Diagnoza e pneumotoraksit të tensionit në terren: thithje apo fryrje?
Ndonjëherë ia vlen të pyesim veten nëse gjërat që dëgjojmë, shohim dhe ndiejmë janë ashtu siç kemi menduar. Dr Alan Garner ka një vështrim në shqisat tuaja kur futeni në gjoks dhe pyet nëse gjithçka është aq e drejtpërdrejtë sa duam të mendojmë?
Le ta fillojmë këtë postim duke thënë që në fillim se bëhet fjalë për plagët në gjoks. Nëse kjo nuk është ajo që keni menduar, atëherë është koha të kërkoni diku tjetër.
Ajo që dua të diskutoj është diagnoza klinike e pneumotoraksit të tensionit në terren. Arsyeja e diskutimit është se unë besoj se është shumë e mbi-diagnostikuar. Kur punoja në Britaninë e Madhe 6 vjet më parë, dukej se tensioni po diagnostikohej shpesh dhe arsyeja e dhënë ishte zëri që ata thyenin pleurën me pincetë. Duke qenë se pacienti ishte i ventiluar me presion pozitiv në atë kohë, atëherë tingulli duhet të ketë qenë ajri që nxitonte nga hapësira pleurale pasi presioni i tyre intratorakal ishte pozitiv gjatë gjithë ciklit të frymëmarrjes, apo jo?
Mos harroni se si nuk mund të mbështetemi në tingujt e përfshirë në ekzaminimin klinik në mjedisin paraspitalor, sepse ato janë shumë të pabesueshme? Epo, më thoshin se ky kishte gjithmonë të drejtë. "Gjithmonë" është një fjalë e madhe në mjekësi
Jam gjithashtu i vetëdijshëm për të paktën një rast ku një pacient me një plagë të vetme epigastrike me armë zjarri nga një armë me shpejtësi të ulët kishte intubim dhe më pas torakostominë bilaterale të gishtit. Komenti në atë kohë ishte se mjeku paraspitalor, i cili padyshim i ka shkuar të gjitha me mirëbesim, ka deklaruar se në momentin e torakostomisë kanë gjetur një pneumotoraks në njërën anë dhe një tension nga ana tjetër.
Megjithatë, gjatë imazhit dhe operacionit, predha u kthye drejt e në pankreas dhe askund afër hemitoraksit apo diafragmës. Në të vërtetë, dëmtimet e vetme të identifikuara në çdo pjesë të gjoksit ishin vetë plagët e torakostomisë. Përsëri një pacient i intubuar kështu që presioni intratorakal duhet të ketë qenë pozitiv apo jo? Nëse mushkëria ndihej poshtë, atëherë duhej të ishte pneumotoraks? Dhe nëse ka pasur një zë në thyerjen e pleurës, duhet të ketë qenë një tension?
Është e qartë se në rastin e dytë shenjat ishin mashtruese, pra çfarë po ndodh këtu? Le të lëmë mënjanë për një sekondë sfidat e diagnozës fillestare të pneumotoraksit dhe të fokusohemi tek ndjesia me gisht dhe tingulli në vesh. A mund të jetë që disa nga provat për të cilat kemi besuar na thonë se kemi të bëjmë me një pneumotoraks mund të mashtrojnë mjekët me përvojë dhe të trajnuar mirë?
Zhytja në
Ndoshta kam bërë disa kullime gjoksi më shumë se shumica. Pjesërisht kjo është për shkak të më shumë se 20 viteve në hapësirën paraspitalore, por ndoshta kam bërë edhe më shumë kur isha regjistrues 25 vjet më parë. Kalova 6 muaj duke punuar për disa mjekë të frymëmarrjes dhe vendosa shumë kanalizime (kryesisht për efuzionet malinje) te pacientët që sigurisht nuk kishin pneumotoraks para se të filloja. Ishte e zakonshme të dëgjoje një zhurmë pasi pleura u ça kur hynte ajri me nxitim. Por kjo sigurisht ishte në pacientët me ventilim spontan dhe kjo është ndryshe apo jo?
