LEGGI IL PDF DELL'ARTICOLO DI ANTONİNO CARTABELLOTTA E MARCELLO MONTOMOLI  BURAYA - articolo açık erişim.

Il travma è una delle Principali determinanti di patologia a livello mondiale. Le vittime di travma maggiore presentano lesioni gravi e spesso multiple Associate ad una elevata probabilità di morte e disabilità. Ogni anno inghilterra si verificano yaklaşık 20.000 casi di travma maggiore, di cui oltre un quarto con esiti fatali (1). L'assistenza al paziente traumatizzato è in continua evoluzione ve son zamanlarda ambiyans militar ve civile hanno introdotto cambiamenti nella valutazione e trattamento delle vittime di gravi infortuni. Questo articolo riassume le più Recenti raccomandazioni del Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmeliyeti Enstitüsü (GÜZEL): soru linee guida (LG) sono parte di LG sul travma (2-6), integrando quelle sul travuma cranico (7). Particolare araştırmasında LG si konsantrano sulla valutazione del paziente con travma maggiore e sul trattamento dell 'kanama aktif.

Le raccomandazioni del NICE sono basate su una revisione systematica delle migliori, disponibili e sull'esplicita thinkazione della costo-efficacia degli interventi sanitari. Quando le evidenze sono limitate, le raccomandazioni ve basano sull'esperienza del gruppo che ha prodotto la linea guida - Kılavuz Geliştirme Grubu (GDG) - e sulle norme di buona pratica Clinica. Ben corsivo tra parentesi quadre içinde livelli di evidenza delle raccomandazioni Cliniche sono indicati.

1. Ospedale'de Valutazione del paziente traumatizzato
La prima valutazione del paziente traumatizzato deve essere rapida ed efficace nell'identificare lesioni potenzialmente letali o invalidanti.

Alcuni test diagnostici come l'ecografia al bakım noktası iki bölüm acil durum e la tomografia computerizzata (TAC) permettono di orientare il processo di valutazione. Doğru, permettendo mirati interventi salvavita için doğru tanı koyma; viceversa un loro uso inappropriato pu rallentare il processo di valutazione e / o portare talora a diagnos non corrette. Le LG si basano su evidenze aggiornate e sui modelli di valutazione disponibili (es. Valutazioni primaria e secondaria del corso İleri Travma Yaşam Desteği - ATLS - kurs (8)) her bir l'uso appropriato dei test di görüntüleme nella valutazione instantata dei pazienti con travuma.

Le LG formulano raccomandazioni sull'utilizzo in acil durum görüntüleme teknolojisi nei pazienti con sospetta emorragia maggiore e trauma toracico e sull'uso della TAC total body nella valutazione dei pazienti politraumatizzati. L'utilizzo immediato della diagnostica per immagini mira ad accertare la sede del sanguinamento attivo al fine di controllare l'emorragia and identificare altre condizioni potenzialmente letali.

1.1. Her l'emorragia maggiore için immagini başına diagnostica

• Olası yanlış rianimatorie o emodinamicamente stabili için la TAC acil durumlarını göz önünde bulundurun.
• Limitare l'utilizzo della diagnostica per immagini per guidare l'intervento in pazienti con sospetta emorragia e instabilità emodinamica che non rispondono alla rianimazione volemica: es. RX torace e pelvi, valutazione focalizzata con ekografya başına travma - travma için sonografi ile odaklanmış değerlendirme (HIZLI).
• Her ne kadar HIZLI bir emorragia intraperitoneale ya da retroperitoneale kaçmaz.
• Kullanılmayan HIZLI OLARAK DİĞER MODALİTEZİ TANISI ÖNEMLİDİR TAC anında nei pazienti con trauma maggiore.
• HIZLI olarak kullanılmayan bir yöntem, travma açısından önemli bir TAC için belirleyici bir yöntemdir.
  [Raccomandazioni basate su studi osservazionali diagnostici di qualità bassa o molto bassa e sull'esperienza e l'opinione del GDG]

