Smertebehandling hos den pediatriske pasienten: hvordan nærme seg de skadde eller verkende barna?

By Cristiano Antonino On Mar 20, 2022

Smertebehandling med barn: smerte er en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse som oppstår fra faktisk eller potensiell vevsskade

Smertevurdering og behandling hos det akutt skadde barnet er utfordrende i sammenheng med flere faktorer som påvirker pasientpresentasjonen og konkurrerende behandlingsprioriteringer.

Ikke desto mindre fører ubehandlet eller underbehandlet smerte etter traumer til komplikasjoner, som hypoventilering, redusert oksygenering, økt stressrespons, økt kardiovaskulær produksjon og muskelspenninger og stivhet. Smerte forstyrrer også søvn, hvile og helbredelse.

Vurdere smerte hos skadde barn

Smertevurdering hos det skadde barnet er vanskelig. Hos yngre pasienter, smerte og nød kan være umulig å skille.

Akutt skadde og traumatiserte barn kan ikke samarbeide med smertevurdering, spesielt i fravær av en forelder eller foresatt. Rus, halskjede immobilisering, hodeskade og behov for ventilasjon kan komplisere smertevurdering ytterligere.

Smerte selvrapportering bør søkes, men er kanskje ikke alltid oppnåelig av årsakene ovenfor eller bare på grunn av utviklingsstadiet.

Uavhengig av den valgte tilnærmingen, er det viktig å:

Vær systematisk;
Velg et utviklingsmessig passende smertevurderingsverktøy;
Dokumentere funn, handle og revurdere.

Regelmessig smertevurdering er assosiert med forbedret smertebehandling og økt tilfredshet fra pasienter, familier og helsepersonell.

Konsekvent bruk og personalets kjennskap til et valgt vurderingsverktøy innen individuelle sentre er nøkkelen til vellykket smertebehandling, sammen med revurdering etter smertestillende intervensjon.

Barns sykdom. Lille baby fester intravenøs slange til pasientens hånd i sykehussengen. Baby syk og gråter på mamma

Smertevurderingsverktøy hos barn

Det finnes mange forskjellige typer smertevurderingsverktøy, og de diskuteres separat nedenfor.
Ideelt sett bør smerteverktøyene som brukes ha en felles tall for konsistens og klarhet (f.eks. alle av 10).
For å få de beste resultatene fra smertevurderingsverktøy, bør de forklares til barnet i stedet for bare å bli vist, og det bør forventes en respons, f.eks. «Dette er en måte for deg å fortelle meg om hvor mye smerte du har. Det viser seg fra ingen smerte til mye smerte. Kan du vise meg hvor mye smerte du har for øyeblikket?" vil gi bedre resultater enn "Hva er din smertescore?"

Selvrapport eller numerisk vurderingsskala

For barn over 7 år, som er verbale og numeriske
Spør barnet om han/hun har vondt.
Forklar skalaen og be barnet vurdere alvorlighetsgraden av smerten.

Å bruke numeriske vurderingsskalaer eller selvrapportering er vanskeligere under alvorlige akutte smerteepisoder. Prøv i stedet å spørre: "Har du ingen smerte, litt smerte eller mye smerte?" eller bruk en ansikts- eller atferdssmerteskala.

*Brukes med tillatelse fra US Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), etterfølger til Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR).

Praktisk poeng: Å vise barnet en numerisk vurderingsskala (0-10, hvor 0 er ingen smerte og 10 er den verste smerten) vil gjøre dette lettere enn om barnet må forestille seg en skala.

Ansikter smerteskala hos barn

For verbale barn i alderen 4 til 12 år
Spør barnet om han/hun har vondt.
Forklar skalaen og be barnet vurdere alvorlighetsgraden av smerten.

Praktisk poeng: Eldre barn som er mindre tallrike kan foretrekke å bruke en ansiktssmerteskala fremfor en numerisk skala.

Barn under 3 år kan sjelden bruke ansiktsvekt, men mange små barn kan fortsatt gi en grunnleggende rapport om "litt sår" eller "veldig vondt".

Atferdsmessig smerteskala

For barn som ikke kan selv melde fra
FLACC-skalaen anbefales for smertevurdering hos små barn med akutte smerter

FLACC skala

Hver kategori (ansikt, ben, aktivitet, gråt, trøst) scores separat på en 0-2 skala, for en total poengsum mellom 0 og 10.