Natyrisht, ne duhet t'i kthehemi fiziologjisë për të parë se çfarë e shtyn lëvizjen e ajrit ose brenda ose jashtë vrimës që kemi bërë për të përcaktuar nëse tingulli që po dëgjojmë është ajri që hyn ose del jashtë.
Prapa në bazat
Presioni transpulmonar është gradienti i presionit që drejton ventilimin normal. Është ndryshimi midis presioni alveolar dhe presioni intrapleural në Mushkëritë.
Ptp = Palv - P.ip. Ku Ptp është presioni transpulmonar, Palv është presioni alveolar, dhe Pip është presioni intrapleural.
(Nëse dëshironi pak më shumë për këtë, Life in the Fast Lane ka pak presion transpulmonar këtu.)
Gjithashtu rezulton se mund të merrni një pamje paraprake në Google të librit klasik të John West mbi fiziologjinë e frymëmarrjes. Merrni një moment për të shkuar dhe shijuar Figura 4-9 në faqen 59.
Ju mund të shihni nga paneli B (e kisha fjalën, shkoni dhe shikoni) se presioni intrapleural varion midis -5 dhe -8 cmH2O në nivelin e mesit të mushkërive gjatë frymëmarrjes normale. Ajo është gjithmonë negative dhe kjo për shkak të zmbrapsjes elastike të mushkërive e cila kundërshtohet nga muri i kraharorit. Është më pak negativ në rajonet e varura të mushkërive (duke zvogëluar madhësinë alveolare) dhe më negative në majë (rritja e madhësisë alveolare).
Le të shtojmë ajër
Në situatën e një pneumotoraksi të vogël, ajri në hapësirën pleurale e bën presionin intrapleural më pak negativ dhe diferenca e presionit lëvizës për ventilim zvogëlohet. Nëse pneumotoraksi është plotësisht i hapur ndaj ajrit, si p.sh. me një plagë torakostome të hapur, presioni intrapleural është i barabartë me presionin atmosferik, zmbrapsja elastike e mushkërive shkakton kolaps të plotë dhe ventilimi me zgjerimin e kraharorit është i pamundur - duhet të aplikohet presion pozitiv i rrugëve të frymëmarrjes.
Nuk është situata e pneumotoraksit që më shqetëson veçanërisht. Nëse ata janë hipoksi ose hipotensiv dhe pacienti ka pneumotoraks, gjoksi duhet të dekompresohet - një gjë e paqartë. Pyetja është pse klinicistët e mirë po dekompresojnë gjoksin normal dhe mendojnë se kishte një pneumotoraks apo edhe një tension kur nuk kishte? A na çon fiziologjia atje?
Pacienti Një
Fillimisht le të shqyrtojmë pacientin e pa intubuar me frymëmarrje normale dhe pa pneumotoraks. Kjo është situata me pacientët me efuzione malinje që unë i bëja drenat vite më parë. Këtu presioni alveolar nuk është kurrë më shumë se një cmH2O ose dy pozitive ose negative. Megjithatë, presioni intrapleural është -5 deri në -8 cmH2O. Prandaj, nuk ka rëndësi se në cilën fazë të frymëmarrjes do të shkelni pleurën, gradienti i presionit midis hapësirës pleurale dhe atmosferës është negativ dhe ajri do të vërshojë.
Gradienti është më i madh në frymëzim kur presioni alveolar është negativ (dhe për këtë arsye presioni total është rreth -8 cmH2O) dhe më pak negative gjatë skadimit kur është më shumë si -5 cmH2O. Megjithatë është gjithmonë negativ. Nuk ka rëndësi se në cilën pjesë të ciklit të frymëmarrjes shkelni pleurën, ajri do të rrjedhë në hapësirën pleurale dhe zmbrapsja elastike e mushkërive do ta shtyjë atë në kolaps. Nëse dëgjon një zhurmë siç kam bërë shpesh, është ajri që vërshon, plaga klasike e gjoksit. Një jatrogjene.
