Intubimi në trake: kur, si dhe pse të krijojmë një rrugë ajrore artificiale për pacientin
Intubimi trakeal përfshin futjen e një tubi fleksibël në gyp, përmes kordave vokale, për të lejuar një person që nuk është në gjendje të marrë frymë të marrë frymë dhe mbrojtjen e rrugëve të frymëmarrjes nga thithja e materialit gastrik
Shumica e pacientëve që kërkojnë një rrugë ajrore artificiale mund të menaxhohen nga intubimi trakeal, i cili mund të jetë
- Orotrakeale (tubi i futur përmes gojës)
- Nasotracheal (tubi i futur përmes hundës)
Intubimi orotrakeal është i preferueshëm nga intubacioni nazotrakeal në shumicën e rasteve dhe kryhet me laringoskopi direkte ose videolaringoskopi.
Intubimi orotrakeal preferohet tek apnea dhe pacientët me sëmundje kritike sepse zakonisht mund të kryhet më shpejt sesa intubimi nazotrakeal, i cili rezervohet për pacientët vigjilentë, me frymëmarrje spontane ose për situata ku duhet të shmanget rruga orale.
Epistaksia është një ndërlikim serioz i intubacionit nazofaringeal. Prania e gjakut në rrugët e frymëmarrjes mund të errësojë pamjen laringoskopike dhe të komplikojë intubimin.
Para intubimit trakeal
Manovrat për të krijuar një hapje të rrugëve të frymëmarrjes dhe për të ajrosur dhe oksigjenuar pacientin përpara intubimit të trakës janë treguar gjithmonë.
Pasi të jetë marrë vendimi për intubim, masat përgatitore janë si më poshtë
- Pozicionimi i saktë i pacientit (shih figurën Koka dhe qafë pozicionimi për hapjen e rrugëve të frymëmarrjes)
- Ventilimi me oksigjen 100%
- Përgatitja e nevojshme pajisje (përfshirë pajisjet thithëse)
- Ndonjëherë ilaçe
Ventilimi me oksigjen 100% largon azotin tek pacientët e shëndetshëm dhe zgjat ndjeshëm kohën e sigurt të apnesë (efekti është më i vogël te pacientët me çrregullime të rënda kardiopulmonare).
Strategjitë për parashikimin e laringoskopisë së vështirë (p.sh. rezultati i Mallampati, distanca tiroide-mentum) janë me vlerë të kufizuar në rast urgjence.
Shpëtuesit duhet të jenë gjithmonë të përgatitur të përdorin një teknikë alternative (p.sh. maskë laringu, ventilim i maskës së valvuluar, operacion i rrugëve të frymëmarrjes) nëse laringoskopia është e pasuksesshme.
Lexoni gjithashtu: Trakeostomia gjatë intubimit te pacientët me COVID-19: Një sondazh mbi praktikën aktuale klinike
Gjatë arrestit kardiak, kompresimet e gjoksit nuk duhet të ndërpriten për të provuar intubimin e trakesë
Nëse ekipet e shpëtimit nuk mund të intubojnë gjatë kryerjes së kompresimeve (ose gjatë pauzës së shkurtër që ndodh gjatë ndryshimeve në ekuipazhet e kompresimit), duhet të përdoret një teknikë alternative e rrugëve të frymëmarrjes.
Thithja duhet të jetë menjëherë e disponueshme me një instrument të ngurtë, maja e të cilit arrin deri në bajamet për të pastruar sekrecionet dhe materialin tjetër nga rrugët e frymëmarrjes.
Presioni anterior i krikoideve (manovra Sellick) është sugjeruar më parë para dhe gjatë intubimit për të shmangur regurgitimin pasiv.
Sidoqoftë, kjo manovër mund të jetë më pak efektive sesa mendohej më parë dhe mund të rrezikojë vizualizimin e laringut gjatë laringoskopisë.
