Медикаментозное поражение печени: многие препараты (например, статины) часто вызывают бессимптомное повышение активности печеночных ферментов (аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы)

Однако клинически значимое поражение печени (например, с желтухой, болью в животе или зудом) или нарушение функции печени, приводящее к дефициту синтеза белка (например, с удлинением протромбинового времени или гипоальбуминемией) встречаются редко.

Прекращение терапии статинами у пациентов с хроническими заболеваниями печени не рекомендуется.

Применение статинов у пациентов с хроническими заболеваниями печени не отличается от их применения у пациентов без основного заболевания печени.

Напротив, статины могут обладать антифибротическими свойствами и могут принести пользу пациентам с неалкогольным стеатогепатитом и неалкогольным стеатозом печени (1, 2).

В рекомендациях (Американская ассоциация по изучению заболеваний печени [AASLD]) указано, что пациенты с неалкогольным стеатозом печени имеют высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертности, а пациенты с неалкогольным стеатозом печени или неалкогольным стеатогепатитом не имеют высокого риска. риск серьезного повреждения печени от статинов.

Эти рекомендации подтверждают, что статины могут быть использованы для лечения дислипидемии у пациентов с неалкогольным стеатозом печени, неалкогольным стеатогепатитом и неалкогольным стеатогепатитом с циррозом печени.

Однако их следует избегать у пациентов с декомпенсированным циррозом печени.

Термин лекарственное поражение печени может использоваться для обозначения клинически значимого или всего (в том числе бессимптомного) поражения печени.

Медикаментозное поражение печени включает повреждение, вызванное лекарственными травами, растениями и пищевыми добавками, а также лекарствами (1, 2).

Поражение печени, общие рекомендации

1. Атирос В.Г., Циомалос К., Госсиос Т.Д. и др.: Безопасность и эффективность длительного лечения статинами при сердечно-сосудистых событиях у пациентов с ишемической болезнью сердца и аномальными печеночными тестами в греческом исследовании по оценке аторвастатина и ишемической болезни сердца (GREACE): Апостериорный анализ. Ланцет 376:1916-1922, 2010. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61272-X
2. Tikkanen MJ, Fayyad R, Faergeman O и соавт.: Влияние интенсивного снижения липидов с помощью аторвастатина на сердечно-сосудистые исходы у пациентов с ишемической болезнью сердца с исходным повышением уровня аланинаминотрансферазы от легкой до умеренной степени. Int J Cardio 168:3846-3852, 2013. doi: 10.1016/j.ijcard.2013.06.024
3. Чаласани Н., Бонковский Х.Л., Фонтана Р. и др.: Особенности и исходы у 899 пациентов с медикаментозным поражением печени: проспективное исследование DILIN. Gastroenterology 148(7):1340-1352, 2015. doi: 10.1053/j.gastro.2015.03.006
4. Наварро В.Дж., Барнхарт Х., Бонковский Х.Л. и др.: Повреждение печени травами и пищевыми добавками в сети лекарственно-индуцированных повреждений печени в США. Hepatology 60(4):1399-1408, 2014. doi: 10.1002/hep.27317
Патофизиология лекарственного поражения печени

Патофизиология лекарственного поражения печени зависит от препарата (или другого гепатотоксина) и во многих случаях до конца не изучена.

Механизмы лекарственного повреждения включают ковалентное связывание лекарства с клеточными белками, что приводит к иммунным изменениям, ингибированию клеточных метаболических путей, блокаде клеточных транспортных насосов, индукции апоптоза и нарушению функции митохондрий.

В целом, риск лекарственного поражения печени может увеличиваться в следующих случаях:

• Возраст ≥ 18 лет
• тучность
• беременность
• Сопутствующее употребление алкоголя
• Генетические полиморфизмы (признаются все чаще)

Виды поражения печени

Повреждение печени, связанное с лекарственными препаратами, может быть предсказуемым (когда повреждение обычно возникает вскоре после воздействия и зависит от дозы) или непредсказуемым (когда повреждение развивается после латентного периода и не зависит от дозы).

Предсказуемое лекарственное поражение печени (обычно отравление ацетаминофеном [парацетамолом]) является частой причиной острой желтухи и острой печеночной недостаточности в Соединенных Штатах.

Непредсказуемое лекарственное поражение печени является редкой причиной тяжелого заболевания печени.

Субклиническое лекарственное поражение печени может быть недооценено.

