking gebaseerde volksgezondheidsstudies kleine veranderingen vaak triomfen. De enige reden waarom we ooit grote databases gebruiken - zoals de 1.5 miljoen waarnemingen in deze studie - is om een ​​effect te meten dat je niet in het gezicht zou raken als je over straat loopt, en toch zinvol zou kunnen zijn als het over een populatie wordt geschaald.

En deze hoeveelheid verschil tussen groepen wordt geprezen als een succes voor andere soorten gezondheidsgerelateerde invloeden, van rookinterventies tot de vermindering van sterfte door alle oorzaken onder Medicare-begunstigden die de auteurs in hun discussie noemen. De auteurs haalden dit punt uit door het "aantal dat nodig is om te behandelen" te berekenen, en kwamen met een NNT voor vrouwelijke artsen variërend van 149 tot 223, afhankelijk van het individuele analytische model. Deze berekening was natuurlijk een beetje ironisch, aangezien artsen niet zo gemakkelijk aan patiënten worden voorgeschreven als aspirine.

 

De echte boodschap om mee naar huis te nemen

Zoals het er nu uitziet, is geslacht geen behandeling. Er is geen aanstaande RCT met betrekking tot dubbelblinde operaties voor geslachtsverandering door artsen. Het gesprek over de klinische implicaties ervan, omkaderd als een tussen mannen en vrouwen verdeelde strijd om klinische superioriteit, zal dus waarschijnlijk niet nuttig of bevredigend zijn, terwijl het maximaal verdeeldheid brengt.

Terwijl ik honderden commentaren over het onderzoek doorzocht, viel het me op hoe de onmiddellijke reactie van een persoon onlosmakelijk verbonden leek te zijn met zijn of haar bredere houding ten opzichte van gendergelijkheid in de geneeskunde: hoe zij zelf vrouwen in de geneeskunde zagen, hun interacties met mannen en vrouwelijke collega's, en of zij geloofden dat gendervooroordelen onder artsen een reëel fenomeen is.

Het is niet verwonderlijk dat door het benadrukken van gendergerelateerde verschillen in prestaties tussen artsen, de auteurs van het onderzoek te maken kregen met terugslag, het meest uitgesproken van de artsengemeenschap zelf. Het ontstekingspotentieel van geslacht kan hier niet genoeg worden benadrukt. Merk op dat onderzoek van Yale dat suggereert dat zware artsen mogelijk minder effectief zijn dan artsen met een normaal gewicht, niet met vergelijkbaar gif werd onthaald.

Maar hoewel een opmerking over genderbias de aanzet kon zijn voor de studie, en hoewel opvattingen over gendervooroordelen de dominante discussie over de studie schenen te vormen, stel ik dat de wetenschappelijke waarde van de paper in een andere richting ligt: ​​als een onderzoek op welke genderverschillen ons kunnen vertellen over hoe we onze klinische praktijk kunnen verbeteren.

 

De weg effenen voor meer personalisatie

Gender en biologische seks worden steeds meer erkend als belangrijke gezondheidsdeterminanten. Seks en genderevenwichtig onderzoek is de NIH-standaard en sommige tijdschriften, waaronder die binnen onze specialiteit, hebben beleid dat vereist dat uitkomsten afzonderlijk worden gerapporteerd naar geslacht of geslacht, gezien de bijna universele invloed die deze factoren hebben op de gezondheid en klinische uitkomsten.

We betwijfelen niet langer dat er seks- of genderspecifieke verschillen bestaan ​​in alles, van de manifestatie van de ziekte (bijv. Myocardinfarctpresentaties bij mannen versus vrouwen) tot reacties op de behandeling (bijv. Het grotere risico voor vrouwen door QT-verlengende medicatie).

In plaats van een one-size-fits-all benadering te volgen, wordt van artsen steeds vaker verwacht dat zij hun zorg afstemmen op de relevante kenmerken van elke patiënt. In de toekomst zullen patiëntspecifieke benaderingen waarschijnlijk toenemen in omvang en verfijning, waarbij categorisering op basis van geslacht, ras en leeftijd plaats maakt voor genomische profilering.

Dit is een natuurlijke en intuïtieve evolutie. Als we meer weten over onze patiënten en hoe ze omgaan met de wereld, hoe kan dat zich dan niet vertalen in betere zorg?