Praktisk poeng: FLACC-skalaen er også et nyttig verktøy for eldre barn som ikke kan selvrapportere, som barn med kognitiv svikt eller intellektuell funksjonshemming. Omsorgspersoner kan også gi verdifull innsikt i vurderingen av disse pasientene.

Barns smertevurderingsverktøy (FPS-R, Numeric Rating Scale og FLACC) er tilgjengelig fra RCH på små rosa laminerte kort som passer på personalet.

Fysiologiske tegn på smerte hos barn

Fysiologiske tegn på smerte kan sees bare kort tid etter at smerten har debutert eller forverret og kan raskt gå tilbake til det normale.

Noen av disse tegnene inkluderer: takykardi, hypertensjon, takypné, svette, utvidede pupiller, svette og endringer i hudfarge.

I traumemiljøet kan disse fysiologiske tegnene skyldes mange andre årsaker enn smerte som sjokk, hypovolemi, angst, frykt eller sinne.

Praktisk poeng: Fysiologiske tegn[G1] er mest nyttige for å vurdere prosedyresmerter, der det er en åpenbar sammenheng i tid mellom den smertefulle stimulansen og observerte endringer.

Fravær av disse tegnene betyr IKKE at barnet ikke har smerte.

Smertebehandling hos barn: Foreldres innspill

Spør forelderen eller omsorgspersonen om barnets svar og oppførsel.

Du kan spørre:

Hvordan oppfører barnet ditt normalt?
Hva slags temperament har barnet ditt?
Hvordan reagerer barnet ditt vanligvis på smerte eller stressende situasjoner?
Tror du at barnet ditt har det vondt? Hvor mye?

Det er viktig å erkjenne at noen foreldre eller omsorgspersoner kanskje aldri har sett barnet sitt oppleve sterke smerter før, så kanskje ikke gjenkjenner tegnene.

Omsorgspersoner og medisinsk personell har vitenskapelig vist seg å understreke smerte sammenlignet med det enkelte barns poengsum.

Foreldre kan også undervurdere barnets smerte på grunn av andre faktorer: frykt for opioider, å ikke at barnet skal ha rusmidler, egne følelser, tidligere erfaringer med smerte og smertebehandling, ønske om at barnet skal være modig, eller lettelse over at du bryr deg for barnet deres.

Håndtering av smerte hos skadde barn

Smertebehandling i traumemiljøet bør integreres i den systematiske tilnærmingen som er skissert i denne håndboken.

Ved moderate til alvorlige traumer, hvor funnene fra den primære undersøkelsen krever IV-tilgang, vil IV-opioider være den analgetiske metoden du velger.

Den intraossøse ruten kan også brukes hos disse pasientene.

Ikke-opioide analgetika bør brukes for deres opioidsparende effekt.

Paracetamol bør gis oralt til pasienter som er bevisste og stabile; IV-formuleringen kan brukes til alvorlig skadde pasienter.

NSAIDs er kontraindisert ved akutte moderate til alvorlige traumer, da bruk av dem kan føre til blodplatedysfunksjon og nedsatt nyrefunksjon dersom nyreblodstrømmen er kompromittert.

Imidlertid kan oral ibuprofen administreres hvis det ikke er bekymring for blødning eller potensial for nyreskade.

Prinsipper for smertebehandling

De generelle prinsippene for smertebehandling hos barn, i henhold til WHOs retningslinjer (2012)[3], er følgende:

– Bruk smertestillende behandlinger i to trinn i henhold til barnets smertenivå:

for mild smerte, bruk paracetamol og ibuprofen som første alternativ
for moderate til sterke smerter bør et opioid vurderes

– Behandle smerte med jevne mellomrom:

barn bør få regelmessig analgesi for vedvarende smerte, i motsetning til administrering etter behov
"redningsdoser" bør være tilgjengelige for intermitterende og gjennombruddssmerter

– Behandle smerte på riktig måte:

Analgetika bør administreres til barn på den enkleste, mest effektive og minst smertefulle måten
når IV-tilgang ikke er nødvendig, men pasienten opplever sterke smerter, for eksempel ved isolert lemskade, er intranasal fentanyl et godt alternativ til IV-morfin
Im-injeksjoner anbefales IKKE for analgesi etter traumer (smertefull administrering og variabel absorpsjon ved hemodynamisk kompromittering)

– Skreddersy smertebehandling til det enkelte barn:

Opioidanalgetika bør titreres på individuell basis da det ikke er noen forutsigbar eller maksimal korrekt dose
bruk andre smertereduksjonsmetoder skreddersydd for spesifikke skader (se Analgesi for spesifikke situasjoner nedenfor)
bruke ikke-farmakologiske metoder som distraksjon (se Hjelpe barn med smerte)

Å gi opioider trygt

Parenterale opioider er gullstandarden for smertebehandling ved moderate til alvorlige traumer.