Pacienti Dy
Unë nuk mendoj se dikush do të ketë një problem me gjërat deri tani. Pra, le të kalojmë tek pacienti i intubuar që nuk ka pneumotoraks. Unë do të supozoj këtu se nuk ka shumë rezistencë të rrugëve të frymëmarrjes në pacientin tonë të traumës (që nuk do të thotë se ata nuk kanë sëmundje pulmonare obstruktive, anafilaksi ndaj barnave induksioni që keni dhënë ose një mpiksje të ulur në një bronk të madh /ETT) pasi e bën pak më të lehtë diskutimin të supozohet se rezistenca është minimale (e kotë sipas Daleks) dhe presioni që po shihni në matësin tuaj të ventilatorit transmetohet kryesisht drejtpërdrejt në alveola.
Duke parë ekuacionin tonë të presionit transpulmonar, përveç nëse presioni i rrugëve të frymëmarrjes dhe rrjedhimisht presioni alveolar është më i lartë se rreth 5 cmH2O atëherë gradienti në kohën kur hapni pleurën do të thotë se ajri do të shkojë të hyjë zgavrën pleurale. (Nëse ata kanë rezistencë të konsiderueshme të rrugëve të frymëmarrjes, kjo mund të ndodhë me presione shumë më të larta në rrugët e frymëmarrjes).
Thjesht bëni një skicë të shpejtë të kësaj grafiku të presionit kohor të një ventilatori standard me ciklin e vëllimit pa PEEP (dhe një çantë që fryhet vetë do të sigurojë një gjurmë të ngjashme, por më të ndryshueshme). Dhe unë qëllimisht nuk kam PEEP në këtë tabelë. PEEP nuk ka të ngjarë të jetë gjëja e parë që ne arrijmë te pacienti me traumë hipotensive që sapo kemi intubuar, ku jemi të shqetësuar për mundësinë e një pneumotoraksi.
Me mushkëri normale, presioni maksimal këtu është ndoshta rreth 20 cmH2O. Çfarë përqindje e ciklit total të frymëmarrjes është presioni i rrugëve të frymëmarrjes (dhe kështu presioni alveolar në pacientin tonë me rezistencë të ulët të rrugëve të frymëmarrjes) ka të ngjarë të jetë nën 5 cmH2O? Nëse ventilatori juaj i vogël paraspitalor ka një raport afërsisht 1:2 I:E siç bëjnë shumica, atëherë përgjigja është pjesa më e madhe e tij.
Me fjalë të tjera nëse nuk keni PEEP të paktën 5 cmH2O edhe në pacientin tuaj të intubuar presioni transpulmonar është negativ për gjysmën e mirë të ciklit të frymëmarrjes. Gjatë të paktën gjysmës së ciklit të frymëmarrjes, nëse dëgjoni një zhurmë ndërsa depërtoni pleurën, po dëgjoni ajrin që nxiton. NË.
Tërheqja elastike e mushkërive është arsyeja që ju ndjeni se mushkëria është shembur në momentin kur tërhiqni pincën dhe vendosni gishtin brenda nëse nuk keni ndonjë PEEP në lojë.
Tani nuk po them se nuk ka pasur kurrë një kohë kur ajri të mos vërshonte me nxitim. Nuk e mendoj shumë fjalën "gjithmonë" në mjekësi, të kujtohet? Unë thjesht po sugjeroj se ajo që ne dimë për fiziologjinë do të argumentonte se ka të paktën një pjesë solide të kohës kur gradienti i presionit transpulmonar është negativ kur ju thyeni pleurën, që do të thotë se ka të ngjarë të ketë një pjesë të mirë të rasteve kur ato shenja klinike “të caktuara” bëhen më pak të besueshme.
Për një demonstrim të kësaj me nënën e të gjitha torakotomive të hapura (në një kufomë) shikoni kjo video.
Kufoma është intubuar, është krijuar një plagë "bujare" e dekompresionit pleural dhe në çdo ekspirim mushkëria shembet poshtë nëse nuk aplikohet PEEP. Dhe vini re se kolapsi është i plotë në çdo skadim.