Medikamentet për të lehtësuar intubimin, përfshirë qetësuesit, qetësuesit e muskujve dhe nganjëherë vagolitikët, zakonisht u jepen pacientëve të vetëdijshëm ose gjysëm të vetëdijshëm para laringoskopisë.
Përzgjedhja e tubit dhe përgatitja për intubimin trakeal
Shumica e të rriturve mund të pranojnë një tub me një diametër të brendshëm ≥ 8 mm; këto tuba janë të preferueshëm ndaj atyre më të vegjël sepse ato
- Keni më pak rezistencë ndaj rrjedhjes së ajrit (duke zvogëluar punën e frymëmarrjes)
- Lehtësoni aspirimin e sekrecioneve
- Lejoni kalimin e një bronkoskopi
- Mund të jetë e dobishme në ndalimin e ventilimit mekanik
Për foshnjat dhe fëmijët e moshës ≥ 1 vit, madhësia e tubit të papastruar llogaritet duke përdorur formulën (mosha e pacientit + 16) / 4; kështu, një pacient 4-vjeçar duhet të marrë një tub endotrakeal prej (4 + 16) / 4 = 5 mm.
Madhësia e tubit e sugjeruar nga kjo formulë duhet të zvogëlohet me 0.5 (1 madhësi tubi) nëse përdoret një tub me kupë.
Tabelat ose pajisjet e referencës, të tilla si shiriti urgjent pediatrik Broselow ose Pedi-Wheel, mund të identifikojnë shpejt fletët e laringoskopit me madhësi të përshtatshme dhe tubat endotrakeal për foshnjat dhe fëmijët.
Për të rriturit (dhe nganjëherë për fëmijët), një stil i ngurtë duhet të vendoset në tub, duke u kujdesur që të ndalojë mandrinën 1-2 cm para skajit të skajshëm të tubit endotrakeal në mënyrë që maja e tubit të mbetet e butë.
Mandrina atëherë duhet të përdoret për të bërë formën e tubit drejt deri në fillimin e prangës distale; nga kjo pikë, tubi është i përkulur lart me afërsisht 35 ° në formën e një shkopi hokej.
Kjo morfologji e veçantë lehtëson vendosjen e tubit dhe shmang errësimin e pikëpamjes së shpëtimtarit për kordat vokale gjatë kalimit të tubit.
Mbushja rutinë e prangës distale të tubit endotrakeal me ajër për kontrollin e tullumbace nuk është e nevojshme; nëse përdoret kjo teknikë, duhet pasur kujdes që të hiqet i gjithë ajri para futjes së tubit.
Lexoni gjithashtu: Azhurnime mbi intubimin e shpejtë të sekuencave nga HEMS Australiane
Teknika e pozicionimit për intubimin e trakesë
Intubimi i suksesshëm në përpjekjen e parë është i rëndësishëm.
Laringoskopia e përsëritur (attempts 3 përpjekje) shoqërohet me nivele shumë më të larta të hipoksemisë së rëndësishme, aspiratës dhe arrestit kardiak.
Përveç pozicionimit të saktë, disa parime të tjera të përgjithshme janë thelbësore për suksesin:
- Vizualizoni epiglotisin
- Vizualizoni strukturat e pasme të laringut (idealisht, kordat vokale)
- Mos e shtyni tubin përveç nëse futja në trake është e sigurt
Laringoskopi mbahet në dorën e majtë, dhe tehu futet në gojë dhe përdoret si një levë për të lëvizur nofullën dhe gjuhën lart dhe larg shpëtimtarit, duke vizualizuar faringun e pasmë.
Shtë e rëndësishme të shmangni kontaktin me dhëmbët prerës dhe të mos vendosni presion të lartë në strukturat e laringut.
Identifikimi i epiglotis është i një rëndësie të madhe. Identifikimi i epiglotisës lejon që operatori të njohë pikat e referimit në rrugët e vështira dhe të pozicionojë saktë tehun e laringoskopit.