1.2. Her immagini için tanılama, travma toracico

• Bir RX torace e / o esame sonografico focalizzato, her la valutazione primaria del trauma toracico negli adulti (≥16 anni) con grave compromissione respiratoria başına uzatılmış sonografik fokalizzato göz önünde bulundurun.
• Göz önünde bulundurun l'esecuzione acil della TAC per gli adulti con sospetto travma toracico senza grave compromissione respiratoria and che rispondono all in misure rianimatorie o sono emodinamicamente stabili.
  [Raccomandazioni basate su studi osservazionali diagnostici di qualità bassa o molto bassa e sull'esperienza e l'opinione del GDG]
• La RX torace e / o l'ecografia come test için nella valutazione del trauma toracico nei bambini (<16 anni) düşünün.
• Kullanılmayan diğer rutin TAC, travma toracico nei bambini başına test di prima linea gelir.
  [Raccomandazioni basate su studi osservazionali diagnostici di qualità e sull'esperienza e l'opinione del GDG]

1.3. TAC lezyon başına toplam vücut

• Eseguire una TAC total body (scansione testa-piedi seguita da una TAC dal vertice cranico alla metà-coscia) adulti con travma chiuso e sospette lesioni multipl. Dovrebbero olmayan esere riposizionati durante l'esecuzione dell'esame'i onaylıyorum.
• Yetişkinlerde travma değiĢikliklerinde indirizzare la TAC degli arti için klinik tarama grafiğinin kullanılması.
• Eseguire di rutin la TAC nei bambini, ma limitarla alle sedi dove è requiredaria Seconddo valutazione Clinica.
  [Raccomandazioni basate su studi osservazionali diagnostici di qualità molto bassa e sull'esperienza e l'opinione del GDG]

2. Ospedale'de Trattamento dell'emorragia maggiore
Inghilterra e Galles (9). Caso di emorragia i decessi si verificano rapidamente: i team devono pertanto konsantrarsi sulla diagnosi precoce e su una emostasi rapida ed verimi.

Dikkate al a moderna rianimazione si basa sulla rianimazione volemica e sulla capacità dell'organismo di formare coaguli ematici stabili, le LG si focalizzano sulla valutazione ve trattamento dei pazienti con emorragia attiva potenzialmente letale, sia esterna visibile.

2.1. Medicazioni, lacci ve immobilizzatori pelvici

• Utilizzare una medicazione semplice con dell'emorragia esterna için sıkıştırılmış diretta.
• Pazienti con travmada maggiore di un arto use un laccio se la kompresyon ve etkisizlik nel controllo di emorragie potenzialmente letali.
  [Raccomandazioni basate sull'esperienza e l'opinione del GDG]
• Ambito pre-ospedaliero'da, se si sospetta una emorragia da kırık pelvica dopo un trauma chiuso ad alta enerji:
  • aplikasyon un immobilizzatore pelvico specifico, veya
  • dikkate alınmayan bir sistemadi hareketsizleştirme provvisorio, tek başına, immobilizzatore'ye özgü olmayan si adatta.

  [Raccomandazioni basate su studi osservazionali di qualità di qualità molto bassa e sull'esperienza e l'opinione del GDG]

2.2. L'emorragia maggiore için protocolli
Hanno l'obiettivo di fornire in maniera rapida e uniforme gli emocomponenti ai pazienti traumatizzati con emorragia maggiore.