Për sa kohë që torakostomia është mjaftueshëm e madhe për të komunikuar lirshëm me ajrin (dhe nëse mbështeteni në teknikën e hapur të "gishtit" në vend që të vendosni një kanal, ai duhet të jetë i madh ose mund të ritensionohet), kur vendosni gishti gjatë ekspirimit mushkëria do të shembet nëse nuk ka një sasi të arsyeshme PEEP splinting gjëra të hapura mjaft mbresëlënëse.
Ajo do të shembet nëse ka qenë tashmë përpara se të bëni plagën ose nëse ka ndodhur kur keni përhapur pincën dhe keni bërë vrimën komunikuese. Koha ndërmjet bërjes së vrimës dhe marrjes së ndjenjës së mushkërisë lart ose poshtë mushkërive me gisht është kohë e mjaftueshme që mushkëria të shembet. Duket sikur kjo shenjë klinike e veçantë ndoshta nuk ju tregon asgjë për gjendjen e lojës përpara se të krijohet plaga.
Pra, zhurmat mund të jenë mashtruese dhe të ndjesh një mushkëri të kolapsuar thjesht do të thotë që mushkëria u tërhoq kur u hap pleura. A mund të garantoni se në cilën fazë të ciklit të frymëmarrjes ishte pacienti kur e bëtë atë vrimë? Nëse nuk keni pasur të paktën 5 cmH2O (dhe ndoshta më shumë) PEEP në momentin kur keni thyer pleurën, asnjë nga këto shenja nuk do të thotë domosdoshmërisht asgjë.
Tani Cfare?
Përsëri, nuk jam duke thënë gjëra të tilla si "gjithmonë" ose "kurrë". Ajo që unë sugjeroj është se mund të ketë shumë më tepër gri rreth këtyre shenjave klinike sesa mund të duket në fillim.
Pra, si e dini nëse ata kishin një pneumotoraks? Për mua kjo është pothuajse gjithmonë me ultratinguj tani. Nuk e di se si ia dola 15 prej atyre 20+ viteve të kujdesit paraspitalor pa një. Ndonjëherë sigurisht që skanimi është i paqartë dhe ju duhet të bëni një telefonatë bazuar në shenjat që shihni dhe gjendjen e pacientit, por unë e shoh se kjo është shumë e rrallë me një sondë të mirë lineare me frekuencë të lartë.
Dhe sa i përket tensionit, shenja dalluese është fiziologjia jonormale, veçanërisht presioni i gjakut. Nëse dekompresimi i gjoksit rregullon fiziologjinë atëherë ata kishin një tension. Nëse jo, atëherë ata kishin një pneumotoraks të thjeshtë - ose aspak. Për shkak se zhurma që dëgjuat kur keni thyer pleurën mund të ketë qenë ajri që hyn ose dilte nga ndërtesa, dëgjimi i një zhurme nuk ju ndihmon në asnjë mënyrë. A ishte Elvisi ndonjëherë në ndërtesë?
Shënime:
I kërkova Dr Blair Munford të rishikonte një grumbull fiziologjie këtu për t'u siguruar që përputhej.
Pas kësaj lidhjeje me bit LITFL mbi presionin transpulmonar përsëri? Pastaj shkoni djathtas këtu.
Dhe kryevepra e John West (mirë të paktën faqja e përmendur) është këtu.
Ajo imazh i Nahniut me veshë të mëdhenj është postuar në Creative Commons pjesë e flickr nga Allan Henderson dhe është e pandryshuar këtu.
Oh, dhe në rast se nuk e njihnit vërtet mahnitësin John West, djali i Adelaide e bëri mirë, ka regjistruar të gjithë serinë e tij të leksioneve që ju të shkoni dhe të shikoni. Sepse kur të jeni në të 80-at, ndoshta do të kontribuoni edhe në edukimin mjekësor të tillë, apo jo?
Lexoni gjithashtu:
Intubimi në Trake: Kur, si dhe pse të krijojmë një rrugë ajrore artificiale për pacientin
Çfarë është takipnea kalimtare e të porsalindurit, ose sindroma e mushkërive të lagura neonatale?