Биохимически выделяют три общеизвестных типа поражения печени (см. таблицу Потенциально гепатотоксичные препараты):

• Гепатоцеллюлярный: при гепатоцеллюлярном поражении гепатотоксичность обычно проявляется недомоганием и болью в правом верхнем квадранте живота, что связано с заметно повышенным уровнем аминотрансфераз (аланинаминотрансферазы [АЛТ], аспартатаминотрансферазы [АСТ] или обоих), которые могут быть с последующей гипербилирубинемией в тяжелых случаях. Гипербилирубинемия в этом случае известна как гепатоцеллюлярная желтуха и, согласно закону Хи, связана с летальностью до 50%. Если гепатоцеллюлярное повреждение сопровождается желтухой, недостаточным синтезом печени и энцефалопатией, вероятность спонтанного выздоровления низка, и следует рассмотреть вопрос о трансплантации печени. Этот тип повреждения может быть вызван такими препаратами, как ацетаминофен (парацетамол) и изониазид.
• Холестатический: холестатическая гепатотоксичность характеризуется зудом и желтухой, сопровождающимися заметным повышением уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Как правило, этот тип повреждения менее серьезен, чем тяжелые гепатоцеллюлярные синдромы, но время восстановления может быть увеличено. Известными веществами, вызывающими этот тип повреждения, являются амоксициллин/клавуланат и хлорпромазин. В редких случаях гепатотоксичность холестатического типа может перерасти в хроническую гепатопатию и синдром исчезновения желчных протоков (прогрессирующее разрушение внутрипеченочных желчных протоков).
• Смешанный: при данных клинических синдромах не наблюдается значительного повышения уровня щелочной фосфатазы или аминотрансфераз. Симптомы также могут быть смешанными. Такие повреждения могут вызывать такие препараты, как фенитоин.

Диагностика лекарственного поражения печени

• Выявление специфических моделей лабораторных отклонений
• Исключение других причин

Проявления сильно варьируют от отсутствия симптомов или наличия неспецифических симптомов (например, недомогания, тошноты, анорексии) до желтухи, недостаточного синтеза в печени и энцефалопатии.

Раннее выявление лекарственного поражения печени улучшает прогноз.

Идентификация потенциального гепатотоксина и характер аномалий функциональных тестов печени, специфичных для вещества, являются ценным подспорьем в диагностике.

Поскольку нет подтверждения диагностическими тестами, следует исключить другие причины заболевания печени, в частности вирусные, билиарные, алкогольные, аутоиммунные и метаболические причины.

Следует избегать повторного введения препарата, хотя это может усилить доказательства диагноза.

О подозрениях на лекарственное поражение печени следует сообщать в MedWatch (программа мониторинга побочных реакций Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов [FDA]; 1).

Справочник по диагностике

1. Европейская ассоциация по изучению печени: Руководство по клинической практике EASL: Медикаментозное поражение печени. J Hepatol 70(6):1222-1261, 2019. doi: 10.1016/j.jhep.2019.02.014

Лечение лекарственного поражения печени

• Ранняя отмена наркотиков

Менеджмент подчеркивает, что отмена наркотиков, если она проводится на раннем этапе, обычно приводит к выздоровлению.

В более тяжелых случаях показана консультация специалиста, особенно при наличии у больного гепатоцеллюлярной желтухи и нарушений функции печени, так как может потребоваться пересадка печени.

Антидоты для медикаментозного поражения печени доступны только для нескольких гепатотоксинов; такие антидоты включают N-ацетилцистеин при токсичности ацетаминофена (парацетамола) и силимарин или пенициллин при интоксикации Amanita phalloides.

Иногда кортикостероиды могут помочь при медикаментозном повреждении печени с DRESS-синдромом или при аутоиммунных поражениях, таких как токсичность миноциклина или ингибиторы контрольных точек PD-1/PD-L1.

Профилактика лекарственного поражения печени

Стратегия предотвращения лекарственного поражения печени начинается в процессе разработки лекарства, хотя данные о безопасности, полученные в результате небольших доклинических исследований, не гарантируют полной безопасности препарата после его применения.

Постмаркетинговый надзор, который в настоящее время все чаще проводится Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, может привлечь внимание к потенциально гепатотоксичным препаратам.

Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек (NIDDK) создал базу данных (LiverTox) для сбора и анализа случаев тяжелого поражения печени, вызванного лекарствами, отпускаемыми по рецепту, безрецептурными препаратами и альтернативными лекарствами, такими как продукты на растительной основе. и биологически активные добавки.

Это база данных, которая предоставляет легкодоступную и точную информацию об известной гепатотоксичности, связанной с лекарствами и добавками.

Нет никаких доказательств того, что рутинный мониторинг функции печени снижает частоту гепатотоксичности.

Использование фармакогеномики может позволить адаптировать потребление лекарств и избежать потенциальной токсичности у чувствительных пациентов.

Читайте также:

Emergency Live Еще больше… Live: загрузите новое бесплатное приложение вашей газеты для IOS и Android

Кисты груди, как их обнаружить

Нью-Йорк, исследователи горы Синай публикуют исследование болезни печени у спасателей Всемирного торгового центра

Кисты печени: когда необходима операция?

Источник:

MSD