Epiglotis mund të shtrihet në murin e pasmë të faringut, ku është e lidhur me mukozat e tjera, ose ajo mbetet e zhytur në sekrecione që mbushin në mënyrë të pashmangshme rrugët e frymëmarrjes të pacientit në arrest kardiak.
Pasi të jetë gjetur epiglotis, operatori mund të përdorë një nga 2 teknikat për ta ngritur atë:
- Qasja tipike e tehut të drejtë: operatori merr epiglotis me majën e tehut të laringoskopit
- Qasja tipike e tehut të lakuar: praktikuesi e ngre epiglotis në mënyrë indirekte dhe e zhvendos atë jashtë vijës së vendit duke përparuar tehun në vallecula dhe duke shtypur kundër ligamentit hipoepiglotik
Suksesi me tehun e lakuar varet nga pozicionimi i saktë i majës së tehut në vallecula dhe drejtimi i forcës ngritëse.
Ngritja e epiglotisit duke përdorur secilën teknikë tregon strukturat e pasme të grykës (kërcet aritenoid, incisura interetetenoid), glotisin dhe kordat vokale
Nëse maja e tehut futet shumë thellë, monumentet e laringut mund të mungojnë plotësisht, dhe vrima e errët, rrethore e ezofagut mund të gabohet për hapjen e glotisit.
Nëse identifikimi i strukturave është i vështirë, manipulimi i laringut me dorën e djathtë në pjesën e përparme të qafës (lejimi i duarve të djathtë dhe të majtë të punojnë së bashku) mund të optimizojë pamjen e laringut.
Një teknikë tjetër përfshin ngritjen e kokës lart (ngritja në nivelin e zverkut, jo zgjatimin atlanto-okcipital), e cila lëviz mandibulën dhe përmirëson vështrimin e shikimit.
Lartësia e kokës nuk rekomandohet në pacientët me dëmtim të mundshëm të shtyllës së qafës së mitrës dhe është e vështirë në pacientin me dhjamë të rëndë (i cili duhet të vendoset paraprakisht në një devijim ose kokë lart).
Në shikimin optimal, kordat e zërit mund të shihen qartë. Nëse kordat e zërit nuk shihen, minimumi, pikat e pasme të laringut duhet të vizualizohen dhe maja e tubit duhet të shihet ndërsa kalon mbi kërcin interariteoid dhe kërcet e pasmë.
Lexoni gjithashtu: Intubimi gjatë CPR ishte i lidhur me mbijetesën më të keqe dhe shëndetin e trurit
Ekipet e shpëtimit duhet të identifikojnë qartë vendet e laringut për të shmangur intubimin e mundshëm ezofageal
Nëse ekipet e shpëtimit nuk janë të sigurt nëse tubi po kalon në trake, tubi nuk duhet të futet.
Pasi të jetë arritur një shikim optimal, dora e djathtë fut tubin përmes laringut në trake (nëse operatori ka ushtruar presion në laringun e përparmë me dorën e djathtë, një ndihmës duhet të vazhdojë ta ushtrojë këtë presion).
Nëse tubi nuk kalon lehtë, një rrotullim i tubit 90 ° në drejtim të akrepave të orës mund ta ndihmojë atë të kalojë më lehtë në unazat e trakealit të përparmë.
Para se të hiqni laringoskopin, operatori duhet të kontrollojë që tubi të kalojë midis kordave vokale.
Thellësia e duhur e tubit është zakonisht midis 21 dhe 23 cm në të rriturit dhe 3 herë më e madhe se madhësia e tubit endotrakeal tek fëmijët (12 cm për një tub endotrakeal 4.0 mm; 16.5 cm për një tub endotrakeal 5.5 mm).
Tek të rriturit, tubi zakonisht migron në bronkun e duhur kryesor nëse përparon pa dashje.
