A peptic ulcer is a wound (from 'ulcus' = ulcer), a lesion of the inner wall of the digestive canal, of its inner lining

Úlcera péptica, sintomas e diagnóstico

By Cristiano antonino On 20 de setembro de 2022

Uma úlcera péptica é uma ferida (de 'ulcus' = úlcera), uma lesão da parede interna do canal digestivo, de seu revestimento interno

Apresenta-se como solução contínua da mucosa com perda de substância mais ou menos extensa; perda que a partir do plano superficial da mucosa ultrapassa o nível da mucosa muscolaris, às vezes se estendendo ainda mais na parede do trato digestivo e atingindo a submucosa e muscolaris propria.

Também é chamada de 'péptica' (de 'peptikòs' = digestiva) em analogia à 'pepsina', substância enzimática cuja ação desempenha um papel importante na digestão e, em certos casos, no determinismo da doença.

Uma lesão mais superficial, que não atinge a mucosa muscolaris, é chamada de erosão.

A úlcera péptica pode acometer diferentes tratos do sistema digestório como esôfago, estômago, duodeno, alça anastomosada em gastroressectados, divertículo de Meckel no intestino delgado

Tem etiologia multifatorial e forma-se como resultado de um desequilíbrio entre os fatores 'agressivos' e 'protetores' da mucosa.

Os fatores agressivos são a pepsina e o ácido clorídrico, normalmente presentes em quantidades e proporções variadas no suco gástrico, enquanto os fatores protetores são representados essencialmente pela barreira mucosa, uma barreira protetora composta por muco, bicarbonatos e bom suprimento sanguíneo tecidual normal.

Mas um papel importante no mecanismo patogenético da úlcera que conhecemos é muitas vezes desempenhado pela infecção por Helicobacter pylori (HP, anteriormente chamado Campylobacter pylori), um germe cuja descoberta abriu horizontes completamente novos na etiopatogenia e na terapia de úlceras.

A descoberta do microrganismo revolucionou a terapia, levando a uma queda acentuada nos pacientes com úlcera nos últimos 30 anos, principalmente os pacientes com úlcera duodenal, e reduzindo drasticamente o número de cirurgias e gastrorressecções (Billroth II) para úlceras.

Muito provavelmente, a doença também depende da interação entre os fatores de virulência genética da cepa HP (CagA, VacA) e a predisposição genética do hospedeiro (o grupo 0, por exemplo, parece ser mais predisposto como alguns haplótipos HLA), bem como outros fatores ambientais, dietéticos e/ou tóxicos (por exemplo, tabagismo, cafeína, substâncias gastrolesivas, estresse, etc.) característicos do próprio sujeito.

Mas, lembre-se, úlceras pépticas, gástricas ou duodenais podem aparecer mesmo na ausência de infecção por HP:

De fato, fala-se de uma úlcera HP positiva ou HP negativa dependendo da presença ou ausência de Helicobacter Pylori.

De referir ainda que a presença de Helicobacter Pylori no estômago conduz sempre a uma doença crónica, a gastrite crónica, que pode prolongar-se por muito tempo mesmo de forma assintomática (mesmo por toda a vida) e que só numa certa percentagem de casos pode levar a uma úlcera péptica (cerca de 15-20% dos casos), mas cerca de 80% das úlceras têm infecção por HP. P. e que a úlcera gástrica representa o fator de risco mais importante para o adenocarcinoma gástrico.

A infecção por P. é de fato a principal causa de úlcera péptica, gástrica e duodenal, linfoma MALT gástrico e câncer gástrico.

Nem todas as infecções por HP, no entanto, levam à úlcera péptica, mas apenas em 10-20% dos indivíduos infectados.

A úlcera péptica deve, portanto, ser tratada mais corretamente no quadro mais geral das gastropatias

As gastropatias podem ser agudas ou crônicas, de Helicobacter pylori e patologia relacionada ou de drogas como jatrogênica ou gastrite de estresse, ou de outros fatores e agentes gastrolesivos (álcool, fumaça de tabaco, cafeína, citomegalovírus CMV, rotavírus, etc.).

Os fatores genéticos supracitados afetariam significativamente a evolução da gastrite crônica, inativa ou ativa, para atrófica e metaplasia, e o aparecimento de úlcera gástrica ou duodenal, ou suas complicações.

As complicações também podem incluir as várias formas de neoplasia benigna ou maligna (por exemplo, linfoma, adenoma, GIST, adenocarcinoma gástrico), sendo este último quase exclusivamente confinado ao estômago.