Morfin er det vanligste førstelinjevalget da det er lett tilgjengelig.

Pasienter kan ha fått opioider under prehospital behandling og ytterligere doser kan titreres.

Gi opioider ved intravenøs bolus:

Sikrer raskt innsettende effekt, innen 5-10 minutter
Er den beste ruten for rask lindring av smerte, spesielt etter traumer.
For å administrere, del dosen og gi i trinn, titrering til effekt.
Juster dosen hvis beroligende midler allerede er gitt, da det kan utløse respirasjonsdepresjon
Gi med forsiktighet ved lavt blodtrykk, hypovolemi eller sjokk, men hold IKKE tilbake.

Gi opioider intranasal vei

Har lignende virkning som intravenøs
Er den beste ruten hvis ingen IV-kanyle er tilstede, men krever mer pasientsamarbeid
Er mindre lett titrerbar enn via IV-rute

Overvåking etter administrering av opioider:

Inkluderer følgende observasjoner:

Sedasjonsnivå (et tidlig tegn på depresjon i sentralnervesystemet)
Respirasjonsfrekvens: frekvens, dybde og innsats +/- O2-metninger, husk at respirasjonsdepresjon er et sent tegn
Puls
Smertescore

Praktisk poeng: Hvis pasienten fortsatt har smerter etter å ha mottatt en startdose, forutsatt at det ikke er luftveiskompromittering eller redusert bevissthetsnivå, kan ytterligere IV-opioider titreres. Ytterligere doser morfin bør gis med minst 10 minutters mellomrom, med 10-20 % av startdosen. Gjentatt belastning kan være indisert hvis smerten er alvorlig.

Behandling av opioidindusert respirasjonsdepresjon (OIRD) eller respirasjonssvikt (OIVI)

Hvis respirasjonen er deprimert:

Slutt å administrere opioid
Stimuler pasienten (rist forsiktig, ring ved navn, be om å få puste)
Administrer oksygen
Om nødvendig, administrer lavdose nalokson (Narcan): 2mcg/kg, (maksimalt 100mcg)

Hvis pasienten ikke kan vekkes eller har apné etter opioider:

Administrer gjenopplivningsdose av nalokson (Narcan): 10mcg/kg IV (maks 400mcg)
Kan gjentas en gang etter 2 minutter (maks 800mcg)
Overvåk pasienten nøye
Må kanskje gjentas hvert 20.–60. minutt på grunn av naloksons korte virkningsvarighet

Andre agenter

– Ketamin

Helseutgifter i Italia: en økende byrde på husholdningen

April 11, 2024

Aviary Alert: Mellom virusutvikling og menneskelige risikoer

April 4, 2024

En dag i gult mot endometriose

Mar 28, 2024

Håp og innovasjon i kampen mot kreft i bukspyttkjertelen

Mar 27, 2024

Brukes som andre- eller tredjelinjes smertestillende middel i alvorlige traumer ED-innstilling, vanligvis hos barn i alderen 2 år og oppover (unngås hos barn <12 måneder)
Analgetisk belastningsdose = maks 0.5 mg/kg IV; fortsatt dosering 0.1-0.2 mg/kg IV hvert 10. minutt (dvs. 10 % av en bedøvelsesdose)

– Benzodiazepiner

Brukes for deres muskelavslappende, angstdempende og beroligende egenskaper (f.eks. eskalerende plager som ikke reagerer på opioidtitrering)
Midazolam har et raskt utbrudd og gir antegrad amnesi
Midazolam dose = 0.05-0.1 mg/kg IV (maks 5 mg); 0.5 mg/kg PO (maks 20 mg)

BARNES HELSE: Lær mer om medisinsk barn ved å besøke støvlen på Emergency EXPO

Analgesi for spesifikke situasjoner

IV-innsetting/venepunktur

EMLA eller ametokain gel før prosedyren (se tabellen ovenfor), hvis tiden tillater det
Coolsense-enhet (hvis tilgjengelig) kjøler ned huden og er effektiv innen få minutter etter påføring

Øyeundersøkelse

Ametokain 0.5 % dråper (+/- cykloplegisk for å redusere iris spasmer)

Nasopharynx

Co-phenylcaine spray eller lignocaine spray

Innlagt urinkateter

Lignocaine gel (mann og kvinne)

sår

Lignokain infiltrasjon til stedet

Praktisk poeng: Reduser smerter ved injeksjon av lokalbedøvelse ved å bruke minst mulig nål, varme opp løsningen og injisere sakte.

