Estresse e angústia durante a gravidez: como proteger a mãe e o filho

Estresse e angústia durante a gravidez: “Sinto que estou quebrada. Eu sou a pior grávida de todos os tempos”

Estas são as palavras de uma mulher entrevistada por Aleksandra Staneva, Ph.D., e colegas enquanto realizavam um estudo sobre como as mulheres vivenciam e interpretam o sofrimento psicológico durante a gravidez.

O estudo foi relatado no Health Care for Women International de junho de 2017.

O que eles aprenderam é que, para muitas mulheres, sentir angústia durante a gravidez se choca com expectativas culturais irreais e alimenta uma culpa excessiva.

As mulheres relatam sentir-se totalmente responsáveis ​​pelo bem-estar de seus bebês.

Com a crescente atenção da mídia aos efeitos nocivos do estresse sobre os fetos, algumas mulheres acreditam que devem permanecer felizes e serenas durante toda a gravidez e, se não o fizerem, a culpa é delas.

Então, o que a pesquisa até agora realmente nos diz sobre o efeito do sofrimento pré-natal materno na prole?

Primeiro, uma palavra sobre o termo “angústia”.

No contexto da pesquisa sobre os efeitos dos estados psicológicos maternos pré-natais na prole, “angústia” engloba ansiedade materna, depressão e estresse percebido.

Isso ocorre porque os estudos até o momento descobriram que qualquer um desses, ou qualquer mistura deles, tem efeitos semelhantes na prole.

Embora existam algumas distinções, a maioria dos pesquisadores achou mais valioso examiná-las coletivamente.

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Sofrimento Durante a Gravidez: Um Exemplo de Caso

Delia* é uma mulher de 28 anos com depressão maior recorrente e transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) decorrentes de traumas emocionais, físicos e sexuais prolongados na infância.

Ela está criando sua filha de 2 anos, Keisha, sozinha, com recursos financeiros limitados e insegurança habitacional.

Enquanto grávida de Keisha, ela estava muito estressada e severamente deprimida.

Estar grávida a fez se sentir vulnerável e intensificou seus sintomas de TEPT.

Ela já havia respondido bem à sertralina, mas descontinuou porque achava que não deveria tomar medicação durante a gravidez.

Sua gravidez foi complicada por pré-eclâmpsia, o que foi assustador.

Keisha nasceu um mês antes; ela era um bebê saudável, mas exigente.

Quando criança, ela é sensível e reage com medo a novas situações.

Delia acaba de saber que está grávida novamente.

Lembrando como foi difícil sua última gravidez e como isso pode ter afetado Keisha, ela consulta um psiquiatra, Dr. Wilkins, para obter ideias sobre como manter a saúde mental.

Para fornecer contexto sobre como um psiquiatra pode ajudar, revisaremos algumas informações relevantes.

Homeostase, Alostase e Carga Alostática

Como um prelúdio para entender os efeitos do sofrimento durante a gravidez, ajuda a entender como os corpos lidam com o estresse em geral.

Certos sistemas do corpo precisam ser mantidos dentro de faixas estreitas para operar de forma eficaz.

O pH do sangue e a temperatura corporal são exemplos.

Os processos que mantêm esses sistemas dentro do alcance são conhecidos como homeostase.

O estresse pode perturbar a homeostase.

Para combater as ameaças à homeostase, nossos corpos mobilizam o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA), o sistema nervoso simpático e o sistema imunológico.

Essa mobilização é conhecida como alostase.

Por exemplo, o sistema nervoso simpático prepara o corpo para lutar ou fugir ativando o coração, vasos sanguíneos e músculos, e o sistema imunológico se prepara para responder a possíveis feridas ou infecções. Mobilizar essas respostas de forma intermitente melhora a saúde.

O exercício é um exemplo de alostase saudável.

Assim como os desafios físicos intermitentes, os desafios cognitivos e/ou emocionais intermitentes podem promover a saúde.

Em um nível emocional, o desafio insuficiente pode levar ao tédio, um estado afetivo que pode levar uma pessoa a buscar novos objetivos e estímulos positivos.

Em contraste, quando os processos alostáticos são mobilizados repetida e cronicamente, pagamos um preço.