Em particular, a úlcera gástrica parece reconhecer o tabagismo e o álcool como os principais fatores de risco, enquanto na úlcera duodenal o fator de risco predominante é a HP

Epidemiologia

Dez por cento da população sofre de úlceras pépticas durante a vida.

De acordo com os dados mais recentes, a úlcera gástrica atinge atualmente 2.5% da população, mas o percentual é duas vezes maior em homens do que em mulheres; úlcera duodenal acomete cerca de 1.8%, predominantemente pessoas mais jovens.

Dos infectados com HP, apenas cerca de 20% desenvolvem úlceras pépticas.

Mas 80% das úlceras são causadas pelo HP e 20-30% da população no Ocidente está infectada pelo HP.

Nos países em desenvolvimento, no entanto, grande parte da população está infectada com HP, pelo menos até 70%.

Daí a importância e o papel do HP na causa e disseminação da úlcera péptica e consequentemente a importância da sua erradicação na terapia da úlcera péptica, bem como na prevenção da gastrite crônica e câncer de estômago.

A outra causa frequente de úlceras é a ingestão de medicamentos anti-inflamatórios (AINEs), muitos outros medicamentos e agentes gastrointestinais e estresse (incluindo estresse cirúrgico). Vinte e cinco por cento dos que tomam AINEs (anti-inflamatórios não esteroides) apresentam úlceras no exame endoscópico, mas a maioria permanece clinicamente silenciosa.

Os pacientes de maior risco são os idosos e os doentes crónicos que tomam medicamentos gastrolesivos por longos períodos (ventiladores, cortisona, anticoagulantes, aspirina mesmo em doses baixas) que devem, portanto, receber gastroprotetores ao mesmo tempo.

Estima-se que a complicação aguda mais alarmante das úlceras – hemorragia digestiva, que envolve uma mortalidade de 10 por cento – afete um quarto dos idosos que usam AINEs.

Quais são os sintomas da úlcera péptica

Os sintomas característicos de uma úlcera são queimação e/ou dor no epigástrio (o epigástrio é a parte superior e média do abdome), que é particularmente intensa nas primeiras horas da noite e desaparece com a ingestão de alimentos.

A dor, principalmente quando intensa, pode irradiar posteriormente para o tórax.

Esses sintomas podem estar associados à sensação de peso epigástrico após comer (dispepsia), náusea e/ou vómitos.

Não é incomum que a úlcera se manifeste de forma atípica com dor abdominal vaga ou até mesmo não cause nenhum sintoma.

A dor da úlcera é agravada pela pressão no epigástrio.

Este achado é importante na medida em que ajuda a distingui-la da dor cardíaca, que pode estar localizada “no estômago”, mas que não é afetada pela palpação profunda do epigástrio, e que, em qualquer caso, deve sempre ser adequadamente excluída no momento da primeira intervenção.

Os sintomas da úlcera péptica são diferentes dependendo se é uma úlcera gástrica ou duodenal

A dor epigástrica é comum a ambos, mas às vezes não há sintomas ou apenas sintomas menores, como dispepsia vaga ou aerogástria ou sensação de congestão pós-prandial.

Em alguns casos, no entanto, a úlcera péptica pode ser assintomática e talvez apresentar-se repentinamente com hemorragia ou outra complicação.

A úlcera esofágica mereceria então um tratamento à parte devido à particularidade dos seus mecanismos de aparecimento e tratamento, uma vez que muitas vezes está associada à presença de doença do refluxo gastroesofágico.

A úlcera duodenal apresenta-se principalmente com dor dolorosa e hiperacidez, pirose, geralmente algum tempo após a refeição (2-3 horas), náuseas, aerogástria, halitose; muitas vezes a dor diminui ou é aliviada pela ingestão de leite ou alimentos; às vezes a dor epigástrica ocorre com o estômago vazio e/ou durante a noite.

Nas úlceras gástricas, os sintomas são dor epigástrica profunda e incômoda, às vezes com irradiação posterior para as costas, uma dor que surge precocemente, imediatamente após uma refeição ou mesmo exacerbada pela refeição, falta de apetite, sensação de saciedade, anemia, náuseas e vômito; a ingestão de alimentos não traz alívio.

A história natural de uma úlcera é a de uma doença que tende, especialmente se tratada de forma insuficiente ou inadequada, a recorrer ao longo do tempo com períodos de surtos sazonais ou a complicar subitamente com emergências possíveis e difíceis.

