Artikkel av Murthy T. og Hooda B. fra Indian Journal of Anesthesia

Retningslinjene for hjerte- og lungeredning (HLR) har vært på plass i flere tiår; men til tross for deres internasjonale omfang og periodiske oppdateringer, har det vært liten forbedring i overlevelsesrater ved hjertestans utenom sykehus for pasienter som ikke fikk tidlig defibrillering. Innføring av den nye kardio-cerebral gjenopplivingsprotokollen for å håndtere prehospital hjertestans forbedret overlevelsen av voksne pasienter med vitne til hjertestans og en i utgangspunktet sjokkbar rytme.

Introduksjon
Hjerteanfall fremhever en av de kritiske samspillet mellom hjertet og hjernen, og det er fortsatt en ledende dødsårsak. Konseptet med hjerte-resirkulering av hjerte som et alternativ til tradisjonell kardiopulmonell respirasjon (HLR) for hjerteinfarkt utenfor sykehuset, utvikler seg raskt til en realitet. Fordi hjerte-resirkulering i hjernen resulterer i forbedret overlevelse og hjernefunksjon hos pasienter med vitne hjertestans med en sjokkbar rytme, bør den erstatte HLR for hjerteinfarkt utenfor sykehuset og HLR bør være reservert for åndedrettsstans. 1

Behovet for erstatning: CCR i stedet for HLR
Til tross for utviklingen og periodisk oppdatering av retningslinjene for HLR og akutt hjerte-kar-omsorg fra American Heart Association (AHA), er overlevelsesrater for ofre for hjerteinfarkt utenfor sykehuset dårligere og har forblitt i det vesentlige uendret i nyere tid.

Den tradisjonelle HLR-tilnærmingen har tre store ulemper:

De fleste tilskuere til en person som uventet kollapser er villige til å aktivere nødhjelpstjenester (EMS), men er ikke villige til å starte redningsarbeid fordi de ikke vil utføre munn-til-munn-assistent ventilasjon. Forståere er mer villige til å utføre brystkompresjon-bare gjenoppliving for en person som uventet kollapser en tilnærming som alle er enige om, er dramatisk bedre enn å gjøre ingenting.
Avbryte brystkompresjonene for ventilasjon under hjertestans reduserer overlevelse.
Positiv trykkventilasjon under HLR for hjertestans øker intrathoraciktrykket, noe som reduserer venøs tilbakeføring i thorax og etterfølgende perfusjon av hjerte og hjerne.

Kardiokerebral gjenopplivning eliminerer ventilasjon
I motsetning til HLR eliminerer hjerte-hjerte-resirkulering hjerte-til-munn-ventilasjon for bystanderinitiated gjenopplivningsarbeid, reduserer dramatisk rollen som positiv trykkventilasjon av EMS responders, og understreker brystkompresjon før og straks etter et enkelt sjokk for hjertestans, som ikke er vitne til av EMS personell.

Bevisbase
I en human studie fant utredere fra Japan at blant vitnefulle ofre for hjerteinfarkt utenfor sykehuset som hadde en sjokkbar rytme ved ankomsten av EMS-personell, resulterte brystkompresjon-bare gjenoppliving i bedre overlevelse enn brystkompresjonene pluss munn- til munn ventilasjon.

Hva publikum skal bli lært om gjenopplivning
Meldingen som må bli utpekt er todelt, men likevel enkel: Først-hjerte-resirkulering er for hjertestans, og for det andre anbefales HLR med ventilasjon for åndedrettsstans. Lekepersonellet bør undervises om at en uventet sammenbrudd hos en voksen er sannsynlig en hjertestans, som skal differensieres fra åpenbar åndedrettsstans, for eksempel kvelning eller drukning, hvor hjelpeventilasjoner kan være hensiktsmessige.

Koronar perfusjonstrykk er viktig under langvarig hjertestans
I fravær av tidlig defibrillering er overlevelse utover de første 5-minuttene av ventrikulær fibrillasjon (VF) arrest overveiende avhengig av tilstrekkelig koronar og cerebralt perfusjonstrykk, som begge genereres ved brystkompresjoner. Det er godt etablert at i mangel av tidlig defibrillering eller vedstander-initiert gjenopplivningsarbeid er overlevelse sjelden.