Pajisjet alternative për intubimin trakeal
Pajisjet dhe teknikat e ndryshme përdoren gjithnjë e më shumë për intubim në rastet e laringoskopisë së dështuar ose si një qasje fillestare ndaj intubimit.
Këto pajisje përfshijnë
- Video laringoskopi
- Laringoskopët me një pasqyrë
- Maskë e laringut me një lumen që lejon intubimin e trakesë
- Fibroskopët dhe copat optike
- Shkëmbyes tubash
Çdo pajisje ka veçoritë e veta; shpëtuesit që janë me përvojë në teknikat standarde të intubimit laringoskopik nuk duhet të supozojnë se ata do të jenë në gjendje të përdorin njërën nga këto pajisje (veçanërisht pas përdorimit të kuratorëve) pa u njohur më parë me të.
Video-laringoskopët dhe laringoskopët me pasqyra lejojnë operatorët të shikojnë përreth lakimit të gjuhës dhe në përgjithësi sigurojnë vizualizim të shkëlqyeshëm të laringut.
Sidoqoftë, tubi ka nevojë për një kënd shumë më të madh të lakimit për të anashkaluar gjuhën dhe kështu që mund të jetë më e vështirë për tu manipuluar dhe futur.
Disa maska të laringut kanë një rrugë kalimi për të lejuar intubimin endotrakeal.
Për të kaluar një tub endotrakeal përmes një maske laringu, ekipet e shpëtimit duhet të dinë se si ta pozicionojnë në mënyrë optimale maskën mbi aditusin e laringut; ndonjëherë ka vështirësi mekanike në kalimin e tubit endotrakeal.
Fibërcopët fleksibël dhe çucat optike janë shumë të lehta për tu trajtuar dhe mund të përdoren në pacientët me anomali anatomike.
Sidoqoftë, trajnimi është i nevojshëm për të njohur pikat e shënjimit të laringut në shikimin fibreoptik
Krahasuar me laringoskopët video dhe laringoskopët pasqyrorë, fibërcopët janë më të vështirë për tu trajtuar dhe janë më të predispozuar për probleme në prani të gjakut dhe sekrecioneve; për më tepër, ato nuk ndajnë dhe ndajnë indet, por përkundrazi duhet të lëvizen përmes kanaleve të mëparshme.
Këmbyesit e tubave (zakonisht quhen bougies elastike të mishit të dhëmbëve) janë stile gjysmë të ngurta që mund të përdoren kur vizualizimi i laringut nuk është optimal (p.sh., epiglotis është i dukshëm, por hapja e laringut jo).
Në raste të tilla, prezantuesi kalon përgjatë sipërfaqes së poshtme të epiglotisit; nga kjo pikë, futja në trake është e mundshme.
Hyrja në trake sugjerohet nga reagimet e prekshme, të perceptuara ndërsa maja rrëshqet mbi unazat e trakesë.
Një tub endotrakeal futet më pas mbi këmbyesin e tubit në trake.
Kur kaloni tubin mbi një prezantues ose bronkoskop, maja nganjëherë përfundon në anën e djathtë ariepiglotike. Kthimi i tubit 90 ° në drejtim të akrepave të orës shpesh liron majën dhe e lejon atë të vazhdojë lirshëm.
Pas futjes
Mandrila hiqet dhe mansheta fryhet me ajër duke përdorur një shiringë 10 ml; përdoret një manometër për të verifikuar që presioni i manshetës është <30 cm-H2O. Tubat endotrakeal me madhësi korrekte mund të kërkojnë shumë <10 mL ajër për të ushtruar presionin e duhur.
