Gebe olmayan popülasyonla karşılaştırıldığında, kardiyak aritmiler hamilelikte nadirdir ve insidans 1.2 gebe kadında yaklaşık 1000'dir. Bununla birlikte, özellikle hipoperfüzyona yol açarlarsa, hem anne hem de çocuğun sağlığını olumsuz yönde etkileyebilirler.

Bu nedenle, bunların acil olarak ele alınması önemlidir. Ek olarak, anti-aritmik ilaçların ve sedasyonlu elektrik tedavisinin potansiyel etkileri nedeniyle gebelikte aritmi yönetiminin hamile olmayan hastadan önemli ölçüde farklılık gösterebileceğini anlamak önemlidir. Bu nedenle, acil servise taşi-aritmi ile başvurabilen hamile hastanın değerlendirilmesi ve yönetiminin kısa bir derlemesidir. Gebelikte patolojik bradikardi çok nadirdir ve bu yazıda ele alınmayacaktır.

 

Gebelikte Taşikardiyak Aritmilerin Yönetimi: üç vaka

Olgu 1: Yaklaşık 37 haftalık gebelik haftasında 1 yaşında bir G0P17 kadın, kalp çarpıntısı nedeniyle acil servise (ED) başvurur. Geçmiş tıbbi geçmişi reddediyor. Kalp atış hızı dakikada 180 atış (bpm) ama bunun dışında yaşamsal bulguları normal sınırlar içinde. Göğüs ağrısını reddediyor. Elektrokardiyogramı (EKG) aşağıda gösterilmiştir:

Olgu 2:  Yaklaşık 21 gebelik haftasında 1 yaşında bir G0P16 dişi, senkop baş şikayetiyle kendini gösterir. O, kafa travması şikayeti ile ED'ye ulaşır, ancak uyanık ve yönlendirilebilir ve sohbet edebilir. Bazı hafif göğüs ağrısından şikayet ediyor. Kalp atış hızı 160 bpm ve kan basıncı 85 / 60 mmHg. Diğer yaşamsal belirtileri normal sınırlar içinde.

Olgu 3: Yaklaşık 40 haftalarında 4 yaşındaki G3P12 dişi son birkaç gündür çarpıntı hissi verdikten sonra ortaya çıkar. Göğüs ağrısı, senkop veya nefes darlığını reddeder. Geçmişte herhangi bir tıbbi geçmişi reddediyor ve herhangi bir ilaç almayı reddediyor. Başlangıçtaki kalp atış hızı 165 bpm'dir (düzensiz) ve kan basıncı 130 / 80 mmHg'dir. EKG'si şu şekilde gösterilmiştir:

 

 

Genel Fizyoloji: Kısa Gözden Geçirme

Gebelikteki aritmiler, doğuştan kalp hastalığı, kanalopatiler ve diğer yapısal kalp hastalıkları gibi bir dizi nedene bağlı olabilir. Örnekler arasında Wolff Parkinson White Disease, pulmoner hipertansiyon, genişlemiş aort kökü olan Marfan sendromu, aritmojenik sağ ventriküler displazi ve hatta koroner arter hastalığı yer alır.

İdiyopatik, enfeksiyon / sepsis, elektrolit anormallikleri, ilaçlar, toksinler, pulmoner emboli ve hipertiroidizm gibi gebe olmayan hastalarda yaygın olarak görülen nedenlerden de kaynaklanabilir. Genel popülasyona benzer şekilde, aritminin altında yatan neden değerlendirilirken bu nedenler de dikkate alınmalıdır.

Bazı hamile hastalar için, önceden teşhis edilmiş bir kalp hastalığı veya ilk kez ortaya çıkan bir aritmi tekrarlayabilir. Kardiyovasküler sistem üzerindeki birçok fizyolojik değişiklik ve stres nedeniyle, gebelik, yapısal kalp hastalığı / hastalıkları tanısı konmamış bazı kadınlarda aritmileri tetikleyebilir.

Ek olarak, bilinen taşi-aritmileri olan kadınlarda, hamilelik, ritim bozukluğunun tekrarlama veya kötüleşme riskinde artışa neden olabilir. Ailede ani veya açıklanamayan ölüm öyküsüne ek olarak kapsamlı bir aile ve kişisel yapısal kalp hastalığı öyküsü alınmalıdır.

Çarpıntıları genellikle iyi huyludur ve hamile hastalarda yaşamı tehdit eden aritmiler nadirdir, ancak acil tıbbi açıdan daha ciddi aritmi değerlendirmesi her zaman gereklidir. Daha önce bahsedildiği gibi, enfeksiyon, hipertiroidizm ve toksinler gibi altta yatan nedenlerin değerlendirilmesi önemlidir. Ancak, altta yatan bir neden bulunamazsa ve / veya hasta stabil değilse, tıbbi ve / veya elektrik yönetimi gerekli olur.

