Констриктивный перикардит и экссудативный констриктивный перикардит
Поговорим о констриктивном перикардите. Перикард представляет собой тонкую оболочку, окружающую сердце, состоящую из двух слоев: фиброзного перикарда (наружный слой) и серозного перикарда (внутренний слой).
Констриктивный перикардит развивается из постоянного рубцевания перикарда в ответ на различные воспалительные состояния.
Он характеризуется утолщенным, фиброзным (или кальцинированным) перикардом, ограничивающим диастолическое наполнение сердца.
Патологический процесс часто носит диффузный и симметричный характер, что приводит к повышению и выравниванию диастолического давления во всех четырех камерах сердца.
Однако в отличие от тампонады, при которой наполнение желудочков нарушается в течение всей диастолы, раннее диастолическое наполнение при констриктивном перикардите не нарушается.
Это обстоятельство приводит к быстрому раннему наполнению желудочков, вторичному по отношению к повышению давления в предсердиях, с последующим внезапным подъемом и плато (признак квадратного корня) желудочкового давления во время мезо- и теледиастолы, как только объем желудочков достигает предела, установленного нерастяжимым давлением. перикард.
Причины обструктивного перикардита
Причины сужения перикарда аналогичны тем, которые приводят к перикардиту, и включают инфекцию, радиационное облучение, нарушения соединительной ткани и уремию.
Кроме того, это состояние может возникнуть через несколько месяцев или лет после операции на сердце.
До введения эффективного противотуберкулезного лечения наиболее частой причиной были микобактерии туберкулеза.
Однако, как и в случае с перикардитом, в большинстве случаев сужение перикарда не имеет определенной этиологии и поэтому называется идиопатическим.
Симптомы и признаки обструктивного перикардита
Пациенты со сдавлением от легкой до умеренной степени жалуются на боль в животе и отек нижних конечностей из-за застоя в печени и периферических отеков.
По мере ухудшения процесса снижение сердечного выброса вызывает более выраженную астению и одышку, а застой в легких может вызвать кашель, пароксизмальную ночную одышку (ПНО) и ортопноэ.
Диагностика обструктивного перикардита
При объективном исследовании яремные вены набухают и парадоксально набухают на вдохе (признак Куссмауля), что происходит из-за того, что отрицательное внутригрудное давление не передается на перикард или при наличии констриктивной физиологии.
В результате невозможно выделить увеличение венозного возврата из правого предсердия и желудочка, а яремные вены еще больше набухают.
Повышение центрального венозного давления сопровождается выраженными отрицательными х- и у-волнами.
Отрицательный зубец y, отсутствующий или уменьшенный при тампонаде, выражен и укорочен из-за быстрого подъема давления в мезодиастоле.
При констриктивном перикардите парадоксальный пульс обычно отсутствует, поскольку вдох не приводит к увеличению наполнения желудочков.
Другие объективные данные включают признаки декомпенсации правого желудочка, такие как гепатомегалия, асцит и периферические отеки.
При объективном обследовании можно оценить протодиастолический тон (перикардиальный удар) у левого края грудины сразу после аортального компонента S2, который соответствует прекращению быстрого протодиастолического наполнения.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки может выявить кальцификацию перикарда и плевральный выпот.
На электрокардиограмме (ЭКГ) вольтаж комплекса QRS может быть снижен с неспецифическими аномалиями сегмента ST и зубца T.
Хотя у многих пациентов сохраняется синусовый ритм, у некоторых развивается эктопия или мерцательная аритмия.
При эхокардиографии перикард может казаться утолщенным и неподвижным.
Также часто обнаруживаются нарушения пристеночной кинетики межжелудочковой перегородки и дилатация нижней полой вены.
Эхоцветная допплерография показывает аномальную скорость кровотока в легочных и печеночных венах и аномальный характер диастолического наполнения желудочков.
КТ и МРТ также используются для измерения толщины перикарда.