Pas inflacionit të prangave, vendosja e tubit duhet të kontrollohet duke përdorur një larmi metodash, duke përfshirë:
- Inspektimi dhe auskultimi
- Zbulimi i dioksidit të karbonit
- Pajisjet e zbulimit të intubacionit të ezofagut
- Ndonjëherë, rrezet X në gjoks
Kur tubi është pozicionuar si duhet, ventilimi manual duhet të prodhojë zgjerim simetrik të gjoksit, një zhurmë të mirë vezikulare mbi të dy mushkëritë, pa krijuar gurgullimë në pjesën e sipërme të barkut.
Ajri i frymëmarrjes duhet të përmbajë dioksid karboni ndërsa ajri gastrik nuk përmban; zbulimi i dioksidit të karbonit nga një pajisje me dioksid karboni baticë fundore kolometrike ose nga vala kapnografike konfirmon vendosjen e trakesë.
Sidoqoftë, gjatë arrestit të zgjatur kardiak (dmth., Me pak ose aspak aktivitet metabolik), dioksidi i karbonit mund të jetë i pazbulueshëm edhe me vendosjen korrekte të tubit. Në raste të tilla, mund të përdoret një pajisje detektori i intubimit ezofageal.
Këto pajisje përdorin një llambë inflatable ose një shiringë të madhe për të ushtruar presion negativ në tubin endotrakeal.
Ezofagu fleksibël bashkëpunon dhe pak ose aspak rrjedhje e ajrit kalon në pajisje; në të kundërt, trake e ngurtë nuk bashkëpunon, dhe rrjedha e ajrit që rezulton konfirmon vendosjen e trakesë.
Në mungesë të arrestit kardiak, vendosja e tubit konfirmohet gjithashtu tipikisht me një rreze X në gjoks.
Pasi të konfirmohet pozicionimi i saktë, tubi duhet të sigurohet me një pajisje ose shirit ngjitës të disponueshëm në treg.
Adaptorët lidhin tubin endotrakeal me një balonë ventilimi, me tubin T që siguron lagështim dhe oksigjen, ose me një ventilator mekanik.
Tubat endotrakeale mund të lëvizin, veçanërisht në situata të ringjalljes kaotike, kështu që pozicioni i tubit duhet të rikontrollohet shpesh
Nëse tingujt e frymëmarrjes mungojnë në të majtë, intubimi i bronkut kryesor të djathtë është shumë më i mundshëm se një pneumotoraks hipertensiv, por të dy duhet të merren parasysh.
Intubimi nazotrakeal
Nëse pacientët marrin frymë në mënyrë spontane, intubimi nazotrakeal mund të përdoret në situata të caktuara emergjence, p.sh. kur pacientët kanë deformime të rënda orale ose qafës së mitrës (p.sh. lezione, edemë, kufizim të lëvizjes) që e bëjnë të vështirë laringoskopinë.
Intubimi nazotrakeal është kundërindikuar në mënyrë absolute në pacientët me fraktura të njohura ose të dyshuara të mesfushës ose bazës së kafkës.
Historikisht, intubimi i hundës është përdorur gjithashtu kur kurativët ishin të padisponueshëm ose të ndaluar (p.sh. në ambientet jashtë spitalit, në disa departamente urgjence) dhe për pacientët me takypnea, hiperpne dhe pozicion ulur të detyruar (p.sh. ata me insuficiencë kardiake), të cilët gradualisht mund të çojë tubin në rrugët e frymëmarrjes.
Sidoqoftë, disponueshmëria e mjeteve jo-invazive të ventilimit (p.sh., presioni pozitiv i rrugëve të frymëmarrjes me dy nivele), disponueshmëria e përmirësuar dhe trajnimi në përdorimin e barnave për intubim dhe pajisjet e reja të rrugëve të frymëmarrjes kanë ulur shumë përdorimin e intubimit të hundës.
Konsiderata shtesë përfshijnë problemet që lidhen me intubimin e hundës, duke përfshirë sinusitin (konstant pas 3 ditësh) dhe faktin që tuba me madhësi të mjaftueshme për të lejuar bronkoskopinë (p.sh., ≥ 8 mm) rrallë mund të futen hundës.