• Gli ospedali dovrebbero, l'emorragia maggiore nell'adulto e nel bambino'ya özel protokole göre disporre di.
• Pazienti con emorragia in atto, iniziare un protocollo a rapporto fisso per i components ematici, quindi passare ad un protocollo guidato dai risultati di laboratorio relativi alla coagulazione non appena disponibili.
  [Raccomandazioni Basate Test Clinici Randomizzati di alta qualità e sull'esperienza e l'opinione del GDG]
• Kullanılabilecek kriterler ve bunlar dahil olmak üzere en iyi duruma getirme ve daha sonraki riskler için her türlü protokole göre acil durum.
• Kullanılmayan uno strumento di valutazione del rischio emorragico application and un singolo tempo di misurazione per l'emorragia maggiore.
  [Raccomandazioni basate su studi osservaziionali di coorte di qualità molto bassa]

2.3. Ajan emostatici
Gli agenti emostatici possono, l'emorragia'yı kontrol altına almaya katkıda bulunur. L'acido tranexamico agisce inibendo direttamente la dissoluzione del coagulo e il suo ritardato può essere efficace se vi sono segni di iperfibrinolisi (dissoluzione del coagulo anormalmente rapida), destekleyici da test ematici gel il D-dimero eiazione prodotti digrad.

• Kullanılabilir il prima olası l'acido tranexamico per via endovenosa nei pazienti con trauma maggiore ed emorragia attiva o sospetta.
• Kullanılmayan l'acido tranexamico per endovenosa oltre le 3 ore dal travma nei pazienti con trauma maggiore, se non in presenza di segni di iperfibrinolisi.
  [Raccomandazioni basate su evidenze di qualità da alta a bassa da test Clinici randomizzati e controllati e su evidenze di tipo ekonomik con limitazioni potenzialmente rilevanti e apabilità da diretta a parziale]

2.4. rianimazione volemica
Queste LG raccomandano la rianimazione ad alto volume con emocomponenti, evitando l'uso di cristalloidi o colloidi in ospedale. Uygun olmayan bir şekilde yeniden yapılandırılabilir ve bu durum, daha düşük bir baskıya sahiptir ve her bir evitare di diluire la capacità di coagulazione için uygundur.

• Per i pazienti con emorragia attiva kullanımı uygun olmayan restrittivo alla rianimazione volemica fino raggiungere il controllo definitivo dell'emorragia.
• Ospedale passare rapidamente al controllo dell'emorragia, titolando la rianimazione volemica in modo da mantenere la circolazione centrale (polso centrale o pressione arteriosa media di 50 mm Hg) fino al raggiungimento del controllo.
• Nei pazienti con shock emorragico e travma cerebrale:
  • Devamlı la rianimazione volemica restrittiva se lo shock emorragico è la condizione più critica;
  • uygun olmayan meno restrittivo alla rianimazione volemica al fine di mantenere la perfusione cerebrale, se la lesione traumatica cerebrale è la condizione prù critica.

  [Raccomandazioni basate test klinik randomizzati di bassa qualità e sull'esperienza e l'opinione del GDG]

• Ospedale'de non-utilizzare cristalloidi per pazienti con emorragia attiva. Daha fazla bilgi için tüm hat kılavuzlarına göre NICE per la somministrazione endovenosa di liquidi nei pazienti adulti ospedalizzati (10) e alla sezione sulla rianimazione volemica nella linea guida NICE per la somministrazione endovenosa di liquidi nei ospatial e giovani e giovati e.
• Negli yetişkinler, hacim ve akışkan hacmi başına 1 birim di plazma ve 1 birim di globuli rossi ile uyumlu değildir.
• Nei bambini, 1 parte di plazma e 1 parte di globuli rossi, basando il volume sul peso corporeo del bambino.
  [Raccomandazioni basate su deneme klinik randomizzati di alta qualità e su studi osservazionali di coorte di bassa qualità]

2.5. Danno Contenimento Chirurgia
Ha l'obiettivo di trattare gli aspetti potenzialmente letali delle lesioni del paziente, spesso il controllo temporaneo dell'emorragia. Una volta ottenuto il controllo dell'emorragia ve recuperata la normale omeostasi, possono essere effettuati ulteriori interventi di chirurgia definitiva.