Den tiår gamle anbefalingen av to ventilasjoner før hver 15-brystkompresjon er nylig anerkjent for ikke å være optimal, da dette forholdet ble endret fra 2: 15 til 2: 30 i 2005 AHA-retningslinjene for å øke det anbefalte antallet brystkompresjoner. Denne forandringen tok imidlertid ikke opp til det store problemet, som er motstandere av motvilje mot å starte gjenopplivning hvis ventilasjon er involvert, uavhengig av forholdet mellom ventilasjon og kompresjon. Den største hindringen for oppstart av gjenstandsresistans er offentlighetens aversjon mot og / eller den kompliserte karakteren av å utføre munn-til-munn-gjenopplivning.

Rollen av gnidende eller agonale respirasjoner:
Når en person kollapser med VF, eller hvis VF er indusert i en dyremodell, er gnidning tilstede i et betydelig antall individer og dyr. Denne unormale pusten, som varierer i varighet, kan være enten heldig eller uheldig. Når brystkompresjonene påbegynnes omgående, er gassing heldig fordi emnet sannsynligvis vil fortsette å gispe og gi selvventilasjon (negativt intratoraktrykk).

Imidlertid kan det også være uheldig at de fleste lekere tolker det som en indikasjon på at emnet fortsatt puster, slik at de ikke begynner å gjenopplive gjenstander eller ringe til EMS-personell så snart de burde. Utdanning vil være avgjørende for å sikre rask oppstart av brystkompresjon hos pasienter som gis med hjerteinfarkt, samt å sikre at brystkompresjonene ikke stoppes på grunn av fortsatt gassing.

Implementere kardiokerebral gjenoppliving i EMS-protokoller
I nødsituasjonssykeprotokoller skal lekere bli lært å "være livredder". De skal instrueres til å ringe nødsituasjon så snart som mulig og deretter starte brystkompresjon alene. Hvis en automatisert ekstern defibrillator (AED) er tilgjengelig, bør de få den og følge instruksjonene. Redningspusting er ikke anbefalt. Teknikken for brystkompresjon er ideelt undervist med vekt på en metronomstyrt hastighet på 100 per minutt. I tillegg er full brystreklame etter hver komprimering spesielt vektlagt.

Veiledning fra de tre faser av hjertestans
Vedtaket av hjerte-resirkuleringsteknikken for kardio vil gi noen endringer i EMS-protokollene; disse er best forstått i sammenheng med de tre faser av hjertestans på grunn av VF. Den tre-fase tidsavhengige oppfatningen av hjertestans på grunn av VF ble artikulert av Weisfeldt og Becker.

Den elektriske fasen er den første fasen, som varer om 5 minutter. Det viktigste tiltaket i denne fasen er defibrillering. Dette er grunnen til at tilgjengeligheten av AEDs og programmer for å oppmuntre deres bruk, har reddet liv i et bredt utvalg av innstillinger, inkludert fly flyplasser, kasinoer og community12.

Sirkulasjonsfasen er neste. Det varierer i varighet, men går omtrent fra minutt 5 til minutt 15 av VF arrestasjon. I løpet av denne tiden er generering av tilstrekkelig cerebralt og koronar perfusjonstrykk før og etter defibrillering avgjørende for nevrologisk normal overlevelse. Ironisk nok, hvis anAED er den første intervensjonen som brukes i denne fasen, er emnet mye mindre sannsynlig å overleve. Hvis preshock brystkompresjoner ikke er gitt, resulterer defibrillering i sirkulasjonsfasen nesten alltid i en pulsløs rytme, asystol eller pulseløs elektrisk aktivitet. Den forrige stablede sjokkprotokollen for bruk av AEDs resulterte i langvarig avbrudd av essensielle brystkompresjoner, ikke bare for rytmeanalyse før støt, men også for rytmeanalyse etter sjokk under denne sirkulasjonsfasen av hjertestans.

