Venha ridurre accessi impropri al Pronto Soccorso e migliorare la cura del paziente complesso polipatologico?

• Venha apoiar clinicamente os médicos do território sem saturar o 118?
• Una colaborazione fra experti e MEU in formazione avanzata
• Como ativar e como funcionar a UMM?
• Formazione del Medico di Emergenza-Urgenza: responsabilità and relevantzza
• O que devo fazer para definir a resposta do UMM para todos os chiamata diretos do MMG ou do RSA?
• Tecnologia e apropriado: i vantaggi dell'ecografia portatile
• Quali risultati stat ottenendo la UMM di Parma, e qual é o escopo primordial deste serviço?
• Il 118? Sempre pronto a intervir, em um sistema integrato
• Ridurre gli accessi em PS: migliorare il percorso del malato, migliorare l'approccio del sanitario
• Storia dei pazienti e elegibilità al servizio UMM
• Il rischio del suprlus diagnostictico? Ridotto, e programmato

É una delle sfide principali de ogni servizio sanitario locale. Elimine a saturação do Pronto Soccorso, migliorando la cura del paziente mais frágil, complesso e patologicamente dificil: l'anziano. Rendere la cura dei pazienti melhor, sem caricare la struttura ospedaliera di Situazioni Critiche che non si riescono a dimettere, se non dopo un lungo periodo. La popolazione infatti é invecchiata molto, o procedimento clínico são melhores, ma a patologia múltipla nei soggetti fragili são aumentados sempre a partir de então. E 'quindi sempre mais frequente - e critico - avere dei pazienti anziani che arrivano al PS con il 118 che - forse - potevano essere gestiti allo stesso modo in una residenza sanitaria extra-ospedaliera ou in casa. Ovvero, em un luogo più confortevole, meno asettico e più vicino ai parenti del paziente.

Venha apoiar clinicamente os médicos do território sem saturar o 118?

Nos últimos dias da metrópole é um problema de spopolamento sanitário: menos médicos, menos ambulanze, meno automediche per servire pazienti sempre più anziani e sempre più complessi. Ecco perché nell'azienda ospedaliero-universitaria di Parma si son posti questo problema: “Como posso melhorar a cura secundária e os princípios de abordagem centrada no paciente e de intensidade de cura? Abbiamo pensou que dovessero essere i professionisti e le tecnologie a muoversi verso il paziente, e não vice-versa” ci spiega il dottor Antonio Nouvenne, specialista gastroenterologo e colaboratore di direzione degli Specializzandi em MEU dell'Università degli Studi di Parma, scuola diretta dalla dottressa Tiziana Meschi. Assim é nata la Unidade Móvel Multidisciplinar (UMM). "E 'un progetto pilota interaziendale che coinvolge Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma e AUSL di Parma a favore dei pazienti fragili e polipatologici residenti in due centri residenziali per anziani medicina della Provincia e persone a domicilio, ma già in carico all'UO di e lungodegenza del nostro nosocomio. Complessivamente il bacino dei polipatologici seguiti è di poco superiore ai 200 pazienti ”.

Una Collaborazione Formativa Fra reparti Specialistici E Medici di Emergenza Urgenza in Formazione Avanzata

Fino a qui, tutto molto bello. Ma da chi é composta l'unidade móvel di medicina especializada e come si muove sul territorio? “L'UMM - spiega Nouvenne - é composta de norma da un medico strutturato specialista con competência geriátrica dell'UO Medicina Interna e Lungodegenza Critica, e da uno especializando-se esperto della Scuola di Specializzazione em Medicina d 'Emergência-Urgência dell'Università di Parma. A seconda della complessità dei casi é possibile l'invio di ulteriore pessoal sia medico che infermieristico con competenze specifiche ”. Questo significa che per ogni intervento richiesto dal territorio, si muovono tramite attivazione telefonica due experti. Uno formato e preparato in geriatria, l'altro in formazione avanzata e che - probabilmente - vivrà il territorio ou PS locale trattando spesso pazienti complessi. L'UOC di Medicina Interna e ldeg Critica - um Parma - é um grande reparo de medicina interna com 102 letti, organizado para intensità di cure (area ad alta, a media e bassa intensità). All'interno di questa unità ci sono medici di varie specializzazioni (medicina interna, gastroenterologia, medicina d'emergenza-urgenza, geriatria, alergologia e imunologia, scienza dell'alimentazione etc) ed è anche la sede della Escola MEU di Parma.

Como ativar e como funcionar a UMM?

