药物性肝损伤：诊断和治疗

By 克里斯蒂亚诺·安东尼诺（Cristiano Antonino） On 2022 年 2 月 16 日

健康管理滑块

药物性肝损伤：许多药物（例如他汀类药物）经常导致肝酶（丙氨酸氨基转移酶 (ALT)、天冬氨酸氨基转移酶 (AST)、碱性磷酸酶）无症状升高

然而，临床上显着的肝损伤（如黄疸、腹痛或瘙痒）或肝功能受损导致蛋白质合成不足（即凝血酶原时间延长或低白蛋白血症）很少见。

不推荐慢性肝病患者停止他汀类药物治疗。

慢性肝病患者使用他汀类药物与无基础肝病患者使用他汀类药物没有区别。

相反，他汀类药物可能具有抗纤维化特性，并且可能使非酒精性脂肪性肝炎和非酒精性肝脂肪变性患者受益 (1, 2)。

指南（美国肝病研究协会 [AASLD]）指出，非酒精性肝脂肪变性患者的心血管发病率和死亡率高，非酒精性肝脂肪变性或非酒精性脂肪性肝炎患者的心血管疾病发病率和死亡率不高。他汀类药物导致严重肝损伤的风险。

这些指南证实，他汀类药物可用于治疗非酒精性肝脂肪变性、非酒精性脂肪性肝炎和非酒精性脂肪性肝炎肝硬化患者的血脂异常。

然而，失代偿期肝硬化患者应避免使用。

术语药物性肝损伤可用于指临床显着或所有（包括无症状）肝损伤。

药物性肝损伤包括由药草、植物和膳食补充剂以及药物引起的损伤 (1, 2)。

肝损伤，一般参考

1. Athyros VG、Tziomalos K、Gossios TD 等：希腊阿托伐他汀和冠心病评估（GREACE）研究中冠心病和肝功能异常患者长期他汀治疗心血管事件的安全性和有效性：事后分析。柳叶刀 376:1916-1922, 2010. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61272-X
2. Tikkanen MJ、Fayyad R、Faergeman O 等人：阿托伐他汀强化降脂对丙氨酸转氨酶水平轻度至中度基线升高的冠心病患者心血管结局的影响。 Int J Cardio 168:3846-3852, 2013. doi: 10.1016/j.ijcard.2013.06.024
3. Chalasani N、Bonkovsky HL、Fontana R 等：899 例药物性肝损伤患者的特征和结果：DILIN 前瞻性研究。胃肠病学 148(7):1340-1352, 2015. doi: 10.1053/j.gastro.2015.03.006
4. Navarro VJ、Barnhart H、Bonkovsky HL 等：美国药物性肝损伤网络中草药和膳食补充剂引起的肝损伤。肝病学 60(4):1399-1408, 2014. doi: 10.1002/hep.27317
药物性肝损伤的病理生理学

药物性肝损伤的病理生理学因药物（或其他肝毒素）而异，并且在许多情况下尚不完全清楚。

药物诱导损伤的机制包括药物与细胞蛋白的共价结合导致免疫改变、细胞代谢途径的抑制、细胞转运泵的阻断、细胞凋亡的诱导和线粒体功能的干扰。

一般而言，在以下情况下，药物性肝损伤的风险可能会增加：

年龄≥18岁
肥胖
怀孕
伴随饮酒
遗传多态性（越来越被认可）

肝损伤的类型

与药物相关的肝损伤可能是可预测的（当损伤通常在暴露后不久发生并且是剂量依赖性的）或不可预测的（当损伤在潜伏期后发展并且与剂量无关）。

可预测的药物性肝损伤（通常是对乙酰氨基酚 [扑热息痛] 中毒）是美国急性黄疸和急性肝衰竭的常见原因。

不可预测的药物性肝损伤是严重肝病的罕见原因。

亚临床药物引起的肝损伤可能被低估。

在生化方面，通常已知的肝损伤类型分为三种（见表潜在肝毒性药物）：

肝细胞：在肝细胞损伤中，肝毒性通常表现为右上腹不适和疼痛，与氨基转移酶（丙氨酸氨基转移酶 [ALT]、天冬氨酸氨基转移酶 [AST] 或两者）水平显着升高有关，这可能是严重者可出现高胆红素血症。在这种情况下，高胆红素血症被称为肝细胞性黄疸，根据海氏定律，与高达 50% 的死亡率相关。如果肝细胞损害伴有黄疸、肝合成不足和脑病，自发恢复的可能性低，应考虑肝移植。这种类型的损害可能是由对乙酰氨基酚（扑热息痛）和异烟肼等药物引起的。
胆汁淤积性：胆汁淤积性肝毒性以瘙痒和黄疸为特征，伴有血清碱性磷酸酶水平显着升高。一般来说，这种类型的损伤没有严重的肝细胞综合征那么严重，但恢复时间可能会延长。导致此类损害的已知物质是阿莫西林/克拉维酸盐和氯丙嗪。在极少数情况下，胆汁淤积型肝毒性可能演变为慢性肝病和胆管消失综合征（肝内胆管进行性破坏）。
混合：在这些临床综合征中，碱性磷酸酶或转氨酶没有显着升高。症状也可能是混合的。苯妥英等药物可导致此类损害。