Innføring av avløp

EMLA eller ametokain gel før prosedyren, hvis tiden tillater det
Lignokain infiltrasjon til stedet
Vurder prosedyremessig sedering (se prosedyredelen nedenfor)

Lembrudd

Immobiliser med skinne eller trekkraft
Hev lem når det er mulig eller finn den mest komfortable posisjonen
IN fentanyl gir rask lindring for alvorlig smerte før/uten IV-tilgang
Vurder å utføre en femoral nerveblokk for lårbensbrudd, ideelt sett bruk bupivakain (f.eks. 1.5 – 2 mg/kg) over lengre varighet.

Burns

Førstehjelp instruksjonen er å avkjøle det brente området i 20 minutter i kaldt rennende vann. Påfør deretter plastfolie (klamrende) for å brenne såret for å hjelpe til med analgesi
IN fentanyl eller IV morfin er gode alternativer for å gi rask analgesi
Vurder prosedyremessig sedasjon (se prosedyredelen nedenfor) for å påføre eller bytte bandasje

Praktisk poeng: Ved brudd og periferiske brannskader må kompartmentsyndrom vurderes dersom smerte og opioidbehov øker raskt.

Hodeskade

Vurder om presentasjon skyldes smerte vs. forvirring
Vurder IV-paracetamol som en førstelinjeintervensjon der det er tilgjengelig, og titrér deretter små intervaller med IV-morfin for å oppnå
Vær spesielt forsiktig med bruk av morfin ved hypotensiv, hypovolemisk, sjokkert og forverret bevissthetstilstand

Ventilerte pasienter

Pasienter kan trenge sedasjon for å tolerere ETT
Vurder følgende infusjoner, spesielt hvis du er lammet:

Morfin 10-40 mcg/kg/t eller fentanyl 0.3-1.2 mcg/kg/t, og

Midazolam 1-4mcg/kg/min

Ikke-farmakologisk behandling av smerte

Følgende liste skisserer hva som kan gjøres for å hjelpe barn med å håndtere smertene sine.[4]

Å ha en forelder eller annen spesiell person til stede. Barn føler seg tryggere med foreldrene sine der.
Enkel, nøyaktig informasjon om hva som skjer. Forklar ting sakte, i svært små biter og gjenta så ofte som nødvendig.
Barn skal få hjelp til å stille spørsmål og uttrykke følelser.
Å gi et barn litt kontroll over behandlingen. For eksempel et barn som bestemmer om det skal sitte på fanget eller en stol for en injeksjon vil sannsynligvis føle mindre smerte enn et barn som ikke har noe valg.
Dyp og jevn pust kan bidra til å redusere smerte og gi barnet litt kontroll.
Distrahere barnet fra smerten. Snakk, videospill, pusteøvelser, blåse bobler, TV, musikk, popup-bøker, lesing og å bli lest for, er alle distraksjoner.
Bruk barnets fantasi til å endre fra å være engstelig og skremt til å være avslappet og rolig. Å fokusere barnets oppmerksomhet på en kjent tidligere aktivitet, eller å fortelle eller lese en favoritthistorie, kan hjelpe.
Bruk forslag til smertelindring, for eksempel "La smerten bare renne bort ned og ut av kroppen din inn i sengen og bort ... bra ... det er det, la det gå." Bruk barnets eget språk og barnets favorittaktiviteter eller opplevelser.
Leker/være dum. Barn slapper av og glemmer bekymringene sine når de leker.
Avslapping er nyttig for ungdom. Spesialundervisning kan gis av psykolog, sykepleier eller annet helsepersonell. Avspenning kan redusere angst, kvalme og oppkast og smerte.
Trøstende berøring. Dette inkluderer å stryke, svøpe, holde, vugge, kjærtegne, kose og massere. Kosing er naturens eget smertemiddel.
Varme, kulde og vibrasjoner kan lindre smerte. Is pakket inn i en klut lindrer sykdom og prosedyresmerter. Varme er nyttig for muskelsmerter. Vibrasjon, enten ved forsiktig banking eller en annen mekanisk metode, kan blokkere smerte.
Positive tilbakemeldinger. Minn barnet på «du har det bra» eller «vi er nesten ferdig».

