«Я был действительно напуган недавней статьей в« Journal of Emergency Medicine », в которой сообщалось о пропущенном диагнозе тромбоза глубоких вен (ТГВ). Молодой, здоровый пациент обратился в ЭД с жалобами на односторонний отек ног. Она была оценена во время первого визита с помощью рентгенологического исследования нижних конечностей, которое было отрицательным.

«Тогда я задавался вопросом, сколько из нас неправильно используют ультразвук, полагаясь только на него, чтобы исключить ТГВ. Очевидно, что ни один тест не идеален. Полезность теста часто бывает непростой; вместо этого это комбинация терминов, о которых мы, возможно, не задумываемся, например, чувствительность и распространенность. Для большинства из нас, когда мы думаем о ТГВ, мы думаем об УЗИ, независимо от его недостатков.

Я получаю множество ответов, большинство из которых отрицательные, когда я говорю о D-димере со своими резидентами. В лучшем случае они протестуют. В худшем случае они говорят: «Я знаю, что все будет хорошо». Независимо от восприятия, D-димер остается компонентом алгоритмов диагностики ТГВ. Большинство исследований УЗИ с ограниченной компрессией (по сравнению с компрессией всей ноги, которая является гораздо более обширной) включают клиническую вероятность и измерение D-димера. (New Engl J Med 2003; 349 [13]: 1227.) Недавно у нас был случай в нашем ED, который, как и вышеприведенный случай, казался как бы усиленным аргументом не только для упорядочения D-димера, но и для рассмотрения дальнейших действий за пределами ультразвука.

Мужчина 53-летнего возраста представил в ED для оценки возможного ТГВ. Он сообщил о опухоли и боли в правой голени. Нет недавних иммобилизация или операция была отмечена. Экзамен во время его первоначального посещения выявил припухлость правого голени с болезненностью при пальпации. Остальная часть экзамена была ничем не примечательна. При этом посещении было проведено только ограниченное сжатие ультразвука, которое было отрицательным, и пациент был выписан с контролем боли. D-димер не был нарисован.

Пациент вернулся через неделю с жалобами на постоянную боль и отек. Обследование в то время выявило отек и болезненность при пальпации правой голени, а также эритему. Повторное ультразвуковое исследование с ограниченной компрессией было отрицательным для ТГВ. Был заказан D-димер, который был значительно повышен. Группа оценки заказала компьютерную томографию с контрастированием нижней конечности, в первую очередь озабоченная возможной инфекцией глубокого космоса. КТ продемонстрировала ТГВ теленка без каких-либо других значимых результатов. Пациенту были начаты пероральные антикоагулянты, и он был выписан домой без дальнейших инцидентов.

В этом случае у пациента, вероятно, был ТГВ, исходя из его первоначальной клинической картины. В соответствии с этим обозначением (и алгоритмом, упомянутым выше), ультразвук с ограниченным сжатием и D-димер были бы подходящими. Если бы исходный D-димер был положительным, что, как я подозреваю, было бы положительным, было бы целесообразно повторить ультразвуковое исследование через неделю. Настоящим камнем преткновения в этом случае был второй отрицательный результат УЗИ перед лицом высокого клинического подозрения и положительный D-димер. В конце концов, что, возможно, удивительно, в этом случае КТ поставила диагноз, когда ультразвуковое исследование не удалось.

Этот случай вызывает дополнительные опасения по поводу использования ультразвука, особенно у наших пациентов из группы высокого риска. Если у них есть вероятность ТГВ на основании клинического обследования и суждения, а D-димер положительный, достаточно ли этого, чтобы остановить ультразвуковое исследование с ограниченной компрессией? Два случая, конечно, не составляют перевеса доказательств, но этого достаточно, чтобы заставить меня задуматься ».