Sammenlignet med befolkningen som ikke er gravid, er hjertearytmier sjeldne i svangerskapet, med en forekomst på omtrent 1.2 per 1000 gravide. Imidlertid kan de påvirke helsen til både mor og barn negativt, spesielt hvis de fører til hypoperfusjon.

Dermed er det viktig å adressere dem raskt. I tillegg er det viktig å forstå at håndteringen av arytmier i svangerskapet kan variere betydelig fra den ikke-gravide pasienten på grunn av potensielle effekter av arytmiske medisiner og elektrisk terapi med sedasjon. Dermed er dette en kort gjennomgang av evalueringen og behandlingen av den gravide pasienten som kan presentere for akuttmottaket med en takyarytmi. Patologisk bradykardi er svært sjelden i svangerskapet og vil ikke bli dekket i denne nåværende artikkelen.

 

Håndtering av takykardiarytmier ved graviditet: tre tilfeller

Sak 1: En 37-årig G1P0-kvinne i omtrent 17 ukers svangerskapsalder presenterer en akuttmottak for et beredskapshjertet til akuttmottaket (ED). Hun benekter enhver tidligere medisinsk historie. Hjertefrekvensen er 180 slag per minutt (bpm), men ellers er vitale tegn innenfor normale grenser. Hun benekter brystsmerter. Hennes elektrokardiogram (EKG) er vist nedenfor:

Sak 2:  En 21 år gammel G1P0 kvinne med ca. 16 uker svangerskapstid presenterer en hovedklager av synkope. Hun kommer til ED med en klage av lightheadedness, men er våken og orientert og kan snakke. Hun klager over mild brystsmerter. Hjertefrekvensen er 160 bpm og hennes blodtrykk er 85 / 60 mmHg. Hennes andre vitale tegn er innenfor normale grenser.

Sak 3: En 40-årig G4P3 kvinne med omtrentlig 12-ukes gestasjonsalder presenterer seg etter å ha følt hjertebanken de siste flere dagene. Hun nekter brystsmerter, synkope eller kortpustethet. Hun nekter enhver tidligere medisinsk historie og nekter å ta noen medisiner. Hennes opprinnelige hjertefrekvens er 165 bpm (uregelmessig) og hennes blodtrykk er 130 / 80 mmHg. Hennes EKG er vist som følger:

 

 

Generell fysiologi: Kort gjennomgang

Arytmier i svangerskapet kan skyldes en rekke årsaker, inkludert medfødt hjertesykdom, kanalopatier og andre strukturelle hjertesykdommer. Eksempler inkluderer Wolff Parkinson White Disease, lungehypertensjon, Marfan syndrom med en utvidet aortarot, arytmogen dysplasi i høyre ventrikkel og til og med koronararteriesykdom.

De kan også skyldes årsaker som ofte sees hos ikke-gravide pasienter som idiopatisk, infeksjon / sepsis, elektrolytt abnormaliteter, medisiner, giftstoffer, lungeemboli og hypertyreose. I likhet med befolkningen generelt, bør disse årsakene også vurderes når de vurderes for den underliggende årsaken til arytmi.

For noen gravide kan en arytmi være tilbakevendende fra en tidligere diagnostisert hjertesykdom eller en første gangs presentasjon. På grunn av de mange fysiologiske forandringene og belastningene i det kardiovaskulære systemet, kan graviditet provosere arytmier hos noen kvinner med udiagnostiserte strukturelle hjertesykdommer.

I tillegg, hos kvinner med kjente takyarytmier, kan graviditet føre til økt risiko for tilbakefall eller forverring av dysrytmi. En grundig familie- og personlig historie med strukturell hjertesykdom bør fås i tillegg til en familiehistorie med plutselig eller uforklarlig død.

Palpitasjoner er vanligvis godartede og livstruende arytmier er sjeldne hos gravide pasienter, men evaluering for mer alvorlig arytmi er alltid nødvendig fra et nødmedisinsk synspunkt. Som tidligere nevnt er det viktig å vurdere underliggende reversible årsaker som infeksjon, hypertyreose og toksiner. Men hvis ingen underliggende årsak kan bli funnet og / eller pasienten er ustabil, er medisinsk og / eller elektrisk ledelse berettiget.

