การระบุผู้ป่วย: เราจะหลีกเลี่ยงข้อผิดพลาดได้อย่างไร?
ในการวิเคราะห์ล่าสุดของข้อผิดพลาดด้านความปลอดภัยของผู้ป่วยสถาบัน ECRI PSO เผยแพร่การทบทวนการดำน้ำลึกของเหตุการณ์ที่รายงานเกี่ยวกับการระบุตัวผู้ป่วยในปี 2016 ปีนี้ 2020 มีการทบทวนใหม่
ความเสี่ยงของการไม่สามารถเชื่อมโยงทางด้านขวา ผู้ป่วย กับการกระทำที่เรียกว่า การระบุตัวตนที่ไม่ถูกต้องเป็นสำคัญและอาจได้รับแรงหนุนจากการเพิ่มขึ้น ผู้ป่วย ปริมาณการตัดทอนบ่อยครั้งระหว่าง ผู้ให้บริการและเพิ่มความสามารถในการทำงานร่วมกันและการแชร์ข้อมูลระหว่างกัน ระบบไอที. กุญแจสำคัญในการออกไป สถาบัน ECRIการวิจัยคือส่วนใหญ่ถ้าไม่ใช่ทั้งหมด ข้อผิดพลาดของผู้ป่วยผิด สามารถป้องกันได้
การระบุผู้ป่วย: ผลที่ตามมาในการดูแลสุขภาพ
ความผิดพลาดส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับ ผู้ป่วย ถูกจับก่อนที่จะมีการดูแล แต่เหตุการณ์ในรายงานนี้แสดงให้เห็นว่าคนอื่นเข้าถึง ผู้ป่วยบางครั้งอาจมีผลร้ายแรง ประมาณ 9% ของเหตุการณ์ที่นำไปสู่อันตรายชั่วคราวหรือถาวรหรือแม้กระทั่งความตาย
“ ถึงแม้ว่าหลาย ๆ การดูแลสุขภาพ แรงงานสงสัยว่าพวกเขาจริงจะทำผิดพลาดในการระบุของพวกเขา ผู้ป่วย, สถาบัน ECRI PSO และคู่ค้าของเรา PSOs ได้รวบรวมหลายพันรายงานที่แสดงว่านี่ไม่ใช่กรณี” William M. Marella, MBA, MMI, สถาบัน ECRI กรรมการบริหาร PSO การดำเนินงานและการวิเคราะห์ “ เราเคยเห็นว่าทุกคนใน ผู้ป่วย's การดูแลสุขภาพ ทีมงานสามารถทำข้อผิดพลาดเกี่ยวกับรหัสประจำตัวรวมถึง แพทย์, หอผู้ป่วย, ช่างเทคนิคห้องปฏิบัติการ, เภสัชกรและผู้ขนส่ง”
การวิเคราะห์เหตุการณ์ที่รายงานแสดงให้เห็นว่า:
- ไม่ถูกต้อง ผู้ป่วย การระบุสามารถเกิดขึ้นได้ในระหว่างขั้นตอนและกระบวนการต่างๆรวมถึง แต่ไม่ จำกัด เฉพาะ ลงทะเบียนผู้ป่วย, การป้อนข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์และการถ่ายโอนการบริหารยา, การแทรกแซงทางการแพทย์และศัลยกรรม, การถ่ายเลือด, การทดสอบการวินิจฉัย, ผู้ป่วย การตรวจสอบและ การดูแลฉุกเฉิน.
- การระบุผู้ป่วย ข้อผิดพลาดอาจเกิดขึ้นได้ในทุกๆ การดูแลสุขภาพ การตั้งค่าจากโรงพยาบาลและ บ้านพยาบาล ไปยังสำนักงานแพทย์และ ร้านขายยา.
- ไม่มีใครใน ผู้ป่วย's การดูแลสุขภาพ ทีมมีภูมิคุ้มกันจากการทำ a ผิดพลาดของผู้ป่วย.
- หลาย การระบุตัวตนของผู้ป่วย ข้อผิดพลาดส่งผลกระทบต่อคนอย่างน้อยสองคน ตัวอย่างเช่นเมื่อผู้ป่วยได้รับ a ยา ตั้งใจไว้สำหรับคนอื่น ผู้ป่วยทั้งสอง ผู้ป่วย- คนที่ได้รับผิด ยา และคนที่มี ยา ถูกละไว้ - อาจเป็นอันตรายได้
ตรวจสอบสถาบัน ECRI ของบัตรประจำตัวของผู้ป่วยที่ไม่ถูกต้อง
สถาบัน ECRI PSO ได้รับการตรวจสอบมากกว่า 7,600 เหตุการณ์ผู้ป่วยที่ไม่ถูกต้อง เกิดขึ้นในช่วง 32 เดือนที่ส่งโดย 181 การดูแลสุขภาพ องค์กร เหตุการณ์เหล่านี้ถูกส่งโดยสมัครใจและอาจเป็นเพียงส่วนน้อยของเหตุการณ์ที่ผู้ป่วยผิดทั้งหมดเกิดขึ้นที่องค์กร
หากระบุผู้ป่วยอย่างถูกต้องมันเป็นพื้นฐานที่จะ การดูแลที่ปลอดภัย, คณะกรรมาธิการร่วมได้ทำถูกต้อง การระบุตัวตนของผู้ป่วย หนึ่งในนั้น เป้าหมายด้านความปลอดภัยของผู้ป่วยแห่งชาติ ตั้งแต่ 2003 เมื่อชุดเป้าหมายแรกมีผลบังคับใช้ คณะกรรมาธิการร่วมไม่ได้เป็นคนเดียวในการสนับสนุนการปฏิบัติที่ปลอดภัยเพื่อให้แน่ใจว่ามีการระบุผู้ป่วยที่ถูกต้อง ฟอรัมคุณภาพแห่งชาติระบุว่าผู้ป่วยผิดพลาดเป็นเหตุการณ์ที่ต้องรายงานอย่างร้ายแรงและควรพิจารณาด้วย การระบุตัวตนของผู้ป่วย เป็นพื้นที่ที่มีความสำคัญสูงสำหรับการวัด เทคโนโลยีสารสนเทศด้านสุขภาพ (มัน) ความปลอดภัย.
สื่อกระแสหลักเรียกร้องความสนใจเรื่องนี้ แม้จะให้ความสำคัญกับการระบุผู้ป่วยที่ถูกต้อง แต่ข้อผิดพลาดยังคงเกิดขึ้นต่อไป สถาบัน ECRI PSOรายงานใหม่เน้นโซลูชั่นที่ทำงานให้กับองค์กรด้านการดูแลสุขภาพอื่น ๆ
ดูวิดีโอด้านล่างเพื่อดูข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับการศึกษาและแนวทางในการหลีกเลี่ยง การระบุตัวตนที่ไม่ถูกต้อง: