ตั้งท่านอนคว่ำเพื่อป้องกันการใส่ท่อช่วยหายใจหรือเสียชีวิตในผู้ป่วยโควิด: ศึกษาใน The Lancet Respiratory Medicine
การประเมินที่สำคัญอย่างกระชับเป็นการทบทวนบทความใน The Lancet Respiratory Medicine ที่ตรวจสอบประสิทธิภาพของท่านอนคว่ำเพื่อป้องกันการใส่ท่อช่วยหายใจหรือการเสียชีวิตในผู้ป่วยที่ติดเชื้อโควิด-19 ขั้นรุนแรง
ผู้ป่วยโควิดในท่านอนหงาย ตื่นเพื่อป้องกันการใส่ท่อช่วยหายใจหรือเสียชีวิต การประเมินวิกฤตอย่างรัดกุม
การประเมินวิกฤตอย่างรัดกุมนี้สำรวจบทความใน The Lancet Respiratory Medicine ที่ประเมินประสิทธิภาพของท่านอนคว่ำเพื่อป้องกันการใส่ท่อช่วยหายใจหรือการเสียชีวิตในผู้ป่วยที่ติดเชื้อโควิด-19 ขั้นรุนแรง
การทดลองอภิมานนี้ใช้การออกแบบการศึกษาใหม่ที่อนุญาตให้ใช้การทดลองแบบเปิดฉลากแบบสุ่ม ควบคุม และสุ่มระดับชาติพร้อมกันหกครั้ง
ในช่วงต้นของการระบาดใหญ่ของโควิด-19 การตื่นตัวในท่านอนคว่ำในผู้ป่วยที่ไม่ได้ใส่ท่อช่วยหายใจ ถือเป็นการแทรกแซงที่เป็นประโยชน์สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันแบบเฉียบพลัน แต่ประโยชน์ทางทฤษฎีอยู่บนพื้นฐานของหลักฐานคุณภาพต่ำ1
แพทย์ยินดีที่จะลองตั้งท่านอนคว่ำสำหรับผู้ป่วยที่ติดเชื้อโควิด-19 เนื่องจากความกังวลว่าเครื่องช่วยหายใจแบบแพร่กระจายจะกลายเป็นทรัพยากรที่จำกัดและมาพร้อมกับอันตรายที่เกี่ยวข้อง
Concise Critical Appraisal ก่อนหน้านี้ได้ทบทวนการศึกษาแบบสังเกตตามรุ่นโดย Caputo et al ซึ่งแสดงการเติมออกซิเจนที่ดีขึ้นพร้อมตำแหน่งที่ตื่นได้ง่ายสำหรับผู้ป่วยในแผนกฉุกเฉินที่มีภาวะหายใจล้มเหลวเนื่องจาก COVID-19.2
นอกจากนี้ยังมีการศึกษาหลักฐานคุณภาพที่คล้ายคลึงกันบน ICU ซึ่งเป็นประโยชน์3
การประเมินวิกฤตอย่างรัดกุมนี้สำรวจบทความโดย Ehrmann et al ซึ่งมีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินประสิทธิภาพของท่านอนคว่ำเพื่อป้องกันการใส่ท่อช่วยหายใจหรือการเสียชีวิตในผู้ป่วยโรค COVID-19.4 ที่รุนแรง
การทดลองเมตาครั้งนี้ตรวจสอบความล้มเหลวของระบบทางเดินหายใจขาดออกซิเจนเฉียบพลันที่เกิดจากโควิด-19 โดยใช้การออกแบบการศึกษาใหม่ที่อนุญาตให้ใช้การทดลองแบบเปิดฉลากแบบสุ่ม แบบควบคุม และแบบเปิดพร้อมกันจำนวน XNUMX ฉบับ
ผู้วิจัยจากการทดลองในแคนาดา ฝรั่งเศส ไอร์แลนด์ เม็กซิโก สหรัฐอเมริกา และสเปน ตกลงที่จะรวมข้อมูลผู้ป่วยแต่ละรายเข้าด้วยกันในขณะเดียวกันก็หลีกเลี่ยงอุปสรรคด้านลอจิสติกส์ของการตั้งค่าการทดลองข้ามชาติ ดังนั้นจึงใช้ประโยชน์จากการออกแบบในอนาคตและพลังงานสูง
ผู้ตรวจสอบตกลงที่จะรายงานข้อมูลร่วมกันและดำเนินการวิเคราะห์ข้อมูลระหว่างกาลอย่างต่อเนื่อง และหากจำเป็น ให้ยุติการลงทะเบียนในการทดลองระดับชาติแต่ละครั้งเมื่อสูญเสียความเท่าเทียมกัน
ก่อนการทดลองใช้เมตานี้ มีหลักฐานคุณภาพต่ำกว่าที่ขัดแย้งกันเกี่ยวกับประโยชน์ของการวางท่านอนคว่ำในผู้ป่วยที่ไม่ได้ใส่ท่อช่วยหายใจ
ยังคงมีคำถามว่าการชะลอการใส่ท่อช่วยหายใจจะเป็นอันตรายหรือไม่ แม้ว่าจะมีการปรับปรุงออกซิเจนชั่วคราวในระหว่างอยู่ในท่านอนหงายก็ตาม
ผู้ป่วยที่ลงทะเบียนเรียนเป็นผู้ใหญ่ที่มีภาวะการหายใจล้มเหลว (Pao2/Fio2 ≤ 300 มม. ปรอท) เนื่องจากโรคปอดบวมจากโควิด-19 ที่ต้องใช้สายฉีดน้ำสูง ผู้ป่วยทั้งหมด 1126 รายได้รับการสุ่มตัวอย่างตามเกณฑ์การยกเว้น (เช่น ความไม่แน่นอนของการไหลเวียนโลหิต การตั้งครรภ์)