 

Kararsız Ritimler

Kararsız herhangi bir hastada, Amerikan Kalp Derneği (AHA) aşağıdaki tavsiyelerde bulunur (uzmanların tüm Düzey C tavsiyeleri-konsensüs görüşü, vaka çalışmaları veya standart bakım):

(a) Hastayı aortokaval kompresyonu rahatlatmak için tam sol yanal dekübitus pozisyonuna yerleştirin.

(b) Hipoksemi tedavisi ve önlenmesi için yüz maskesi ile 100% oksijeni uygulayın.

(c) İdeal olarak, ilaçların dolaşımda yeterli bir şekilde dağıldığından emin olmak için diyaframın üzerinde intravenöz (IV) erişim sağlanmalıdır (gravid uterus tarafından engellenmeyen)

(d) Hastanın semptomlarının altta yatan nedenlerini değerlendirin.

Bununla birlikte, hemodinamik bozulmaya neden olan stabil olmayan bir taşikardisi olan hamile olmayan hastalarda olduğu gibi, anında doğru akım (DC) kardiyoversiyon endikedir. Genel olarak, DC kardiyoversiyonun gebeliğin tüm trimesterlerinde güvenli olduğu bulunmuştur, ancak fetal aritmiye neden olma riski küçüktür. Bu nedenle, mümkün olduğunda, kardiyoversiyonun eş zamanlı fetal izleme ve acil sezaryen (sezaryen) ile birlikte yürütülmesi şiddetle tavsiye edilir. Hamileliğin sonraki aşamalarındaki kadınlar, vena kava sıkışmasını hafifletmek için pelvislerini sola doğru yatırmalıdır, ancak bu işlem, elektrik dozajı dahil, aksi takdirde hamile olmayan hastalarla aynıdır. Refrakter vakalarda daha yüksek enerji dozları (360J'ye kadar) hem anne hem de fetüs için hala güvenlidir.

 

Sedasyon için ilaç seçenekleri (kardiyoversiyon için)

Bu makalede ayrıca hamilelikte güvenli sedasyonun gözden geçirilmesi amaçlanmamıştır. Bununla birlikte, gebelikte sedasyon hakkında bazı mükemmel makaleler şunlardır:

Neuman G, Koren G. MOTHERİSK ROUNDS: Gebelikte Prosedürel Sedasyon Güvenliği. J Obstet Gynaecol 2013; 35 (2): 168-73.

Shergill AK, Ben-Menachem T, Chandrasekhara V ve diğ. Hamile ve emziren kadınlarda endoskopi için kılavuzlar. Gastrointest Endosc. 2012; 76 (1): 18-24.

 

Kararlı Taşiaritmiler

Hamilelik sırasında aritmilerin çoğunluğu stabildir ve konservatif tedaviler ile yönetilebilir. Semptomatik ve / veya negatif hemodinamik veya fizyolojik komplikasyonlara yol açabilen taşiaritmileri olan hastalarda ilaç tedavisi düşünülmelidir. Tabii ki, herhangi bir önemli akut hemodinamik uzlaşma, sağlayıcıyı yukarıdaki bölümde belirtildiği gibi kardiyoversiyonu düşünmeye yönlendirmelidir.

Ek olarak, daha önce tartışıldığı gibi, pulmoner emboli, hipertiroidizm, kanama veya enfeksiyonlar gibi aritminin geri dönüşlü nedenlerini dışlamak için ayrıntılı bir tarih ve fiziksel yapılmalıdır. Önceki bölümlerin bir geçmişi ve / veya yapısal kalp hastalığı öyküsü de elde etmek için önemlidir. Geri dönüşümlü nedenler ortadan kaldırıldıktan ve ayrıntılı bir tarih elde edildiğinde, ilaç tedavisi gerektiren bir birincil stabil aritmi düşünülebilir.

Anne ve fetüs üzerindeki herhangi bir ilacın riski, uygulanmadan önce gözden geçirilmelidir. Çoğu antiaritmik ilaç, hamilelikte sistematik olarak incelenmemiştir ve bu nedenle tümü, hamilelikte potansiyel olarak zararlı olarak görülmelidir.

Bu ilaçların çoğu, D kategorisi olarak etiketlenen amiodaron ve atenolol dışında, Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) C kategorisi olarak etiketlenmiştir. yalnızca potansiyel faydalar fetüsün olası risklerinden daha ağır basıyorsa kullanılır. D kategorisi, risk kanıtı olduğu anlamına gelir. Bu ilacın bir yararı olabilir, ancak hastalara ilacı vermeden önce ilacın tüm riskleri hakkında bilgi verilmelidir.