Kur kryhet intubimi nazo-trakeal, një vazokonstriktor (p.sh. fenilefrina) dhe një anestetik i ditës (p.sh. benzokaina, lidokaina) duhet të aplikohen në mukozën e hundës dhe në laring për të parandaluar gjakderdhjen dhe për të zbutur reflekset mbrojtëse.
Disa pacientë mund të kenë nevojë edhe për qetësues, opiate ose ilaçe përçarëse EV.
Pas përgatitjes së mukozës së hundës, duhet të futet një kanul i butë nazofaringeal për të siguruar hapjen e duhur të kalimit të hundës të zgjedhur dhe për të krijuar një kanal për ilaçe lokale në faring dhe laring.
Kanila nazofaringeale mund të vendoset me ndihmën e një xheli të thjeshtë ose të pasuruar me anestetik (p.sh. lidokaina).
Kanila nazofaringeale hiqet pasi mukoza e faringut ka marrë spërkatjen e ilaçit.
Tubi nazo-trakeal futet atëherë afërsisht 14 cm i thellë (pak mbi aditusin e laringut në shumicën e të rriturve); në këtë pikë, rrjedha e ajrit duhet të jetë auskultuese. Ndërsa pacienti thith, duke hapur kordat e zërit, tubi shtyhet menjëherë në trake.
Një përpjekje fillestare e dështuar e futjes shpesh shkakton kollitje të pacientit.
Operatorët duhet ta parashikojnë këtë ngjarje, e cila lejon një mundësi të dytë për të kaluar tubin nëpër një glotë të hapur.
Tubat më fleksibël endotrakeal me një majë të rregullueshme përmirësojnë shanset e suksesit.
Disa shpëtues zbutin tubat duke i vendosur ato në ujë të ngrohtë për të zvogëluar rrezikun e gjakderdhjes dhe për të lehtësuar futjen.
Një bilbil i vogël, i disponueshëm komercial, mund të jetë i bashkangjitur në lidhësin proksimal të tubit për të theksuar tingullin e rrjedhjes së ajrit kur tubi është në pozicionin e duhur mbi laring dhe në trake.
Komplikimet e intubimit të trakesë
Komplikimet përfshijnë
- Trauma direkte
- Intubimi ezofageal
- Erozioni ose stenoza trake
Laringoskopia mund të dëmtojë buzët, dhëmbët, gjuhën dhe zonat supraglotike dhe subglotike.
Vendosja e tubit në ezofag, nëse nuk njihet, rezulton në dështimin e ventilimit dhe potencialisht vdekjen ose dëmtimin hipoksik.
Mbushja e hundës përmes një tubi në ezofag shkakton regurgitim, i cili mund të çojë në thithje, kompromis të ventilimit pasues nga tullumbace dhe maskë të valvulës dhe vizion të paqartë në përpjekjet pasuese të intubimit.
Çdo tub translaryngeal do të dëmtojë kordat e zërit në një farë mase; ndonjëherë ndodhin ulçeracione, ishemi dhe paralizë e zgjatur e kordonit vokal.
Stenoza subglotike mund të ndodhë vonë (zakonisht pas 3-4 javësh).
Erozioni i trakesë është i rrallë. Zakonisht rezulton nga presioni tepër i lartë i manshetës.
Rrallë ndodhin hemorragji nga enët kryesore (p.sh. arteria anonime), fistulat (sidomos trakeoezofagja) dhe stenoza trakeale.
Përdorimi i kufjeve me vëllim të lartë, me presion të ulët me tuba me përmasa të përshtatshme dhe matja e shpeshtë e presionit të manshetës (çdo 8 orë) duke e mbajtur atë <30 cm-H2O zvogëlojnë rrezikun e nekrozës së presionit ishemik, por pacientët në shok, me zemër të ulët dalja ose me sepsë mbeten veçanërisht të ndjeshme.