Het is een korte cognitieve sprong van patiëntspecifieke factoren naar de invloed van het hele therapeutische milieu, inclusief de kenmerken van de artsen. Hoewel we pas beginnen de complexe manieren te ontwarren waarop seks en gender van invloed zijn op de manier waarop een individu met de wereld omgaat en de implicaties die dit kan hebben voor de gezondheid, lijkt het onwaarschijnlijk aannemelijk dat in sommige situaties en voor sommige bevolkingsgroepen factoren die verband houden met gezondheidszorg het geslacht van de provider kan zich vertalen in zinvolle klinische verschillen.

Het JAMA-onderzoek naar interne geneeskunde opent de deur voor veel vragen over hoe bepaalde kenmerken van artsen in bepaalde omstandigheden sterke punten kunnen zijn. Betekent dit dat we bij voorkeur vrouwen gaan rekruteren of selecteren voor de geneeskunde of artsen naar specifieke gebieden zullen duwen vanwege geslacht? Natuurlijk niet. Maar het kan betekenen dat we de kenmerken van zorg die de "vrouwelijke" en "mannelijke" neigingen weerspiegelen in onderzoeken zoals deze, verder onderzoeken en beginnen te begrijpen wat ze voor patiënten betekenen.

Voorafgaand onderzoek heeft gendergerelateerde verschillen in de klinische praktijk aangetoond, waaronder de grotere neiging van vrouwelijke artsen om zich te houden aan evidence-based klinische richtlijnen en om activiteiten op het gebied van gezondheidspreventie te bespreken. Misschien zal deze studie ons ertoe brengen te ontdekken dat vrouwen over het algemeen slimmer zijn over wat een geschikte thuisomgeving is voor oudere patiënten bij ontslag.

Misschien brengen vrouwen gemiddeld meer tijd door of communiceren ze gedetailleerder met casemanagers en families, en stellen ze vast wanneer er een discrepantie is tussen wat de patiënt denkt over het naleven van dagelijkse medicatie en wat er werkelijk gebeurt. Misschien zullen we dieper graven en niet alleen ontdekken wat vrouwen en mannen anders doen, maar ook waarom - welke combinatie van ervaringen en biologische bedrading leidt tot dat verschil.

Niemand denkt dat de pure vrouwelijkheid van de arts magisch stof in de kamer brengt dat de dood afweert. Niemand denkt dat mannen nooit de dingen doen waar vrouwen soms om worden geprezen.

Maar er kunnen hier belangrijke lessen worden geleerd die op een dag kunnen worden omgezet in nieuwe aspecten van zorg die op alle zorgteams kunnen worden toegepast. Ik zou precies hetzelfde zeggen en dezelfde klinische nieuwsgierigheid toepassen als de studie aantoonde dat betere resultaten werden geassocieerd met mannen.

"Vrouwen kunnen ... gewoon betere artsen zijn, ”Aldus een artikel in online magazine Quartz.com.

Deze boodschap is heel anders dan wat ik uit deze studie heb gehaald. Gelukkig leken maar weinig mensen, ongeacht waar ze op de studeerkamer zelf stonden, deze lijn te kopen. Het idee echter dat vrouwen anders kunnen oefenen, dat deze verschillen kunnen worden veroorzaakt door hun gendergerelateerde ervaringen en dat deze ervaringen daarom misschien niet alleen een kruis zijn om te verdragen, maar eerder een aanwinst in de klinische geneeskunde, is fascinerend en opbeurend. In professionele omgevingen buiten de geneeskunde is waargenomen dat genderdiversiteit de effectiviteit en productiviteit van teams versterkt.

Het definiëren van "succes" in termen van harde klinische resultaten verhoogt de urgentie om de elementen uit te pakken verscheidenheid dat is van belang, en biedt een mogelijke herkadering van de uitdagingen waar veel vrouwen mee te maken krijgen tijdens hun loopbaan in de geneeskunde.

Een laatste opmerking: deze studie werd uitgevoerd door een volledig mannelijk team. Naarmate de shitstorm op sociale media vorderde, vroeg ik me af: zou een vrouw de studieresultaten een beetje anders aan de media hebben gecommuniceerd? Zou een vrouw het iets meer nuanceren, gezien de sociale context en de emoties van degenen die de studie ontvingen? Zou een vrouw in het team de krant acceptabeler hebben gemaakt voor een breed publiek?

Misschien is de les uit dit stuk op metaniveau dat alle teams en alle resultaten profiteren van een evenwichtige gendervertegenwoordiging, op manieren die we pas beginnen te begrijpen.