L'attività and l'intervento della UMM di Parma é simples. “C'è un coordinatore clinico smart che“ filtra ”le telefonate di attivazione da parte dei medici di medicina generale funge de“ Flow Manager ”. L'intervento dell'UMM prevede 3 step: Attivazione telefonica, eventuale visita, e pianificazione multidisciplinare ”continua Nouvenne. L'attivazione telfonica su numero dedicato, fornito ai medici della CRA ou ai MMG há 5 possibilidades de cenários distintos

1. Teleconsulto com o gerente de fluxo (o problema può essere gestito dallo staff della CRA / MMG);
2. Programmazione visita UMM per tentativo di Stabilizzazione;
3. Intervento del 118 (patologia em emergenza);
4. Ricovero diretto c / o l'UO Medicina Interna e lungo-degenza Critica senza passaggio dal PS;
5. Pianificazione controlli em ambulatorio / Day Hospital;

Il segundo passo precede la visita in loco dell'UMM con valutazione, trattamento and Stabilizzazione del paziente, con l'ausilio di un ecografo multifuncional, di farmaci e dispositivi utili nell'urgenza (accessi vascolari, cateteri, drenaggi, sondini etc) e la possibilità di eseguire esami ematochimici “base”.

Infine il terzo step, muito importante, é la pianificazione multidisciplinar delle cure. L'UMM condivide con il medico della CRA ou il MMG il percorso programmando ou una rivalutazione a distanza in loco or un ricovero directto evitando l 'accesso al Pronto Soccorso. Non viene neppure “scomodato” il 118. L'unità si muove sul territorio mediante un'auto messa a disposta all'equipe dall'AUSL di Parma.

Formazione del Medico di Emergenza-Urgenza: responsabilità and relevantzza

La prima obiezione potrebbe essere sulla qualità di un servizio offerto anche usando i medici in phase di specializzazione in MEU. Ma questa é una vera e propria colaborazione sinergica, ad alto contenuto formativo. “A seconda del caso clínico da trattare, il Flow Manager invia Medici experti con specifiche competenze sia cultural que instrumental. Queste competenze vengono amplificate dalla presenza degli specializzandi il cui percorso formativo nella Scuola MEU conferisce nei 5 anni di formazione ampia trasversalità e competenze multidisciplinari. Viene aplicato il sistema della "Liderança de equipe" pomba il medico specializzato coordena le attività sul paziente e ne è responsabile, ponendo tuttavia em discussão paritaria gli snodi decisionali con particolare riferimento alla “traiettoria prognostica” del paziente e all'adequzza dei percorsi e degli interventi. La presenza in loco di un'équipe di due medici, spesso anche con il supporto del Medico della CRA / MMG, permette indubbi vantaggi rispetto alla presenza di un unico professionalista, sia nella condivisione di processi decisionali “difficili” sia nel rapporto di “alleanza terapeutica” com il paziente ei suoi famigliari / cuidador.

O que devo fazer para definir a resposta do UMM para todos os chiamata diretos do MMG ou do RSA?

“Come detto lo staff dell'UMM é composto dal Flow Manager, clínico esperto, da medicina especialista em vários ramos com competenze geriatriche e da medici specializzandi MEU esperti. L'UMM é ativo em um período de tempo no minério 8 alle 18. I tempi di risposta telefonici sleep imediati ei tempi di partenza dell'intervento variano of pochi minuti ad alcune minério a seconda della tipologia di richiesta. L'UMM, di norma, non agisce in un contesto di emergenza ma di urgenza. O princípio é quello della “medicina de antecipação ou de iniciação” da parte do médico do CRA / MMG que registra uma variação inicial do quadro clínico pode ocorrer uma estabilização anterior e ativa quindi l'UMM. Por questo motivo la chiamata alla UMM viene effettuata sempre dal médico della CRA ou dal MMG.

Tecnologia e apropriado: i vantaggi dell'ecografia portatile

In questo progetto rivestono particolare importanza le strumentazioni, affiancate dalle competenze. L'ecografo portatile - per esempio - é fondamentale nel processo decisionale. “Da alcuni anni - continua Nouvenne - nel nostro reparto l'ecografia ao lado da cama è rotina prática vem“ prolungamento ”dell'esame obiettivo clássico. Todos os médicos são competentes em ecografia de base  do tipo “PoCUS” (UltraSonografia Point-of-Care) em ambito toraco-addominale e vascolare e muitos anos também são competentes em termos de ecografia avançada. Di norma nell'équipe UMM che viene inviata in loco almeno un médico ha competenze ecografiche diagnostiche e / o interventistiche avanzate ”. Per fare alcuni esempi - limitati e non esaustivi dell'azione effettuata dalla UMM, si può dire che l'ecografo permetta la diagnosi differenziale della dispnea (scompenso cardiaco, versamento, polmonite, embolia, pneumotorace etc), del dolore addominale (colecistico delle anse intestinali, aneurismi, oclusão, apendicite, colica renale, globo etc), delle tumefazioni / edemi localizzati dei tessuti molli (ematomi, traumi muscolari, ascessi etc). “Inoltre l'ecografo - concluir Nouvenne - consente in sicurezza manovre invasive di primo livello come paracentesi, toracentesi, accessi vascolari etc. lo studio del nervo ottico nel sospetto di ipertensione endocranica o la valutazione della disfagia ”.

