Coagulopatia induzida por trauma. Terapia Dirigida com Relação Fixa ou Meta?

Coagulopatia induzida por trauma (TIC) agora é reconhecido como um dos principais contribuintes para a mortalidade em pacientes gravemente feridos.

Suas vias fisiopatológicas são debatidas e ainda não são bem conhecidas, mas parecem claras e amplamente aceitas que o estado profibrinolítico, desencadeado por muitos e diferentes fatores envolvidos no trauma, leva a uma Consumo de fibrinogênio. Fatores de trombina e coagulação, de fato, parecem preservados e funcionam bem mesmo em pacientes traumatizados.

Essa falta de fibrinogênio, pelo menos na fase inicial do trauma, é a verdadeira causa da coagulopatia e deve ser reconhecida e tratada precocemente para reverter o ativo de coagulação alterado existente em grande parte dos pacientes traumáticos.

Coagulopatia pat

TIC: quais são as terapias?

A substituição do fibrinogênio maciçamente deteriorado é a terapia de escolha em pacientes com TIC aguda. Recentemente, duas maneiras de atingir esse objetivo são viáveis ​​e, sob diferentes pontos de vista, eficazes.

A primeira é a Substituição de fibrinogênio por PRBC, FFP e PLT com uma proporção fixa (1: 1: 1 ou 1: 1: 2).

O segundo é um Terapia Direcionada a Objetivos (GDT) com concentrado de fibrinogênio administrado na base do perfil de tromboelastografia do coágulo, direcionado para orientar a administração do fibrinogênio e monitorar o perfil de formação de coágulos.

TIC: qual é o desafio durante esses tipos de emergências traumáticas?

O desafio clínico dos médicos que enfrentam emergências traumáticas, tanto no campo pré-hospitalar quanto no hospital, é reconhecer cedo o TIC em pacientes com baixo escore de lesão e parâmetros fisiológicos bem preservados. O reconhecimento precoce da alteração do sistema coagulativo leva a um suporte precoce da coagulação e, esperançosamente, a um melhor resultado.

Não há evidências claras e consenso sobre quais indicadores hematológicos ou clínicos para usar como estratificação de risco de coagulopatia aguda em pacientes traumatizados.

TIC: a conferência de consenso na Itália

Em fevereiro de 2015, em Bolonha, alguns dos principais especialistas italianos em trauma deram vida a uma conferência de consenso sobre esse assunto. O resultado da conferência leva a um consenso inicial, mas não menos importante, sobre o principal implante da teoria na base do reconhecimento e tratamento das TIC.

O primeiro passo deste implante é a decisão sobre quando tratar os pacientes e quando o tratamento é inútil. Se o tratamento não for fútil, o O segundo passo é reconhecer, com base em valores hematológicos e parâmetros clínicos, os pacientes em risco de coagulopatia. Alguns valores foram identificados como adequados para a estratificação do risco, mas entre os participantes não houve consenso sobre qual é o nível mais importante e qual o ponto de corte a ser utilizado.

BE, HB, SBP, níveis de lactato foram os indicadores mais procurados para o reconhecimento de TIC. O próximo passo, depois de reconhecer o risco de coagulopatia, é a escolha de manter a coagulação. Os especialistas chegaram a um consenso sobre essa afirmação, mas não sobre qual era a melhor maneira de fazê-lo: Terapia Dirigida por Objetivos (tromboelastografia e reposição de fibrinogênio direcionada) ou suplemento Fix Ratio com PRBC FFP e PLT.

Até aqui o consenso.

TIC: o que está além

Giuseppe Nardi, um intensivista que trabalha em Roma no Centro de Choque e Trauma de Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlanini e amplamente reconhecido como um dos maiores especialistas em trauma, tentou ir além dessa declaração, criando um caminho claro para futuras investigações e, esperançosamente, um novo consenso.

Constante, sublinhando o valor subjetivo dos dados, ele identificou um potencial valor de corte para cada um dos indicadores mais importantes de coagulopatia precoce no trauma.
Ele indicou:

  • BE -6
  • SBP ↓ 100 mmHg
  • HB ↓ 10 mg / dl
  • Lactato ↑ 5 mmol / L

Dito que apenas um desses valores é preditivo de depleção de fibrinogênio (os níveis normais de fibrinogênio plasmático variam de 200 a 450 mg / dl, e as diretrizes atuais recomendam manter o nível de fibrinogênio plasmático acima de 150 m g / dl) e com base nesses valores, ele hipotetizou que, com uma boa aproximação, os médicos podem identificar o risco de coagulopatia induzida por trauma.

Nardi baseou sua suposição em alguns bons artigos presentes na literatura, mas mencionou um em particular:

Estimativa dos níveis plasmáticos de fibrinogênio com base na hemoglobina, excesso de base e índice de gravidade da lesão na admissão na sala de emergência [1]

Acerto de trauma - http://openi.nlm.nih.gov/

Este é um estudo retrospectivo de pacientes com trauma grave (ISS ≥16) com análise de fibrinogênio plasmático documentada na admissão no pronto-socorro. O fibrinogênio plasmático foi correlacionado com Hb, BE e ISS, isoladamente e em combinação.

O estudo, sendo retrospectivo, corre o risco de viés de confusão, mesmo que a análise de regressão tenha sido realizada.