 

Ustabile rytmer

I en ustabil pasient, gjør American Heart Association (AHA) følgende anbefalinger (alle nivå C-anbefalinger-konsensusuttalelse fra eksperter, casestudier eller standard for pleie):

(a) Plasser pasienten i full venstre, lateral decubitus-stilling for å lindre aortokaval komprimering.

(b) Administrer 100% oksygen ved ansiktsmaske for å behandle og forhindre hypoksemi.

(c) Ideelt sett bør intravenøs (IV) tilgang etableres over membranen for å sikre at medisiner kan fordeles tilstrekkelig i sirkulasjonen (ikke blokkert av gravid livmor)

(d) Vurder for eventuelle underliggende årsaker til pasientens symptomer.

Imidlertid, akkurat som hos ikke-gravide pasienter med ustabil takykardi som forårsaker hemodynamisk kompromiss, er umiddelbar likestrøm (DC) kardioversjon indikert. Samlet sett har DC-kardioversjon blitt funnet å være trygt i alle trimester av svangerskapet, men det har en liten risiko for å indusere en fosterarytmi. Derfor anbefales det på det sterkeste at kardioversjon bør utføres med samtidig fosterovervåking og akutt keisersnitt (C-seksjon). Kvinner i senere stadier av svangerskapet bør ha bekkenet vippet mot venstre for å avlaste kompresjon av vena cava, men prosessen, inkludert dosering av elektrisitet, er ellers den samme som hos ikke-gravide pasienter. Høyere doser energi (opptil 360J) i ildfaste tilfeller er fortsatt trygge for både mor og foster.

 

Medisinering alternativer for sedasjon (for kardioversjon)

Denne artikkelen er heller ikke ment å være en gjennomgang av sikker sedering i svangerskapet. Imidlertid inkluderer noen gode artikler om sedasjon i svangerskapet:

Neuman G, Koren G. MOTHERISK RUND: Sikkerhet av prosessorientasjon i svangerskapet. J Obstet Gynaecol Kan 2013; 35 (2): 168-73.

Shergill AK, Ben-Menachem T, Chandrasekhara V, et al. Retningslinjer for endoskopi hos gravide og ammende kvinner. Gastrointest Endosc. 2012; 76 (1): 18-24.

 

Stabile takyarytmier

De fleste arytmier under graviditeten er stabile og kan styres med konservative terapier. Medisinering bør vurderes hos pasienter som er symptomatiske og / eller har takykardier som kan føre til negative hemodynamiske eller fysiologiske komplikasjoner. Selvfølgelig bør ethvert signifikant akutt hemodynamisk kompromiss føre til at leverandøren vurderer kardioversjon, som nevnt i avsnittet ovenfor.

I tillegg, som tidligere omtalt, bør en grundig historie og fysisk utføres for å utelukke eventuelle reversible årsaker til arytmi, som lungeemboli, hypertyreose, blødning eller infeksjoner. En historie med tidligere episoder og / eller en historie med strukturell hjertesykdom er også viktig for å oppnå. Når reversible årsaker er utelukket og en grundig historie er oppnådd, kan en primær stabil arrytmi som krever medisinering vurderes.

Risikoen for medisiner mot mor og foster bør vurderes før det administreres. De fleste antiarytmiske medisiner er ikke blitt studert systematisk i svangerskapet, og derfor bør alle ses på som potensielt skadelige i svangerskapet.

De fleste av disse medisinene er merket som en Food and Drug Administration (FDA) kategori C bortsett fra amiodaron og atenolol, som er merket som kategori D. Som en anmeldelse betyr kategori C at risiko ikke kan utelukkes, og noen medisinering i kategori C bør være brukes bare hvis de potensielle fordelene oppveier potensielle risikoer for fosteret. Kategori D betyr at det er bevis på risiko. Det kan være en fordel med dette stoffet, men at pasienter skal informeres om all risiko for stoffet før det gis.

Det skal bemerkes at fra og med juni 2015 innledet FDA en endring i merking av graviditetskategori og at bruken av bokstaver vil fases ut. I stedet for brev vil det bli gitt et narrativt sammendrag basert på risikoen for hvert medisinering.

