Коагулопатия, вызванная травмой (TIC) В настоящее время признан одним из основных факторов смертности среди тяжело раненых пациентов.

Его патофизиологические пути обсуждаются и до сих пор не известны, но, похоже, ясно и широко признано, что профибринолитическое состояние, вызванное многими и различными факторами, связанными с травмой, приводит к острой Потребление фибриногена, Факторы тромбина и свертывания крови, по-видимому, сохраняются и хорошо функционируют даже у пациентов с тяжелой травмой.

Это отсутствие фибриногена, по крайней мере на ранней стадии травмы, является настоящей причиной коагулопатии и должно быть раннее распознано и обработано, чтобы вернуть измененный коагуляционный актив, существующий у значительной части травмирующих пациентов.

 

ТИЦ: какие методы лечения?

Замена сильно поврежденного фибриногена является терапией выбора у пациентов с острым ТИЦ. Недавно было показано, что два способа достижения этой цели осуществимы и с другой точки зрения эффективны.

Первый Замена фибриногена с PRBC, FFP и PLT с фиксированным соотношением (1: 1: 1 или 1: 1: 2).

Второй - это Целевая направленная терапия (GDT) с концентратом фибриногена, введенным на основании профиля тромбоэластографии сгустка, предназначенного для направления введения фибриногена и контроля профиля образования сгустка.

ТИЦ: что является проблемой во время этих травматических чрезвычайных ситуаций?

Клиническая задача для врачей, сталкивающихся с травматическими чрезвычайными ситуациями, как в догоспитальной, так и в больничной рано признать ТИК у пациентов с низким показателем пораженности и хорошо сохранившимися физиологическими параметрами. Раннее признание изменения коагуляционной системы приводит к скорейшей поддержке коагуляции и, надеюсь, к лучшему результату.

Нет четких доказательств и консенсуса по гематологические или клинические показатели для использования в качестве страшной стратификации коагулопатии у пациентов с травмой.

 

ТИЦ: консенсусная конференция в Италии

В феврале 2015 года в Болонье некоторые крупные итальянские эксперты по травматизму дали жизнь консенсусной конференции по этой теме. Результат конференции приводит к первоначальному, но не менее важному, консенсусу в отношении основного имплантата теории, лежащего в основе распознавания и лечения ТИЦ.

Первым шагом этого имплантата является решение о том, когда следует лечить пациентов и когда лечение бесполезно. Если лечение не бесполезно, второй шаг - признать, исходя из гематологических ценностей и клинических параметров, пациентов с риском коагулопатии, Некоторые значения были определены как подходящие для стратификации риска, но среди участников не было консенсуса по тому, какой из них является самым важным и с каким предельным уровнем использования.

Уровни BE, HB, SBP, Lactate были наиболее востребованными индикаторами для распознавания TIC. Следующим шагом, признав риск коагулопатии, является выбор поддерживающей коагуляции. Эксперты достигли консенсуса по этому заявлению, но не на котором был лучший способ сделать это: направленная терапия (тромбоэластография и целевая замена фибриногена) или дополнение Fix Ratio с PRBC FFP и PLT.

До консенсуса.

 

ТИЦ: что за

Джузеппе Нарди, интенсивист, работающий в Риме в Центре шока и травмы Azienda Ospedaliera С. Камилло Форланини и широко признанный одним из основных экспертов в области травмы, попытался выйти за рамки этого заявления, разработав четкий путь для будущих исследований и, надеюсь, нового консенсуса.

Устойчивое подчеркивание субъективного значения данных, он определил потенциальную величину отсечки для каждого из наиболее важных показателей ранней коагулопатии при травме.
Он указал:

• BE -6
• SBP ↓ 100 mmHg
• HB ↓ 10 мг / дл
• Лактат ↑ 5 ммоль / л

Сказано, что только одно из этих значений является предсказанием истощения фибриногена (нормальные уровни фибриногена в плазме варьируются от 200 до 450 мг / дл, а настоящие рекомендации рекомендуют поддерживать уровень фибриногена в плазме выше 150 m g / dl) и на основании этих значений он предположил, что, с хорошим приближением, клиницисты могут определить риск коагулопатии, вызванной травмой.