• Pazienti con instabilità emodinamica che non rispondono alla rianimazione volemica içinde la chirurgia di contenimento del danno kullanın.
• Pazienti con instabilità emodinamica che rispondono alla rianimazione volemica'da la chirurgia definitiva'yı düşünün.
• Faydaları la chirurgia definitiva nei pazienti emodinamicamente stabili.
  [Raccomandazioni basate sull'esperienza e l'opinione del GDG]

2.6. Radyoloji interventistica

• Utilizzare tecniche di radiologia interventistica in pazienti con emorragia arteriosa pelvica, a meno che non sia requireario un intervento chirurgico a cielo aperto per valutare il sanguinamento da altre sedi.
• Düşünün le tecniche di radiologia interventistica nei pazienti con emorragia arteriosa degli organi parenchimatosi (milza, fegato o rene).
• Bir bölgedeki chirurgicamente inaccessibili stratejilerini göz önünde bulundurun, interventistica e chirurgiche per le emorragie arteriose che si estendono.
• Pazienti con lesione aortica da trauma chiuso'da impianti stent endovascolari kullanın.
  [Raccomandazioni basate su kanıtı di basa qualità da studi osservazionali di coorte]

3. Potenziali ostacoli all'implementazione
A livello internazionale l'assistenza è organizzata Seconddo reti Regionali che includingdono i centri hub per i pazienti più gravi (travma merkezi), unità operatif travma (o reti di centri travma konuştu) per tutte le altre strutture ospedaliere, oltre al sistema di Emergenza pre-ospedaliera.

Molte delle raccomandazioni di arayışı LG rappresentano pratiche già consate: di conseguenza strutture, technologie, modelli organizzativi ve profesyonelità sono disponibili. Daha fazla bilgi için daha fazla bilgi edinin.

La pratica trasfusionale è già, numerosi protocolli per il trauma maggiore, ma a volte è attuata in uniforme. Tal senso olarak, ben multidisipliner, e la revisione di casi Clinici possono ile tanışıyorum, una rapida somministrazione degli emocomponenti, evitando sprechi ed eccesso di trasfusioni.

LG confermano il ruolo dei servizi di radiologia interventistica, parte integrante del controllo delle emorragie di alcune particolari lezyoni, come il travma pelvico. Nel Regno Unito questi servizi fanno parte delle specifiche del servizio nazionale per il trauma maggiore, anche se esiste una certa variabilità sia nella loro erogazione, sia nella disponibilità in orari standard vs fuori orari standard. Le organizzazioni ei professionalisti sanitari potrebbero prendere, termini di accesso e fornitura dei servizi içinde, standart della chirurgia di acil durum olarak gelir.

4. Raccomandazioni per laricerca futura

• Rispetto ai testi di laboratorio standardı için la koagulazione, qual è l'efficacia ve la costo-efficacia dei testi bakım noktası che impiegano la tromboelastometria rotazionale (ROTEM) veya somministrare un trattamento mirato başına tromboelastografi (TEG) mi?
• Nei pazienti con trauma maggiore il monitoraggio dei lattati è efficace e costo-effect nel guidare la gestione dello shock ipovolemico e le sue conseguenze Cliniche?
• Pazienti con trauma maggiore la morfina, rispetto allla ketamina, è efficace e costo-efficace per il trattamento farmacologico di prima linea del dolore, sia nel setting pre-ospedaliero che ospedaliero?
• Il riscaldamento dei pazienti con travuma maggiore è efficace e costo-efficace? Se sì, quali grouppi di pazienti traggono maggior Beneficio dal riscaldamento e qual è il miglior metodo di riscaldamento?

 

 

Telif Hakkı: © 2017 Cartabellotta ve diğerleri. Questo è un articolo open-access, distribuito con Licenza Creative Commons Attribution, che ne consente l'utilizzo, la distribuzione e la riproduzione su qualsiasi supporto esclusivamente per fini non commerciali, a condizione di riportare semper autore e citazione originale.