O desgaste resultante é conhecido como carga alostática.

A alta carga alostática inclui a desregulação fisiológica de vários sistemas do corpo que contribui para a doença.

A gravidez é em si um estressor fisiológico.

Às vezes é referido como um teste de estresse natural, revelando vulnerabilidades a doenças cardiovasculares, diabetes, depressão e outras condições.

Adicionar estresse psicológico, trauma e/ou tensões sociais crônicas, como privação econômica e racismo, pode levar a uma carga alostática substancial durante a gravidez.

Isso pode influenciar a probabilidade de resultados adversos da gravidez e pode influenciar o desenvolvimento fetal.

Assim como diferentes padrões de estresse podem ser saudáveis ​​ou não para as pessoas em geral, pesquisas até o momento sugerem que diferentes padrões de estresse pré-natal podem promover ou impedir o desenvolvimento fetal saudável.

Estresse saudável durante a gravidez

Como os pesquisadores podem saber como os fetos reagem quando suas mães estão estressadas?

Uma pista particularmente útil é como a frequência cardíaca fetal muda em resposta ao estresse materno.

Para restaurar a homeostase sob estresse, é importante que alguns parâmetros variem de forma flexível (por exemplo, frequência cardíaca) para manter outros (por exemplo, pressão arterial) constantes.

Por esta razão, a variabilidade batimento a batimento da frequência cardíaca fetal é um indicador de saúde.

Quando uma mulher grávida experimenta estresse intermitente leve a moderado, seu feto responde com um aumento temporário na variabilidade da frequência cardíaca.

Essa resposta ao estresse materno se intensifica à medida que o feto amadurece e se torna cada vez mais bem acoplada ao movimento fetal.

Essas mudanças sugerem que o feto está se tornando mais adepto da alostase normal, o que pode promover um desenvolvimento saudável mais tarde na vida.

Pesquisa de Janet DiPietro, Ph.D., publicada no Journal of Adolescent Health de agosto de 2012 mostra que recém-nascidos que foram expostos a sofrimento materno intermitente leve a moderado no útero têm condução neural mais rápida, consistente com a hipótese de que a exposição ao estresse saudável no útero avançado seu desenvolvimento neural.

Da mesma forma, crianças pequenas que foram expostas a sofrimento materno intermitente leve a moderado no útero apresentam desenvolvimento motor e cognitivo mais avançado.

Estresse insalubre durante a gravidez

Em contraste com os efeitos salutares do estresse materno intermitente leve a moderado no desenvolvimento fetal, o sofrimento materno grave e/ou crônico está associado a maiores riscos de resultados perinatais adversos e efeitos adversos de longo prazo na prole. A diferença pode ser detectada no útero.

Fetos de mulheres grávidas que têm alta ansiedade tendem a ter frequências cardíacas mais reativas a estressores agudos.

Os fetos de gestantes de baixo nível socioeconômico tendem a apresentar redução da variabilidade batimento a batimento.

Quando o sofrimento materno atinge o nível de um distúrbio clinicamente diagnosticável que permanece sem tratamento, podem ocorrer efeitos adversos de longo prazo.

Por exemplo, a depressão maior pré-natal não tratada está associada ao aumento do risco de parto prematuro e baixo peso ao nascer.

Bebês e crianças pequenas expostas à depressão materna no útero apresentam choro excessivo; redução do desenvolvimento motor e da linguagem; e mais angústia, medo e timidez do que os filhos não expostos à depressão materna.

Crianças e adolescentes expostos à depressão materna pré-natal têm um risco aumentado de problemas emocionais, comportamentais e cognitivos.

Epigenética e Programação Fetal

Há evidências crescentes de que exposições ambientais intrauterinas podem “programar” um feto para se desenvolver de uma certa maneira.

Postula-se que essa programação confere a vantagem evolutiva de usar pistas intrauterinas para prever o que espera no mundo exterior e desenvolver de acordo.

Um exemplo é que quando as mulheres estão grávidas durante a fome, seus filhos têm maior probabilidade de estar acima do peso e apresentar tolerância à glicose reduzida mais tarde na vida.

Supõe-se que os fetos expostos à fome desenvolveram um “fenótipo econômico” para se adaptar a um ambiente com poucos recursos.