ผู้ป่วยทั้งหมด 564 รายได้รับมอบหมายให้อยู่ในกลุ่มตำแหน่งที่ตื่นนอนและ 559 รายได้รับมอบหมายให้ดูแลมาตรฐาน
ทั้งสองกลุ่มมีความสมดุลในด้านอายุ เพศ ดัชนีมวลกาย พารามิเตอร์ทางคลินิก ตำแหน่ง และโรคร่วม
ผู้ป่วยในกลุ่มการจัดท่านอนคว่ำควรนอนในท่านอนหงาย “นานและบ่อยที่สุดในแต่ละวัน”
การวางตำแหน่งในกลุ่มการดูแลมาตรฐานถือเป็นการละเมิดโปรโตคอล
นักวิจัยจากแต่ละประเทศตกลงที่จะประสานเกณฑ์สำหรับการใส่ท่อช่วยหายใจ: ภาวะหายใจล้มเหลวแย่ลง (อัตราการหายใจ > 40 ครั้ง/นาที, กล้ามเนื้อหายใจล้า, ภาวะเลือดเป็นกรดในทางเดินหายใจที่มี pH < 7.25, การหลั่งของหลอดลมจำนวนมาก, ภาวะขาดออกซิเจนในเลือดอย่างรุนแรงด้วย Spo2 < 90% แม้จะ Fio2 ≥ 0.8) , ความไม่แน่นอนของการไหลเวียนโลหิตหรือภาวะทางจิตที่เสื่อมโทรม
ผลลัพธ์ยังสอดคล้องกันในการทดลองระดับชาติต่างๆ กับผลลัพธ์หลักที่กำหนดเป็นความล้มเหลวในการรักษาที่ 28 วัน (การใส่ท่อช่วยหายใจหรือการเสียชีวิต)
ผลลัพธ์รองรวมถึงการใส่ท่อช่วยหายใจและการเสียชีวิตแยกจากกัน รวมถึงเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับความปลอดภัยที่สำคัญ
ผลการศึกษาพบว่า การวางท่านอนคว่ำช่วยลดอุบัติการณ์ของความล้มเหลวในการรักษาภายใน 28 วันหลังจากลงทะเบียน จาก 46% เป็น 40% ผลลัพธ์หลักคือการใส่ท่อช่วยหายใจหรือเสียชีวิต
ประโยชน์ได้รับการเห็นเป็นหลักในการป้องกันการใส่ท่อช่วยหายใจ
สำหรับผู้ป่วยทุก ๆ 14 รายที่ได้รับตำแหน่งท่านอนคว่ำ จะมีการป้องกันการใส่ท่อช่วยหายใจหนึ่งครั้ง
สิ่งสำคัญคือต้องสังเกตว่าการตายเพียงอย่างเดียวไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ แม้ว่าจะมีแนวโน้มเล็กน้อยต่อการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้นในกลุ่มควบคุม (21% เทียบกับ 24%)
โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ไม่มีการโต้ตอบที่ตรวจพบระหว่างความต้องการออกซิเจนเริ่มต้นและผลกระทบต่อผลลัพธ์หลัก แม้ว่าการศึกษานี้ไม่ได้มีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินความสัมพันธ์นี้
ที่น่าสนใจคือ ผู้ป่วยที่มีระยะเวลาเฉลี่ยในการนอนคว่ำในแต่ละวันนานขึ้น มีแนวโน้มที่จะประสบความสำเร็จในการรักษามากขึ้น ซึ่งแสดงให้เห็นถึงความสัมพันธ์ของการตอบสนองต่อขนานยา
ผู้ที่มีแนวโน้มเฉลี่ยมากกว่า 8 ชั่วโมงต่อวันมีอัตราความล้มเหลวเพียง 17% เมื่อเทียบกับอัตราความล้มเหลว 48% ในผู้ป่วยที่มีแนวโน้มน้อยกว่า 8 ชั่วโมงต่อวัน
ระยะเวลาในการวางตำแหน่งคว่ำที่สูงนั้นเริ่มต้นขึ้นในการทดลองในเม็กซิโกเป็นหลัก และกำลังสร้างสมมติฐาน ณ จุดนี้
ผู้เขียนสงสัยว่าความมุ่งมั่นในการจัดตำแหน่งที่มีแนวโน้มนานขึ้นอาจมีประโยชน์มากกว่าข้อมูลเหล่านี้ที่แสดง แต่โปรดทราบว่าจำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อดูผลกระทบนี้
ผลกระทบทางสรีรวิทยาก็ถูกบันทึกไว้เช่นกัน โดยมีการปรับปรุงการเติมออกซิเจนในระหว่างการจัดตำแหน่งท่านอนคว่ำเริ่มต้นสำหรับกลุ่มแทรกแซง
มีอัตราการหายใจลดลงด้วย
ผู้เขียนแนะนำว่าดังที่เคยถูกสร้างทฤษฎีมาก่อนหน้านี้ ประโยชน์ที่ได้มาจากการลดถุงแยกและการบาดเจ็บที่ปอดที่เกิดจากตัวเอง ตลอดจนการรับสมัครงานที่ดีขึ้น แต่จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อยืนยันเรื่องนี้