Нарди основывал свое предположение на некоторых хороших статьях, представленных в литературе, но он упомянул одну, в частности:

Оценка уровней фибриногена в плазме на основе гемоглобина, избытка оснований и оценки тяжести травмы после неотложной помощи прием. [1]

Это ретроспективное исследование пациентов с тяжелой травмой (ISS ≥16) с документированным анализом фибриногена плазмы при поступлении в ER. Фибриноген плазмы коррелировал с Hb, BE и ISS, отдельно и в комбинации.

Исследование, ретроспективное, подвержено риску смешения, даже если был проведен регрессионный анализ.

Авторы пришли к выводу: «При поступлении в ER FIB пациентов с тяжелой травмой демонстрирует сильную корреляцию с быстро получаемыми рутинными лабораторными параметрами, такими как Hb и BE. Эти два параметра могут обеспечить проницательный и быстрый инструмент для выявления пациентов с серьезными травмами, которым грозит гипофибриногенемия. Ранний расчет ISS может еще больше повысить способность прогнозировать FIB у этих пациентов. Мы предполагаем, что FIB может быть оценен на начальном этапе оказания травматологической помощи на основе прикроватных тестов ».

Нарди, вместе с Освальдо Кьяра, Джованни Гордини и другими известными экспертами в области травм, является частью Сеть обновления травмы (TUN) и разработал протокол поддержки ранней коагулопатии (ECS):

«Протокол направлен на избегать использования плазмы у пациентов, которым потребуется ограниченное количество PRBC, уменьшить связанные с плазмой осложнения и улучшить поддержку коагуляции у пациентов, нуждающихся в массивной переливании через раннее восстановление концентрации фибриногена в крови, Протокол ECS был разработан, предполагая, что у него есть контроль коагуляции, но он также может быть применен, если вязкоупругий мониторинг не доступен. ECS будет принят травматологическими центрами TUN со строгим мониторингом экономического воздействия и клинических результатов »(от Джузеппе Нарди, Ванессы Агостини, Беатрис Рондинелли, Мария и др. Профилактика и лечение травматической коагулопатии (ТИЦ). Намеченный протокол от итальянской исследовательской группы по обновлению травм) [2]

Основные принципы ECS можно так обобщить:

• Все геморрагические пациенты (or риск кровотечения) должен получать рано анти–фибринолитический терапия (в течение первого 3 часы травмы)
• Тяжесть гипоперфузии и Риск коагулопатия коррелируют с уровни лактат и BE и pH так же как и сигнал со значениями of PA и Hb.
• В случае кровотечения фибриноген является наиболее важным фактором в процессе коагуляции и должен быть ранней заменой
• Остальные факторы коагуляции значительно снижаются только позже, и только в ответ на массивное кровоизлияние
• Тромбоциты значительно уменьшились только после массивного кровоизлияния, но их функциональность может быть значительно ограничена гипотермией
• Контроль и коррекция гипотермии необходимы
• Проникновение жидкости может быть выполнено с использованием кристаллоидов у пациентов с кровотечением, которым не требуется массивное переливание (≤6 PRBC в течение 24 часов)
• Следует избегать переливаний плазмы и ПТЛ пациентам, у которых нет массивного кровоизлияния.
• В случае массивное кровотечение, желательно переливать плазму рано по отношению к плазме / PRBC в соотношении 1: 2 или 1: 1.
• Это не нужно начинать переливание тромбоцитов сразу после приема пациента (за исключением случаев антиагрегационной терапии)
• Мониторинг коагуляции должен быть гарантирован вязкоупругими методами (ROTEM / TEG); в отсутствие этих инструментов параметры коагуляции (INR, PTT) по фибриногену и тромбоцитам, должны контролироваться через короткие промежутки времени.