Os problemas de saúde surgem quando há uma incompatibilidade entre o ambiente intrauterino e o mundo externo – por exemplo, quando um indivíduo que desenvolveu um metabolismo lento em resposta à privação nutricional in utero cresce em um ambiente repleto de alimentos.

Há evidências de que a programação fetal também ocorre em resposta ao sofrimento psicológico materno.

Se um feto nascer em um mundo cheio de perigos constantes, pode ser adaptativo desenvolver um sistema de resposta ao estresse altamente reativo.

Isso parece ser o que acontece com filhos de mulheres que experimentam níveis prolongados e clinicamente significativos de ansiedade, depressão e estresse durante a gravidez.

Em bebês, a exposição a um sofrimento materno substancial no útero está associada ao aumento da reatividade fisiológica e comportamental ao estresse, como uma punção rotineira no calcanhar no nascimento.

Com o tempo, as respostas fisiológicas hiperresponsivas da prole podem contribuir para uma saúde precária.

Acredita-se que a programação fetal ocorra por meio de vias epigenéticas – fatores ambientais que desencadeiam processos moleculares que alteram a expressão de genes fetais ou placentários.

Um grande cuidado em relação à pesquisa de programação fetal é que é difícil destrinchar os efeitos do ambiente in utero de outras influências.

Estudos examinaram a reatividade ao estresse do recém-nascido, a conectividade cerebral e o temperamento para separar no útero das influências ambientais após o nascimento.

Por exemplo, recém-nascidos de mulheres que tiveram depressão pré-natal não tratada apresentam conectividade reduzida entre o córtex pré-frontal e a amígdala.

Isso está associado ao aumento da reatividade da frequência cardíaca quando eram fetos.

O que é especialmente difícil de desvendar são as tendências genéticas compartilhadas.

É provável que fatores genéticos e epigenéticos interajam para conferir níveis variados de resiliência e vulnerabilidade.

Diferenças de gênero em resposta ao sofrimento materno in utero

Uma pesquisa de Catherine Monk, Ph.D., e sua equipe publicada em 26 de novembro de 2019 no PNAS mostra que mulheres com níveis clinicamente significativos de sofrimento pré-natal têm menos probabilidade de dar à luz meninos do que mulheres com níveis normais de sofrimento.

Esta e outras pesquisas sugerem que os fetos femininos podem se adaptar de forma mais eficaz aos estressores in utero em geral, incluindo inflamação e desnutrição.

Fetos femininos são, portanto, mais propensos a sobreviver.

No entanto, elas podem ser mais vulneráveis ​​a desafios subsequentes de saúde mental como resultado da exposição in utero ao sofrimento materno.

O apoio social pode influenciar esse efeito de gênero.

Gestantes angustiadas com altos níveis de apoio social são mais propensas a dar à luz filhos do que gestantes angustiadas com baixos níveis de apoio social.

Transmissão intergeracional da adversidade

Assim como há desigualdades marcantes na transmissão intergeracional da riqueza, pode haver desigualdades marcantes na transmissão intergeracional da saúde.

Os resultados da gravidez são influenciados não apenas por estressores agudos durante a gravidez, mas também por traumas passados ​​​​da gestante e estresse cumulativo ao longo da vida.

Estes, por sua vez, são moldados por tensões ambientais crônicas, como privação econômica, racismo, discriminação de gênero e exposição à violência.

As gestações de mulheres que vivenciam múltiplas áreas interseccionais de desvantagem podem ser especialmente afetadas.

O conceito de adversidade interseccional também pode ser aplicado in utero.

Um feto exposto a sofrimento materno substancial também pode ser exposto a outras influências adversas, como poluentes e má nutrição.

Uma área de estudo atual é se a transmissão intergeracional da desvantagem ocorre em parte por meio de mudanças epigenéticas.

Em modelos animais, as mudanças epigenéticas parentais induzidas pelo estresse ambiental podem ser passadas para as gerações subsequentes.

Ainda não está claro se isso acontece nas pessoas.

Também é possível que mudanças epigenéticas de novo possam surgir em um feto devido a efeitos adversos na saúde mental materna de traumas maternos anteriores ou desvantagem contínua.