Quali risultati stat ottenendo la UMM di Parma, e qual é o escopo primordial deste serviço?

Lo scopo principale dell'UMM è evitar ricoveri ospedalieri não necessário e, quando il ricovero sia necessario, indirizzare il paziente nel setting più apropriado nel minore tempo possibile.

La statistica di questo servizio, attivo solo de 9 mesi, riporta oltre 220 teleconsulti com cerca de 170 visite in loco. 7 pazienti sono stati gestiti in setting ambulatoriale (DayService / Day Hospital). Sono stati effettuati 20 ricoveri diretti presso il nostro reparto (8 dopo teleconsulto e 12 dopo visita in loco). 2 pazienti sono stati inviati in PS uno per rettorragia massiva e uno per carbonarcosi. Complessivamente 78 pazienti che sarebbero stati ricoverati em ospedale con le cure usuali são stati trattati eficaz in CRA oa domicilio ed è stato evitato il ricovero. Este é o status de ottenuto com um sondaggio sui medici delle CRA / MMG coinvolti. “E 'noto che la maggior parte degli accessi ospedalieri non programmati in PS riguarda anziani fragili polipatologici con una consistente quota di casi che va incontro ad accessi ripetuti, fino a sviluppare una condizione di dipendenza dall'ospedale, ovvero adattamento all'elevato standard di cura ospedaliero con alto rischio di scompenso di patologia al momentro del rientro sul territorio. Tra l'altro, por questi pazienti l'attesa em PS di un posto letto è particolarmente disagevole e pulmãoum alto risco de complicações (ex. delirium) e diagnosi impreciso dovute alle frequenti presentazioni atipiche. Geralmente, infatti, i PS foram idealizados e organizados primariamente por assistente pessoal com patologia aguda o gravi infortuni e non pazienti geriatrici polipatologici, con impedimenti funzionali e cognitivi. Infatti la priorità nel PS è post nella rapidità del triagem, che non permette un'accurata valutazione di soggetti con molteplici comorbilidade, com  polifarmacoterápica, com distúrbios cognitivos e patologias crônicas oa lenta insorgenza ”.

Ridurre gli accessi em PS: migliorare il percorso del malato, migliorare l'approccio del sanitario

“L'attività dell'UMM - continua Nouvenne - riduce questi rischi em quanto il paziente è valutato com precisão nel suo ambiente, l'expertise dell'équipe UMM é specifica su questa tipologia di malato e, em caso de necessidade di ricovero ospedaliero viene individuato il definindo mais apropriado e il paziente viene diretamente inviato em quel contesto senza passare dal Pronto Soccorso evitando così disagevoli tempos de espera. In ultima analisi viene effettuato una sorta di “Triage d'accesso” all'ospedale in ambito extraospedaliero con Stratificazione del Rischio sulla base della definizione di una traiettoria prognostica e l'individuazione del percorso clinicoterapeutico mais apropriado e proporcional.

Il 118? Sempre pronto a intervir, em um sistema integrato

Ma qual é o ponto de entrada no sistema de expedição? C'è un confronto com il 118 oppure si ativa tutto su scelta autonoma del MMG senza coinvolgere il binario dell'emergenza? 