FDA'nın Haziran 2015 itibariyle gebelik kategorisi etiketlemesinde bir değişiklik başlattığı ve mektup kullanımının aşamalı olarak kaldırılacağı unutulmamalıdır. Mektuplar yerine, her ilacın riskine dayalı bir anlatı özeti sağlanacaktır.

30 Haziran 2015'ten sonra FDA'ya gönderilen tüm ilaçlar yeni formatı hemen kullanacak ve Haziran 2001'den sonra onaylanan önceki reçeteli ilaçların 3-5 yıl içinde yeni etiketlemeleri olacaktır. Şu an itibariyle, bu antiaritmik ilaçların çoğu hala eski harf kategorisi etiketlemesine tabidir, ancak gelecekte değişebilir.

Teratojenik risk, gübrelemeden sonraki ilk sekiz haftada da en yüksektir ve bu nedenle özellikle ilaç tedavisi alan erken dönemdeki kadınlara dikkatli bir şekilde dikkat edilmelidir (18). Bu, hamileliğin diğer aşamalarında risk yok demek değildir, ancak ilk sekiz haftadan sonra fetus için risk önemli ölçüde azalır.

Son olarak, gebeliğin fizyolojik değişikliklerinin çoğunun ilaç metabolizmasını etkileyeceği hatırlanmalıdır. Bu değişikliklerin bazıları artmış plazma hacmini, plazma proteinlerindeki azalmayı, ilaçların renal klerensindeki değişiklikleri ve değişen gastrointestinal absorpsiyonu içerir. Karaciğer metabolizmasını etkileyebilen progesteron seviyeleri de artmaktadır. Bu nedenle, bir ilacın en düşük etkili dozunun uygulanması, bu hasta popülasyonunda ihtiyatlıdır.

 

Sonuç

Bazı farklılıklar olsa da, hamilelikte taşikardik aritmilerin yönetimi, gebe olmayan hastaya oldukça benzemektedir. Hemodinamik instabilitesi olan hastalarda her zaman DC kardiyoversiyon yapılmalıdır.. Supraventriküler ve ventriküler aritmilerin farmakolojik kardiyoversiyonları stabildir. hasta. Hamilelikte hiçbir ilaç tamamen güvenli değildir, fakat en çok kategori C cinsindendir Hamilelikte ve yarar riskini aşarsa, ilaç verilebilir.  Amiodaron ve atenolol, kaçınılması gereken iki ilaçtır. Özellikle ilk trimesterde hamile hastada. Beta blokerler veya kalsiyum kanal blokerleri ile hız kontrolü, kardiyoversiyon için acil aday olmayan supraventriküler taşikardisi olan hastalarda bir seçenektir.. İnme riski hala hesaba katılmalı ve risk altında olan hastalar LMWH ile antikoagüle edilmelidir. veya K vitamini antagonistleri (sadece 2 içinde^nd ve 3^rd trimesterler ve hamileliğin son ayında değil). En sonunda, ilaç veya kardiyoversiyon belirtildiğinde, hem anne hem de fetüsün yakın kardiyak monitorizasyonu ve acil durum C bölümünün kullanılabilirliği sağlanmalıdır.. Son olarak, ama önemli olarak, obstetrik ve kardiyoloji konsültasyonu Anormal taşikardik aritmisi olan gebe bir hasta ED'ye başvurduğunda ihtiyatlıdır.

 

Durumda çözünürlük

Olgu 1: Bu durumda hastanın yeni başlangıçlı AVNRT. Elektrolitleri normal, tiroid fonksiyonu normal ve enfeksiyon testi negatif. Hayati belirtileri başka türlü stabil olduğu ve göğüs ağrısını inkar ettiği için, adenosin 6mg IV itme uygulanır. Onun ritmi normal sinüs ritmine geri döner ve yakın kardiyoloji ve obstetrik takip ile evde taburcu edilir.

vaka 2: Bu hastanın kararsız ventriküler taşikardi. Öyle hemen doğru akım ile kardioverted. Nihayetinde sağ ventrikül (RV) çıkış yolu taşikardisi olduğu bulunmuştur. Obstetrik ve kardiyoloji istendi ve hasta maternal ve fetal kardiyak izleme için başvurdu. Sonunda profilaksi ve kardiyoloji takibi için beta bloker ile taburcu edildi.

 Olgu 3: Son hasta var Hızlı ventrikül yanıtı ile atriyal fibrilasyon. Enfeksiyon için çalışması da negatiftir ve tiroid fonksiyon testleri ve elektrolitleri normaldir. Semptomları birkaç gün boyunca mevcut olduğundan, oran kontrolü seçilmiştir. Metoprolol verildi ve yeterli oran kontrolü sağladı. Kardiyoversiyondan önce bir transözofageal eko için başvurdu ve sonunda normal sinüs ritmine geri döndü.

 

KAYNAK