Por exemplo, há evidências de que a reatividade materna ao estresse é aumentada por traumas anteriores e alto estresse cumulativo.

Há também dados preliminares sugerindo que a transmissão intergeracional da desvantagem pode ocorrer por meio de alterações genéticas placentárias.

Um estudo de Kelly Brunst, Ph.D., e seus colegas publicado na Biological Psychiatry em 15 de março de 2021, descobriu que as mulheres que experimentaram níveis mais altos de estresse cumulativo ao longo da vida tinham níveis mais altos de mutações mitocondriais placentárias.

As mudanças epigenéticas podem ser revertidas?

A noção de mudanças prejudiciais à saúde na expressão gênica sendo transmitidas perpetuamente de geração em geração pinta um quadro sombriamente pessimista.

Felizmente, as evidências sugerem que as mudanças epigenéticas relacionadas à adversidade podem ser revertidas.

Por exemplo, ratos que foram expostos ao estresse pré-natal reduziram a densidade axonal e alteraram o comportamento.

Proporcionar um ambiente enriquecido para ratas grávidas e seus filhotes (maior interação social, gaiolas maiores e objetos de escalada variados) alivia esses efeitos adversos.

Estudos em humanos sugerem que pessoas expostas a ambientes adversos in utero podem alcançar a saúde mental, mas podem precisar de mais apoio.

Eles também podem ter que trabalhar mais para manter a saúde mental por meio de autocuidado contínuo.

As pessoas que foram expostas a sofrimento materno substancial no útero também podem ter uma resiliência considerável; afinal, suas mães eram sobreviventes.

Desintoxicando o estresse durante a gravidez: como o psiquiatra de Delia pode ajudar?

Depois de avaliar Delia, o Dr. Wilkins viu que ela teve um episódio depressivo grave grave e sintomas de TEPT ativos no contexto de tensão ambiental crônica.

Dr. Wilkins estava ciente de que este nível de angústia pré-natal poderia aumentar o risco de complicações na gravidez e resultados adversos para Delia e seu bebê. Enquanto seu primeiro impulso foi prescrever sertralina, ele percebeu a importância de preparar o palco com psicoeducação e construção de relacionamento. Aqui está o que ele fez:

Validou suas preocupações e apoiou sua difícil decisão de ir vê-lo.

Explicou a diferença entre estresse saudável e não saudável de uma maneira que esclareceu que Delia não era a culpada por prejudicar seu bebê.

Viés de omissão explicado, que é a tendência de se preocupar mais com os riscos das coisas que fazemos (por exemplo, tomar ou prescrever medicamentos) do que com os riscos de não fazer nada (por exemplo, deixar os sintomas sem tratamento).

Despertou suas preocupações sobre sintomas não tratados e suas preocupações sobre medicamentos.

Discutimos riscos perinatais de sintomas não tratados versus riscos de sertralina na linguagem com a qual Delia poderia se relacionar.

Explicou o papel da psicoterapia como alternativa ou intervenção adicional.

Com essas explicações, Delia decidiu retomar a sertralina.

Ela gostou da ideia da psicoterapia interpessoal, mas não pôde comparecer pessoalmente devido à falta de creche e dinheiro para transporte.

Dr. Wilkins providenciou psicoterapia via telessaúde.

A sertralina e a psicoterapia foram um ótimo começo, mas dada a tensão constante que Delia experimentou, o Dr. Wilkins sentiu que não eram suficientes.

Ele explicou o conceito de converter o estresse crônico em estresse intermitente, criando “oásis” de calma em uma vida estressante.

Ele perguntou a Delia como ela poderia fazer isso. Ela observou que dançar e ler novelas gráficas eram atividades que ela achava agradáveis ​​e relaxantes e que ela não fazia nenhuma dessas desde que Keisha nasceu.

Agora que ela viu como essas atividades poderiam melhorar sua saúde e a de seu bebê, ela parou de considerá-las “tempo perdido”.

Ela concordou em fazer isso várias vezes por semana enquanto Keisha cochilava.

Ela também identificou que tanto ela quanto Keisha se sentiam relaxadas enquanto pintavam, então ela decidiu que elas poderiam fazer mais disso juntas.