Um quarto dos pacientes apresenta complicações graves, eventos agudos como hemorragia (15-20%) e/ou perfuração (2-10%), como estenose devido a um resultado fibrocístico ou perfuração e envolvimento inflamatório e necrótico do pâncreas.

Em alguns indivíduos, especialmente se não erradicados do HP, ou reinfectados, múltiplas ulcerações ou episódios de recorrência da úlcera ou complicações repetidas podem se desenvolver como na síndrome de Zollinger-Ellison ou no gastrinoma.

Nesse sentido, vale ressaltar a importância de um teste ainda pouco conhecido e utilizado como o Gastropanel, que pode detectar a presença de excesso de hipersecreção ácida, hipertrofia de células G antrais ou hipogastrinemia, bem como a possível existência de um terreno de risco para úlcera e para neoplasias como gastrite crônica ou atrofia de membranas mucosas, em todas ou algumas partes do estômago.

Quais exames fazer para diagnosticar úlcera péptica

Até alguns anos atrás, na era pré-endoscópica, o principal exame para diagnosticar uma úlcera era o exame radiográfico com farinha de barita.

Atualmente, o principal exame para diagnosticar com certeza uma úlcera é a endoscopia com fibra óptica (esofago-gastroduodenoscopia ou EGDscopy).

É uma investigação simples e sem risco, que permite também uma pequena amostragem da mucosa para pesquisar a presença de Helicobacter Pylori ou descartar a presença de um tumor (necessário no caso de úlcera gástrica) ou para diagnosticar gastrite crônica. Mas a radiologia não é suplantada, permanece útil e em alguns casos necessária.

O exame endoscópico tem uma sensibilidade de 95-100% para detectar a patologia da úlcera e também permite possíveis biópsias ou tratamento de emergência, como na hemorragia.

A endoscopia também é importante no reconhecimento, classificação e acompanhamento dos casos de gastrite crônica e atrofia da mucosa.

Quais são os estágios da úlcera péptica

A úlcera péptica é uma doença recorrente, com surtos característicos na mudança de estação e especialmente durante o estresse. O tratamento correto pode reduzir a tendência de recorrência da doença.

Na ausência de tratamento adequado, podem surgir complicações que podem ser classificadas da seguinte forma

hemorragia: a úlcera pode corroer os vasos sanguíneos e causar hemorragia, que se manifesta pela emissão debanquinhos pretos (melena) ou por vômitos escuros “cor de café” ou hematêmese (hematêmese);
perfuração: ocorre quando a úlcera envolve toda a espessura da parede gástrica ou duodenal e se abre na cavidade peritoneal. Isto é imediatamente seguido por inflamação aguda do peritônio (peritonite) que se manifesta com dor abdominal violenta e obstrução intestinal;
penetração: ocorre quando o processo ulcerativo, tendo passado pela parede intestinal, penetra em um órgão vizinho (mais frequentemente o pâncreas);
estenose pilórica: uma úlcera localizada na extremidade do estômago ou no canal que liga o estômago e o duodeno (piloro) pode levar a um estreitamento desse canal resultando na incapacidade de esvaziar o estômago (estagnação gástrica);
câncer de úlcera gástrica.

Úlcera péptica: alguns conselhos

Se uma úlcera péptica foi diagnosticada, é importante conhecer algumas noções básicas.

Não é necessário seguir uma dieta específica (a chamada 'dieta em branco' que já foi frequentemente recomendada é inútil); basta ter uma alimentação saudável e equilibrada e observar os ritmos e horários regulares das refeições.

Além disso:

é definitivamente prejudicial fumar cigarros, pois reduz a probabilidade de cicatrização de úlceras; danifica ainda mais a mucosa gástrica e afeta adversamente a cárdia e o tônus do esfíncter esofágico inferior.
Evitar ou limitar o consumo de álcool e bebidas estimulantes como café, chá, cola; evitar água gaseificada, refeições abundantes e certos alimentos, como caldo de carne, molhos de pimenta, tomate, molhos cozidos em óleo ou manteiga ou margarina, frutas cítricas, doces refinados, muito chocolate, menta, alimentos condimentados, frios e salsichas, frituras , carnes cozidas ou excessivamente cozidas, conservas de atum, frutas secas. Por outro lado, alcaçuz, carne magra, banana, alho, couve, fruta não ácida, fresca ou cozida, para alguns também especiarias e malaguetas, pão torrado ou sem migalhas, iogurte, peixe fresco, charcutaria, queijo e queijo grana padano são úteis. Com moderação, vinho, hortelã, frutas cítricas, pimentão, leite desnatado, pimenta; massas, arroz, batatas, frutas maduras e legumes sazonais são permitidos.
A ingestão de medicamentos gastrolesivos (como anti-inflamatórios não esteroidais, cortisona, etc.) deve ser evitada a todo custo, pois podem agravar o processo ulcerativo, levando a complicações (principalmente hemorragias); se forem absolutamente necessários, use gastroprotetores.
A terapia apropriada deve ser seguida escrupulosamente.
Submeta-se ao teste de Helicobacter Pylori até que seja erradicado.
Evite ocasiões estressantes.
Consulte o seu médico periodicamente e aproveite a experiência do seu gastroenterologista.