Os autores concluíram: ”Após a admissão no pronto-socorro, a FIB de pacientes com trauma grave mostra uma forte correlação com parâmetros laboratoriais de rotina rapidamente obtidos, como Hb e BE. Esses dois parâmetros podem fornecer uma ferramenta rápida e perspicaz para identificar pacientes com trauma grave com risco de hipofibrinogenemia adquirida. Um cálculo precoce da ISS poderia aumentar ainda mais a capacidade de prever FIB nesses pacientes. Propomos que a FIB possa ser estimada durante a fase inicial do tratamento do trauma com base em testes de cabeceira. ”

Nardi, junto com Osvaldo Chiara, Giovanni Gordini e outros renomados especialistas em trauma, faz parte do Rede de Atualização de Trauma (TUN) e elaborou o protocolo de apoio precoce à coagulopatia (ECS):

“O protocolo visa evitar o uso de plasma nos pacientes que precisarão de um número limitado de PRBCs, reduzir as complicações relacionadas ao plasma e melhorar o suporte à coagulação em pacientes que necessitam de transfusão maciça através da restauração precoce da concentração sanguínea de fibrinogênio. O protocolo ECS foi desenvolvido assumindo que há um ponto de monitoramento da coagulação, mas também pode ser aplicado se o monitoramento viscoelástico não estiver disponível. A ECS será adotada pelos centros de trauma do TUN com monitoramento rigoroso do impacto econômico e dos resultados clínicos ”(de Giuseppe Nardi, Vanessa Agostini, Beatrice Rondinelli Maria et al. Prevenção e tratamento da coagulopatia induzida por trauma (TIC). Um protocolo pretendido do grupo de pesquisa italiano sobre atualização de trauma) [2]

Os princípios básicos da ECS podem ser assim resumidos:

  • Todos os pacientes hemorrágicos (or risco de sangramento) deve receber cedo anti-fibrinolítico terapia (dentro do primeiro 3 horas de lesão)
  • A gravidade de hipoperfusão e a risco de coagulopatia correlacionar com os níveis de Lactato e o BE e pH assim como com os valores of PA e o Hb.
  • No caso de sangramento, o fibrinogênio é o fator mais crítico no processo de coagulação e deve ser substituído precocemente
  • Os demais fatores de coagulação diminuem significativamente apenas mais tarde e apenas em resposta a hemorragias maciças
  • As plaquetas diminuíram significativamente apenas após hemorragia maciça, mas sua funcionalidade pode ser significativamente limitada pela hipotermia
  • O controle e correção da hipotermia é essencial
  • O desafio hídrico pode ser concedido usando cristaloides em pacientes com sangramento que não requerem transfusão maciça (≤6 PRBC em 24 horas)
  • Transfusões de plasma e PTL para pacientes que não apresentam hemorragia maciça devem ser evitadas
  • No caso de sangramento maciço, é desejável transfundir o plasma precocemente em relação ao plasma / PRBC na proporção de 1: 2 ou 1: 1.
  • É não é necessário iniciar a transfusão de plaquetas imediatamente após a admissão do paciente (exceto nos casos de terapia anti-agregação)
  • O monitoramento da coagulação deve ser garantido por métodos viscoelásticos (ROTEM / TEG); na ausência dessas ferramentas, os parâmetros de coagulação (INR, PTT) sobre um fibrinogênio e plaquetas devem ser monitorados em intervalos próximos.

Mas como essas suposições podem ser relacionadas ao mundo clínico prático?

A identificação de parâmetros e valores de corte para reconhecer as TIC pode ser um ótimo avançar na escolha dos pacientes certos nos quais iniciar uma ressuscitação hemostática precoce, evitando tanto o risco de exposição a efeitos colaterais desnecessários quanto a possibilidade de desperdiçar preciosos recursos clínicos.

A realização do nível alvo de fibrinogênio plasmático (com plasma fresco congelado na proporção fixa ou com a administração direcionada de fibrinogênio concentrado) pode ser o próximo nível para o tratamento de pacientes traumatizados.

Em termo de tratamento, ressuscitação do controle de danos e apoio precoce à coagulação deve guiar nossa gestalt clínica ao tratar pacientes com trauma.

  • Restringir a administração de fluidos atingir PA sistólica direcionada
  • Dê produtos derivados de sangue (PRBC, FFP, concentrado de fibrinogênio, PLT ...) O mais rápido possível para contrastar a coagulopatia pós-trauma
  • Enviar os pacientes em sala de cirurgia corrigir causas tratáveis ​​de sangramento

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Referências:

[1] Estimativa dos níveis plasmáticos de fibrinogênio com base na hemoglobina, excesso de base e Índice de Gravidade da Lesão na admissão na sala de emergência

[2] Prevenção e tratamento da coagulopatia induzida por trauma (TIC). Um protocolo pretendido do grupo de pesquisa italiano sobre atualização de trauma Giuseppe Nardi, Vanessa Agostini, Beatrice Rondinelli, Maria Grazia Bocci, Stefano Di Bartolome Giovanni Bini, Osvaldo Chiara, Emiliano Cingolani, Elvio De Blasio, Giovanni Gordini, Carlo Coniglio, Concetta Pellegrini, Luigi Targa e Annalisa Volpi

MARIO RUGNA DA MEDEST 118

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