Ting som ikke hjelper mot smerten og kan gjøre den verre[4]:

Lyve til barn om smertefulle prosedyrer.
Å latterliggjøre eller gjøre narr av barnet ved å si ting som "Bare babyer gråter".
Bruk av nåler som en trussel. Løgn og trusler lærer barn å mistro og være redde.
Falsk forsikring. Å si det vil ikke skade når du vet at det gjør det.
Har veldig høye forventninger til barnet. Det er ikke nyttig å gjøre forventninger så høye at barn føler seg stresset av dem.
Snakker for mye om følelsene. Å si «jeg vet at du er bekymret/redd» kan redusere barnets mestringsevne.
Fokuserer for mye på smerten eller potensiell smerte. Å si "det vil virkelig gjøre vondt" er en dårlig idé. For det første er det kanskje ikke; for det andre oppmuntrer det barn til å forvente det verste.

PROSEDURELL SEDERING

Når de er stabilisert, kan traumepasienter trenge sedasjon for prosedyrer som skal utføres i den akutte settingen.

Prosedyrer som er egnet for prosedyremessig sedasjon inkluderer vaskulær tilgang, reparasjon av rifter, brannsårforbinding, innsetting av thoraxdren, reduksjon av brudd og fjerning av fremmedlegemer.

Nitrogenoksid

Kan brukes som eneste middel for prosedyrer forbundet med smerte og angst
Har fordelen av rask inntreden og forskyvning av effekt sammen med amnestiske egenskaper
Økt risiko for luftveiskomplikasjoner hos barn under 2 år
Bør kombineres med et smertestillende middel for å utføre svært smertefulle prosedyrer
Bruk av lystgass i 50-70 % konsentrasjon er trygt
Kan føre til utvidelse av innestengt luft: unngå i brysttraume (hvor det er mulighet for pneumothorax) og ved hodeskade hvis det er risiko for intrakraniell luft (pneumocephaly).

ketamin

Kraftig beroligende, amnestisk, smertestillende og anestesimiddel
Reduserer ikke respirasjonsdrift ved standarddoser
Økt risiko for luftveiskomplikasjoner hos barn under 12 måneder
Krever tilstedeværelse av en luftveiskompetent lege
Belastningsdose på 1-1.5 mg/kg IV over 1-2 minutter, ytterligere inkrementelle doser på 0.5mg/kg IV hvis sedasjon er utilstrekkelig eller lengre sedasjon er nødvendig

ANDRE VEDLEGG

Behovet for smertebehandling ved pediatriske traumer strekker seg utover den akutte presentasjonen.

Subakutte til langsiktige problemer relatert til smerte inkluderer noen av følgende:

Opioidavsmalning og avvenning

Når pasienter er i stand til å tolerere oralt inntak, kan de gå over fra parenterale til orale opioider
For overgang til oral opioid, beregn total IV morfindosekvivalent gitt siste 24 timer
Dersom det ble gitt mer enn 0.5 mg/kg/dag IV morfinekvivalent, gis 50-80 % av den totale dosen som langtidsvirkende med et opioid med umiddelbar frigjøring foreskrevet som redning. Forholdet mellom skjult og oralt morfin fra IV er 3 ganger og å konvertere til oralt oksykodon er 2 ganger.
Targin er en langtidsvirkende formulering med mindre forstoppende bivirkninger (CR Oxycodone i kombinasjon med CR-naloxone) og brukes fremfor CR Oxycodone =Oxycontin (der tilgjengelig).
MS Contin granulat brukes fortrinnsvis når nasogastrisk eller nasojejenal sonde er administreringsveien.
Større traumeofre kan ha fått parenterale opioider over en lengre periode og er i faresonen for abstinenser. Disse pasientene bør avvennes fra orale opioider med 10-20 % per dag over 5-10 dager.