Dr. Wilkins também encaminhou Delia para uma assistente social que a ajudou a identificar moradia e recursos financeiros, reduzindo um pouco de sua tensão ambiental crônica.

Estresse e angústia durante a gravidez: implicações clínicas

Embora muito mais pesquisas sejam necessárias para entender completamente o impacto do estresse e sofrimento materno nos resultados da gravidez e na prole, algumas implicações clínicas já são claras:

  • Nem todo sofrimento materno é tóxico. A angústia não se comporta como um teratógeno, para o qual qualquer quantidade de exposição pode ser problemática. Em vez disso, as evidências até o momento sugerem que o estresse intermitente leve a moderado promove o desenvolvimento fetal saudável e o sofrimento mais grave e prolongado está associado a resultados adversos.
  • Não está totalmente claro onde “traçar a linha” entre quantidades saudáveis ​​e insalubres de estresse. No entanto, uma distinção baseada em evidências parece ser entre sofrimento clinicamente significativo (por exemplo, um episódio depressivo maior, um transtorno de ansiedade) e sofrimento que não atende aos critérios para um transtorno psiquiátrico. Outra distinção importante é entre sofrimento que é persistente (por exemplo, decorrente de desigualdades contínuas) e estressores intermitentes da vida.
  • Assim como o desafio físico do exercício é saudável durante a gravidez, desafios emocionais gerenciáveis ​​são saudáveis ​​durante a gravidez.
  • Por outro lado, os distúrbios psiquiátricos durante a gravidez podem representar riscos substanciais se não forem tratados. Esses riscos devem ser pesados ​​contra os riscos da medicação psicotrópica e/ou a carga de tratamento da psicoterapia. Compreender isso pode proteger contra o viés de omissão, que é a tendência de os médicos se preocuparem mais com os riscos das coisas que fazemos (por exemplo, prescrever) do que com os riscos decorrentes de nossa falha em agir.
  • É importante que as mulheres saibam que, mesmo nos casos em que o estresse severo as afetou negativamente e/ou seus bebês, esses efeitos adversos provavelmente podem ser aliviados por apoio subsequente e práticas saudáveis.

Implicações para a saúde pública

  • Concentrar-se nas escolhas e comportamentos de uma mulher é insuficiente para melhorar a saúde mental materna, os resultados da gravidez e o desenvolvimento da prole. Fatores sociais como racismo, privação econômica e desigualdade de gênero são fortes influências.
  • Uma perspectiva interseccional explica como várias desvantagens sociais se entrelaçam e se amplificam para afetar a saúde de indivíduos e populações. O conceito de interseccionalidade também pode ajudar a entender as inúmeras influências interativas na saúde mental materna e fetal durante a gravidez.
  • O período perinatal é um momento especialmente oportuno para afetar positivamente a saúde da mulher e de sua prole. As iniciativas de saúde pública que apoiam a saúde mental materna podem ser especialmente influentes.
  • Como um “teste de estresse” natural, a gravidez pode desmascarar vulnerabilidades de saúde física e mental que mais tarde podem se tornar doenças crônicas. As abordagens preventivas durante a gravidez e o pós-parto podem ajudar as mulheres a manter uma trajetória mais saudável pelo resto de suas vidas.

* O caso de Delia é baseado em uma composição de vários pacientes para garantir a confidencialidade do paciente.

Referências:

O estudo de Aleksandra Staneva, Ph.D., et al., “'Eu apenas sinto que estou quebrado. Eu sou a pior mulher grávida de todos os tempos': uma exploração qualitativa da experiência 'em desacordo' do sofrimento pré-natal das mulheres ”, é publicado aqui.

O estudo de Janet DiPietro, Ph.D., “Estresse Materno na Gravidez: Considerações para o Desenvolvimento Fetal”, é publicado aqui.

O estudo de Kelly Brunst, Ph.D., et al., “Associations Between Maternal Lifetime Stress and Placental Mitochondrial DNA Mutations in an Urban Multiethnic Cohort”, foi publicado aqui.

O estudo de Catherine Monk, Ph.D., et al., “Maternal Prenatal Stress Phenotypes Associate With Fetal Neurodevelopment and Birth Outcomes”, foi publicado aqui.

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Fonte:

American Psychiatric Association

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