Но как эти предположения могут быть связаны с практическим клиническим миром?

Идентификация параметров и значений отсечки для распознавания TIC может быть отличной шаг вперед по выбору правильных пациентов, у которых начинается ранняя гемостатическая реанимация, избегая как риска воздействия нежелательных побочных эффектов, так и возможности тратить драгоценные клинические ресурсы.

Ассоциация достижение целевого уровня плазматического фибриногена (со свежезамороженной плазмой в фиксированном соотношении или с целенаправленным введением концентрированного фибриногена) может стать следующим уровнем для лечения пациентов с травмами.

В период лечение, контроль повреждений, реанимация и ранняя поддержка коагуляции должен вести наш клинический гештальт при лечении пациентов с травмой.

• Ограничить управление жидкостями для достижения целевого систолического АД
• Дайте продукты крови (PRBC, FFP, концентрат фибриногена, PLT ...) КАК МОЛИТВАТЬСЯ, чтобы противопоставить послеоперационную коагулопатию
• Отправить пациентов в OR для устранения излечимых причин кровотечения

 

ПРОЧИТАТЬ ТАКЖЕ

Травма-индуцированная коагулопатия: методы, триггер и механизм раннего TIC

Жидкая реанимация у пациента с кровоточащей травмой: знаете ли вы, какая жидкость является правильной и правильной стратегией?

Лучшие статьи 2014 о травме и травматологии

Нетравматические внутримышечные гематомы у пациентов на антикоагулянтной терапии

 

Ссылки:

• Острая травматическая коагулопатия Карим Брохи, Бакалавр, FRCS, FRCA, Жасмин Сингх, MB, BS, BSc, Mischa Heron, MRCP, FFAEM и Тимоти Куатс, MD, FRCS, FFAEM
• Коагулопатия травмы Обзор механизма John R. Hess, MD, MPH, FACP, FAAAS, Karim Brohi, MD, Richard P. Dutton, MD, MBA, Carl J. Hauser, MD, FACS, FCCM, John B. Holcomb, MD, FACS, Yoram Kluger, MD, Kevin Mackway-Jones, MD, FRCP, FRCS, FCEM, Michael J. Parr, MB, BS, FRCP, FRCA, FANZCA, FJFICM, Sandro B. Rizoli, MD, PhD, FRCSC, Tetsuo Yukioka, MD, David B Hoyt, MD, FACS и Bertil Bouillon, MD
• Роль фибриногена в коагулопатии, вызванной травмой D. Fries, WZ Martini
• Ранняя коагулопатия при госпитализации предсказывает начальный или отсроченный дефицит фибриногена у пациентов с тяжелой травмой Deras, Pauline MD; Villiet, Maxime PharmD; Манзанера, Джонатан МД; Latry, Pascal MD; Schved, Jean-François MD, PhD; Капдевила, Ксавьер М.Д., доктор философии; Чарбит, Джонатан MD
• Частота, стратификация риска и терапевтическое лечение острой посттравматической коагулопатии M. Maegele

[1] Оценка уровня фибриногена в плазме на основе гемоглобина, избытка основания и показателя тяжести травмы при поступлении в отделение неотложной помощи

[2] Профилактика и лечение коагулопатии, вызванной травмой (TIC). Предполагаемый протокол от итальянской исследовательской группы по тестированию травм Джузеппе Нарди, Ванесса Агостини, Беатрис Рондинелли, Мария Грация Боччи, Стефано Ди Бартоломе, Джованни Бини, Освальдо Кьяра, Эмилиано Чинголани, Эльвио Де Блазио, Джованни Гордини, Карло Конильо, Кончетта Пеллегрини и Луиджи, Луиджи

MARIO RUGNA ИЗ МЕДЕСТА 118