Eventuelle medisiner sendt til FDA etter 30. juni 2015 vil bruke det nye formatet umiddelbart, og at alle reseptbelagte medisiner godkjent etter juni 2001 vil ha ny merking innen 3-5 år. Så foreløpig er de fleste av disse antiarytmiske medisinene fortsatt under den gamle bokstavkategorien, men kan endres i fremtiden.

Teratogen risiko er også den høyeste i de første åtte ukene etter befruktning, og derfor bør spesielt nøye hensyn tas til kvinner i tidlig graviditet som får medisinbehandling (18). Dette er ikke å si at det ikke er noen risiko i andre stadier av graviditet, men risikoen for fosteret er betydelig redusert etter de første åtte ukene.

Endelig bør det huskes at mange av de fysiologiske endringene i graviditeten vil påvirke stoffet metabolisme. Noen av disse endringene inkluderer økt plasmavolum, reduksjon i plasmaproteiner, endringer i renal clearance av legemidler og endret gastrointestinal absorpsjon. Progesteronnivået øker også, noe som kan påvirke levermetabolisme. Dermed er administrering av den laveste effektive dosen av en medisin forsiktig i denne pasientpopulasjonen.

 

Konklusjoner

Selv om det er noen forskjeller, er styringen av takykardisk arytmier i svangerskapet ganske lik den ikke-gravide pasienten. DC-kardioversjon bør alltid utføres hos pasienter med hemodynamisk ustabilitet. Farmakologisk kardioversjon av supraventrikulær og ventrikulær arytmier er mulig i stallen pasient. Ingen rusmidler er helt trygge i svangerskapet, men de fleste er klassifisert kategori C i svangerskapet og hvis ytelsen overstiger risikoen, kan medisinen gis.  Amiodaron og atenolol er to medisiner som bør unngås hos den gravide pasienten, spesielt i første trimester. Frekvenskontroll med betablokkere eller kalsiumkanalblokkere er et alternativ hos pasienter med supraventrikulær takykardi som ikke er umiddelbare kandidater for kardioversjon. Strokerisiko bør fortsatt bli regnskapsført og i fare bør pasientene antikoaguleres med LMWH eller vitamin K-antagonister (bare i 2^nd og 3^rd trimestere og ikke i den siste måneden av svangerskapet). Endelig, nært hjerteovervåking av både mor og foster og tilgjengeligheten av nødsituasjon C bør være tilgjengelig når medisinering eller kardioversjon er indikert. Endelig, men viktigere, obstetrik og kardiologi konsultasjon er forsiktig når en gravid pasient med en unormal takykardisk arytmi presenterer ED.

 

Saksoppløsning

Sak 1: Pasienten i dette tilfellet har ny start AVNRT. Elektrolyttene hennes er normale, skjoldbruskkjertelfunksjonen er normal og infeksjonsopparbeidet er negativt. Siden hennes vitale tegn ellers er stabile og hun benekter brystsmerter, adenosin 6mg IV push administreres. Hennes rytme vender tilbake til normal sinusrytme, og hun blir tømt hjem med tett kardiologi og obstetrik oppfølging.

Sak 2: Denne pasienten har ustabil ventrikulær takykardi. Hun er umiddelbart cardioverted med likestrøm. Hun ble til slutt funnet å ha høyre ventrikulær (RV) utløpskanaltakykardi. Obstetri og kardiologi ble konsultert og pasienten ble tatt opp for overvåking av mor og føtale hjerte. Hun ble til slutt utslettet med en beta-blokkering for profylakse og kardiologisk oppfølging.

 Sak 3: Den siste pasienten har atrieflimmer med rask ventrikulær respons. Hennes opparbeidelse for infeksjon er også negativ, og hennes skjoldbruskfunksjonstester og elektrolytter er normale. Siden symptomene hennes hadde vært tilstede i flere dager, ble frekvenskontrollen valgt. Metoprolol ble gitt og hun oppnådde tilstrekkelig hastighetskontroll. Hun ble innlagt for et transesofagealt ekko før kardioversjon og til slutt ble hun kardiovertert tilbake til normal sinusrytme.

 

SOURCE