Vellykket gjenoppliving fra disse pulsløse rytmene krever ikke bare preshock brystkompresjoner, men også rask, effektiv etter sjokk gjenopptakelse av brystkompresjoner.

Den metabolske fasen oppstår sent (en gang etter15 minutter) i hjertestans på grunn av VF. Dette er når gjenopplivende innsats er minst vellykkede og er den fasen som nye, innovative konsepter trengs for.

Endringer i hjerteansvarlige protokoller
En grunn til at overlevelse av hjertestans uten hjerte har vært så dårlig er at paramedikere, som nesten alltid kommer etter den elektriske fasen av hjertestans på grunn av VF, bruker kun halvparten av tiden til å gjøre brystkompresjoner. 13 Avbrudd er hyppige fordi EMS Personell har fulgt eksisterende retningslinjer. En av de mer uheldige anbefalingene i de gamle retningslinjene er vekten på stablet defibrillering, noe som resulterer i mangel på brystkompresjon under langvarig og gjentatt analyse av AED i løpet av sirkulasjonsfasen av hjertestans på grunn av VF-forsinkelser som har vist seg å være dødelige . Tilsvarende forårsaker endotracheal intubasjon av EMS-redningsmidler forsinkelse og forstyrrelse av brystkompresjonene. Det forårsaker også bivirkninger knyttet til positiv trykkventilasjon og hyppig hyperventilering. I motsetning hevder hjerte-resirkulering av hjerte endotracheal intubasjon under de elektriske og sirkulasjonsfasene av hjertestans på grunn av VF.

Defibrillatorputeelektroder påføres og pasienten får 200 brystkompresjoner og deretter et enkelt defibrillasjonsjokk som umiddelbart etterfølges av 200 flere brystkompresjoner før rytmen og pulsene analyseres. Disse ekstra 200 brystkompresjonene påført etter sjokk, men før rytme og pulsanalyse, representerer et annet viktig aspekt ved hjernens hjernevirkning. Derfor ble brystkompresjonene påbegynt umiddelbart før et arterielt trykk ble etablert.

En ny tilnærming til oksygenbehandling
Det er dokumentert at ventilasjon av positiv trykk under VF-arrestering er skadelig, og konkluderer med at ”det er et omvendt proporsjonalt forhold mellom gjennomsnittlig intratorakstrykk, koronar perfusjonstrykk og overlevelse fra hjertestans. Alvorlige effekter av ventilasjon med positivt trykk inkluderer en økning i intrathoracic trykk, så vel som manglende evne til å utvikle et negativt intrathoracic trykk under frigjøringsfasen av brystkompresjonen. Ventilasjon med positiv trykk hemmer venøs retur til brystkassen og høyre hjerte, noe som resulterer i redusert koronar- og hjernetrykk. I tillegg har hyperventilering og økt intrathoracic trykk ugunstige effekter på intrakranielt trykk og cerebral perfusjonstrykk. Disse effektene blir forsterket av det faktum at ventilasjonshastigheter fra leger og Ambulansearbeider redningsmenn er ofte mye raskere enn frekvensen som anbefales i retningslinjene, selv etter omfattende omskolering.

Ved hjerteinfarkt, øker hurtigere ventilasjonshastigheter det gjennomsnittlige intratoraketrykket og forhindrer videre blodstrømmen. 1 Følgelig anbefaler hjerte-hjerte-resirkulering i hjernen å åpne luftveien med en orofaryngeal enhet, plassering av en nonrebreather maske og administrering av høyflytende (om 10 L / min) oksygen.15

Uavbrutt perfusjon av hjertet og hjernen før defibrillering under langvarig hjertestans er avgjørende for nevrologisk normal overlevelse. Det er vår overbevisning at den utbredte implementeringen av hjerte-hjerne-redning for hjertestans vil dramatisk forbedre overlevelsen. Dette kan kreve et paradigmeskifte bort fra avansert hjertelivsstøtte og grunnleggende livsstøtte, som legger vekt på standardisering av innhold og format fremfor institusjons- eller byråspesifikke protokoller og opplæring.

Les mer