“Il protocollo UMM prevede che le patologie“ com risco de vida ”em emergenza o per le quali é previsto un peculiare percorso d'emergenza (es. STEMI, ictus, trauma grave, etc) seguano i canali abituali di transporte primário in emergenza mediante la Centrale 118. L'UMM interviene in urgenza o in un contesto di “medicina di antecipação”Su scelta autonoma del Medico della CRA / MMG. Il 118 può comunque essere attivato dal Flow Manager dell'UMM em caso de necessità e tale valutazione é facilata anche dalla presenza dello especializando MEU che nel suo percorso formativo effettuato un periodo professionalizzante nella Central 118. Se é necessário o ricovero ao vivo em Ospedale il trasporto é garantito dalla centrale operativa, medianamente em transporte ordinário com um tempo que o Flow Manager dell'UMM concorda em todas as condições de paz durante 20 minutos e 24 minério. Se necessário, a ambulância viene medicalizzata com a equipe UMM. Em virtù di specifica convenzione correlata al progetto UMM il costo del trasporto é totalmente um carico dell'AUSL di Parma ”. Quindi, em caso de degeneração delle condizioni cliniche, ci si troverebbe temporaneamente con un sovrappiù di risorse. “Come detto lo staff dell'UMM é dotado de competenze ed equipaggiamento specifico anche per l'emergenza, pur essendo l'urgenza e não l'emergenza il suo target di attività. Em caso de deterioração rápida delle condizioni del paziente, a seconda dei casi, può essere medicalizzata dallo Staff dell'UMM l'ambulanza o effettuato “rendez-vous” e affidamento del paziente ai Colleghi dell'automedica del 118 ”.

Storia dei pazienti e elegibilità al servizio UMM

O servizio messo in pratica dall'unità guidata dalla dottoressa Tiziana Meschi e dai suoi Collaboratori é quindi um teste em divenire attivo su un gruppo ristretto di pazienti, ma potenzialmente la platea è allargabile. “Non esistono a priori pazienti non adeguati in quanto l'attivazione dell'UMM sia in forma di teleconsulto che di valutazione in loco viene fatta a giudizio del medico curante del paziente. Em questi primi 9 mesi di attività le problematiche mais freqüente estado de sono il paziente con sintomi respiratori / dispneia, o pacífico com dor abdominal, o pacífico com febre di origine da determinare, il paziente con deterioramento neurológico o cognitivo, il paziente con dispositivos mal funcionais (CV, PEG, CVC, PICC etc) o di difficile pozizionamento/sostituzione. Nelle CRA ogni paziente tem uma cartela clínica completa e para o seu domicílio, estendo seu status em carico alla nostra struttura, o histórico do paziente está disponível no banco de dados aziendale.

Il rischio del suprlus diagnostictico? Ridotto, e programmato

Vanno però segnalate non solo le situazioni positivo, ma anche analizzati i possibili sprechi di un servizio intermedio di supporto al medico di medicina generale al medico di RSA. Per esempio il rischio di effettuare un surplus diagnostico. L'ecografia infatti non sempre è chiarificatrice. “Si - spiega Nouvenne - esistono casi in cui le“ finestre ecografiche ”del paziente sono scadenti per conformazione fisica, limite tecnico o per sede anatomica della (presunta) lesione. Per esempio i focolai polmonari parailari e l'embolia segmentaria sono di difficile visualizzazione, lo studio dell'addome è difficoltoso nell'obeso e la valutazione di traumi ou sospette lesioni ossee richiede, dopo un'ecografia di screening, uno studio radiologico pi panoramico e completo. Mãe o serviço UMM fino ad ora sembra essere molto apprezzato. Innanzitutto i pazienti ei loro famigliari apprezzano la continuità assistenziale and la stretta connessione dell'ospedale con i Medici curanti. Esprimono molta soddisfazione anche per l'aspetto pratico di eliminazione del disagio del trasporto di pazienti fragili and complessi e l'abolizione dello stazionamento em PS. Inoltre anche dal punto di vista organizzativo famigliare a manutenção da paz na estrutura residencial risoto ao ricovero riduce la necessità dei cuidador di richiedere permessi lavorativi ou di organzare un'assistenza del congiunto in ospedale. Anche le amministrazioni and il personale delle CRA ritengono utile l'UMM perché abate le richieste di consulenze specialiche esterne (com transporte relativo) e permitir uma melhor fruta dos postes na estrutura em quanto, evitando o ricovero, não vi é a necessidade de manter il letto não ocupado a disposição del paziente ricoverato temporaneamente em ospedale. Inoltre, anche in case di ricovero ospedaliero, essendo il setting di ricovero apropriatamente individuato na base alle specifiche peculiarità di quel paziente, la degenza ospedaliera está na mídia più breve. Anche i Medici delle CRA / MMG são soddisfatti della colaborazione e dello scambio professionale che gratifica il loro lavoro e consente un confronto d'équipe puntuale sui casi più difficili pur mantenendo la loro insindacabile responsabilità sul paziente.

Infine i Colleghi ospedalieri sia del reparto del PS, pur con i limiti di an bassa numerosità relanti di questa primeira fase pilota, sembrano apprezzare l'attività dell'UMM perché consente maggior apropriadozza, ipotesi diagnostiche più definitite già al momento del ricovero and un numero inferiore di accessi.