Nevropatisk smerte

Traumeofre kan oppleve nevropatisk smerte sekundært til termiske eller mekaniske nerveskader.
Antinevropatiske medisiner kan redusere opioidbehov ved nociseptive smerter og er mer effektive enn opioider i nevropatisk smertebehandling, slik som amitriptylin 0.5-2mg/kg og gabapentinoider, f.eks. gabapentin 5-10mg/kg bd til tds.
Dosereduksjon ved nedsatt nyrefunksjon er en vurdering.

Nevrogen kløe

Nevrogen kløe forekommer i 80-100 % av brannskader
Farmakologiske strategier som brukes til å behandle kløe ved brannskader inkluderer: antihistaminer, amitriptylin, topiske behandlinger som lokalbedøvelse, kolloidalt havregryn, aloe vera og fuktighetskrem, ondansetron og gabapentinoider

Søvnforstyrrelser, angst og depresjon

Traumepasienter har høy risiko for søvnforstyrrelser av flere årsaker:

fysiologisk stressrespons, psykiske plager og søvnforstyrrelser fra omsorgskrav
Vurder ikke-farmakologiske og farmakologiske tiltak for å regulere søvn-våkne-syklusen (f.eks. god søvnhygiene, lysterapi, benzodiazepin [korttidsbruk] og melatonin 0.1 mg/kg nocte, der tilgjengelig)
Angst og depresjon er vanlig etter store traumer og påvirker smerteopplevelsen
Antidepressiva kan foreskrives og brukes for deres psykotrope så vel som antinevropatiske effekter

Referanser

Craig KD et al: Utviklingsendringer i spedbarns smerteuttrykk under immuniseringsinjeksjoner. Soc Sci Med 1984, 19(2): 1331-1337;

Katz E, Kellerman J, Siegal S: Atferdsproblemer hos barn med kreft som gjennomgår medisinske prosedyrer: utviklingsmessige hensyn. J Consult Clin Psychol 1980, 48(3): 356.

WHOs retningslinjer for farmakologisk behandling av vedvarende smerter hos barn med medisinske sykdommer. Genève: Verdens helseorganisasjon; 2012. Tilgjengelig fra: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK138354

Pain, Pain Go Away: Å hjelpe barn med smerte. McGrath, Finley, Ritchie & Dowden, 2nd., 2003.

Videre lesing

Nettsider

www.rch.org.au/anaes/pain_management/Childrens_Pain_Management_Service_CPMS – Children's Pain Management Service, RCH, Melbourne.

pediatric-pain.ca/ – Senter for pediatrisk smerteforskning

www.iasp-pain.org/ – International Association for the Study of Pain

Bøker/tidsskriftsartikler

McGrath PJ, Stevens BJ, Walker SM og Zempsky WT. Oxford lærebok for pediatrisk smerte. Oxford University Press, første utgave, 2013. Inneholder kapittel 18 som er dedikert til smertebehandling ved pediatriske traumer og brannskader med gjennomgang av litteraturen og detaljer om farmasøytisk behandling.

Twycross A, Dowden og Stinson J. Managing Pain in Children: A Clinical Guide for Nurses and Healthcare Professionals. John Wiley & Sons Ltd., andre utgave, 2014. Brukervennlig manual med praktisk tilnærming til pediatriske smerter; inkluderer kapitler om smertevurdering, akutt og prosedyremessig smertebehandling.

Schug SA, Palmer GM, Scott DA, Halliwell R og Trinca J. Akutt smertebehandling: vitenskapelig bevis. Australian and New Zealand College of Anesthetists and Faculty of Pain Medicine, fjerde utgave, 2015. Omfattende og oppdatert gjennomgang av bevismateriale innen akutt smertebehandling, hele delen (kapittel 9) dedikert til den pediatriske pasienten inkludert vurderingsverktøy, analgetika, blokkeringer og ikke-farmakologiske intervensjoner.

WHOs retningslinjer for farmakologisk behandling av vedvarende smerter hos barn med medisinske sykdommer. Genève: Verdens helseorganisasjon; 2012. Tilgjengelig fra: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK138354 Internasjonale retningslinjer for smertebehandling hos barn, god oversikt og lettlest.

Roback MG, Carlson DW, Babl FE, et al. Oppdatering om farmakologisk behandling av prosedyremessig sedasjon for barn. Curr Opin Anaesthesiol 2016;29 Suppl 1:S21-35. Nylig gjennomgang av ulike prosedyremessige sedasjonsmidler og regimer for bruk i akutte omgivelser.