Как и эхокардиография, МРТ может быть полезна для выявления гемодинамических последствий констриктивного перикардита.
У большинства пациентов для постановки диагноза необходима катетеризация правых отделов сердца.
Типичные результаты включают повышение и выравнивание диастолического давления в предсердиях и желудочках.
Повышение центрального венозного давления сопровождается выраженными отрицательными зубцами x и y.
Отрицательный зубец y, который отсутствует или уменьшен при тампонаде, заметен из-за быстрого опорожнения предсердий в протодиастолу, но укорочен из-за быстрого повышения давления в правом желудочке в мезодиастоле.
Диастолическое давление как правого, так и левого желудочков показывает снижение протодиастолы с последующим быстрым повышением и плато мезо- и теледиастолы, что является признаком квадратного корня, поскольку дальнейшее наполнение затруднено из-за нерастяжимого перикарда.
В отличие от рестриктивной кардиомиопатии кривые диастолического давления в правом и левом желудочках почти совпадают и не меняются при объемной нагрузке или физической нагрузке.
В сложных случаях, когда дифференциация от рестриктивной кардиомиопатии неопределенна, может быть полезна биопсия перикарда или миокарда.
Терапия обструктивного перикардита
Обструктивный перикардит является прогрессирующим заболеванием.
Лечение пациентов с легким констриктивным перикардитом путем ограничения потребления соли и назначения диуретиков может дать отличные результаты.
Синусовая тахикардия является компенсаторным механизмом, поэтому применение препаратов, замедляющих сердечный ритм (бета-адреноблокаторов или антагонистов кальция), требует определенной осторожности.
У большинства пациентов с симптомами хирургическое удаление перикарда (перикардэктомия) является методом выбора.
Пациенты с констриктивным перикардитом, вторичным по отношению к радиационному облучению, имеют относительно худший долгосрочный прогноз.
Болезнь перикарда с констрикцией приводит к исключению спортсмена из всех соревновательных видов спорта.
Экссудативный констриктивный перикардит
Экссудативный констриктивный перикардит относится к клиническому гемодинамическому синдрому, при котором сужение сердца висцеральным перикардом происходит при наличии напряженного выпота в свободном перикардиальном пространстве.
Это может представлять собой промежуточную стадию развития констриктивного перикардита.
Причины экссудативного констриктивного перикардита те же, что и констриктивного перикардита.
Однако экссудативный констриктивный перикардит чаще возникает при радиационно-индуцированном перикардите и относительно реже в послеоперационных случаях.
Клинические признаки напоминают признаки тампонады и сужения, с более частыми признаками декомпенсации правого желудочка.
Несмотря на полезность неинвазивных тестов, таких как эхокардиография, МРТ и КТ, диагноз обычно ставится после успешно проведенного перикардиоцентеза.
После дренирования жидкости и падения внутриперикардиального давления до нуля внутрисердечное давление остается повышенным с наличием констриктивной физиологии.
Запись желудочкового давления показывает типичный знак квадратного корня, в то время как давление в предсердиях и пульс яремных вен показывают заметную отрицательную y-волну.
Следовательно, перикардиоцентез не облегчает симптомы больного.
Обычно эффективно хирургическое лечение путем иссечения перикарда или висцерального и париетального отделов.
Читайте также:
Зная, что тромбоз воздействует на сгусток крови
Воспаления сердца: каковы причины перикардита?
Перикардит: каковы причины воспаления перикарда?
Первая помощь при передозировке: вызов скорой помощи, что делать в ожидании спасателей?
Перикардит у детей: особенности и отличия от такового у взрослых
«D» - для мертвых, «C» - для кардиоверсии! - Дефибрилляция и фибрилляция у детей
Воспаления сердца: каковы причины перикардита?
Зная, что тромбоз воздействует на сгусток крови
Процедуры для пациентов: что такое внешняя электрическая кардиоверсия?
Когда использовать дефибриллятор? Давайте откроем шокирующие ритмы