Abordagens terapêuticas para úlceras pépticas

A terapia médica é baseada no uso de vários medicamentos. Em primeiro lugar, drogas anti-secretoras que bloqueiam a produção de ácido gástrico.

Esses medicamentos são os medicamentos anti-H2 (como a ranitidina), agora quase totalmente suplantados pelos IBPs inibidores da bomba de prótons mais recentes e mais eficazes (lansoprazol, omeprazol, pantoprazol, esomeprazol, etc.).

Quando a úlcera péptica é causada, como é frequentemente o caso, por uma infecção por Helicobacter Pylori, os IBPs são combinados com certos antibióticos em combinação (por exemplo, amoxicilina + claritromicina + IBPs) ou outras substâncias, dependendo dos protocolos adotados, por um período curto e limitado de tempo, para erradicar a infecção.

Por vezes acontece, porém, que a tentativa de erradicação falha e a infecção persiste, devido à resistência aos antibióticos utilizados, resistência mais frequentemente encontrada à claritromicina.

Nesses casos, é necessário mudar para outras combinações (em terapia tripla) de antibióticos: amoxicilina + metronidazol ou (ou mais tarde) levofloxacina + amoxicilina; ou terapia concomitante com claritromicina + metronidazol + amoxicilina.

A composição mais recente proposta, em terapia quádrupla, consiste (também incluída em uma única embalagem comercial) de subcitrato de bismuto potássio + amoxicilina + tetraciclina, sempre associado a inibidores da bomba de prótons (IBPs).

A terapia assim indicada deve ser continuada por 10-14 dias. Depois disso, a terapia com IBP é continuada.

É claro que é importante verificar se a erradicação ocorreu por meio da investigação laboratorial apropriada

Se a erradicação for bem-sucedida, a terapia com IBP geralmente é continuada por um período limitado de tempo, mais ou menos, dependendo do caso, até que a condição clínica se estabilize.

A terapia de longo prazo quase como regra, que foi usada no passado, não é mais usada, exceto em casos especiais, conforme julgado pelo médico.

Além dos medicamentos acima mencionados, existem muitas outras moléculas e produtos farmacêuticos cujo uso é frequentemente encontrado na prática médica, seja para complementar as terapias acima mencionadas ou para lidar com distúrbios orgânicos ou funcionais específicos associados a doenças ulcerativas.

Os antiácidos, dos quais existem muitas variedades (por exemplo, hidróxido de alumínio e hidróxido de magnésio) podem ser combinados como agentes sintomáticos para amortecer temporariamente a acidez e protetores da mucosa para impedir os danos causados pelo ácido e promover a cicatrização de úlceras; magaldrato, alginato de sódio e alginato de magnésio, bicarbonato de potássio.

Outras moléculas úteis e frequentemente utilizadas no tratamento de úlceras, em suas possíveis e diversas apresentações clínicas e aspectos sintomáticos, são o sucralfato por sua ação protetora e reparadora na mucosa, bem como o misoprostol como agente citoprotetor ou bismuto coloidal ou ácido hialurônico e queratina hidrolisada, procinéticos como levosulpirida ou domperidona para favorecer o esvaziamento gástrico, agentes antimeteóricos contra meteorismo.

Finalmente, os probióticos são promissores de acordo com as últimas visões, com interessantes perspectivas terapêuticas.

Na presença de sintomas de “alarme”, como melena ou hematêmese, a hospitalização imediata é importante.

A terapia cirúrgica, que foi amplamente utilizada no passado, agora é indicada apenas para o tratamento de complicações graves que de outra forma não poderiam ser superadas (perfuração, estenose pilórica, hemorragia que não pode ser controlada por terapia médica ou endoscópica).

É claro que o câncer gástrico precoce, ou o câncer inicial, e em qualquer caso a chancelização de uma úlcera requerem uma solução cirúrgica decisiva, oportuna e adequada.

Fonte:

Páginas médicas

Saúde deslizante