การแทรกแซงมีความปลอดภัยโดยมีอัตราการสลายของผิวหนังใกล้เคียงกัน อาเจียนและสายหลุด
ภาวะหัวใจหยุดเต้นไม่ได้เกิดขึ้นระหว่างการวางท่านอนคว่ำ และเนื่องจากอัตราการตายในการศึกษานี้มีความคล้ายคลึงกัน จึงไม่มีข้อมูลที่จะแนะนำอันตรายกับการแทรกแซง
ผู้เขียนระบุข้อ จำกัด ที่เหมาะสม
ไม่มีทางที่จะทำให้แพทย์ตาบอดในการแทรกแซงนี้ ซึ่งอาจมีผลกระทบที่มองไม่เห็นต่อการตัดสินใจทางคลินิก
ผู้เขียนรับทราบถึงความเป็นไปได้ที่แม้จะมีเกณฑ์การใส่ท่อช่วยหายใจที่ชัดเจน การรักษาแพทย์อาจมีเกณฑ์ต่ำกว่าสำหรับการใส่ท่อช่วยหายใจในกลุ่มการดูแลมาตรฐาน
ผู้เขียนยังทราบด้วยว่าการละเมิดโปรโตคอลเกิดขึ้นใน 10% ของกลุ่มการดูแลมาตรฐาน ซึ่งเข้ารับการจัดท่านอนคว่ำอย่างน้อยหนึ่งครั้ง
สิ่งนี้จะดูถูกดูแคลนประโยชน์ของการแทรกแซงในการวิเคราะห์ความตั้งใจที่จะปฏิบัติ
Ehrmann et al ดูเหมือนจะแสดงหลักฐานที่ชัดเจนว่าการวางตำแหน่งที่ตื่นได้ง่ายมีประโยชน์โดยยึดผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง
ท่านอนคว่ำมีประโยชน์ในการป้องกันการใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มีภาวะการหายใจล้มเหลวจากภาวะขาดออกซิเจนจากโรคปอดบวมจากโควิด-19 ซึ่งต้องใช้สายฉีดน้ำสูง
แม้ว่าผู้ป่วยจะต้องสามารถให้ความร่วมมือในการแทรกแซงนี้ การศึกษานี้ยืนยันว่าผลข้างเคียงมีน้อยและไม่เพิ่มอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยที่จำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจในที่สุด
อ้างอิง
- Scaravilli V, Grasselli G, Castagna L, และคณะ การวางตำแหน่งคว่ำช่วยเพิ่มออกซิเจนในผู้ป่วยที่ไม่ได้ใส่ท่อช่วยหายใจที่มีภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันแบบขาดออกซิเจน: การศึกษาย้อนหลัง เจ คริต แคร์. 2015 ธ.ค.;30(6):1390-1394. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26271685/
- Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. การดูแลตนเองในระยะเริ่มต้นในผู้ป่วยที่ตื่นตัวและไม่ใส่ท่อช่วยหายใจในแผนกฉุกเฉิน: ประสบการณ์ของ Single ED ในช่วงการระบาดของ COVID-19 Acad Emerg Med. 2020 อาจ;27(5):375-378. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32320506/
- Prud'homme E, Trigui Y, Elharrar X และอื่น ๆ ผลของการจัดท่านอนคว่ำต่อการช่วยหายใจของผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจที่มีโรคโควิด-19 และภาวะการหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน: การศึกษากลุ่มเปรียบเทียบแบบย้อนหลัง หน้าอก. 2021 ก.ค. 160(1):85-88. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33516704/
- Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M, และคณะ; กลุ่ม Meta-Trial กำหนดตำแหน่ง Awake Prone ตำแหน่งที่มีแนวโน้มว่าตื่นตัวสำหรับภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันของโควิด-19: การทดลองเมตาแบบสุ่มแบบสุ่ม ควบคุม ข้ามชาติและเปิดฉลาก มีดหมอช่วยหายใจ Med. 2021 20 ส.ค. S2213-2600(21)00356-8 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8378833/#
อ่านเพิ่มเติม:
การใส่ท่อช่วยหายใจ: เมื่อใด อย่างไร และทำไมต้องสร้างทางเดินหายใจเทียมสำหรับผู้ป่วย
การใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วยเด็ก: อุปกรณ์สำหรับ Supraglottic Airways