胰腺：预防和治疗胰腺癌
还有几种其他类型的胰腺癌，但腺癌是最常见的胰腺肿瘤
这是一种起源于携带胰腺产生的消化酶的导管的疾病，其原因尚不清楚。
它是胰腺细胞积累的结果，这些细胞经历了基因改变，导致它们不受控制地繁殖，而不会死亡，并且会迅速生长和扩散。
这就是为什么它是一种难以早期诊断的肿瘤。
胰腺外分泌肿瘤的类型
大约 80% 的胰腺外分泌肿瘤是导管上皮的腺癌，只有 2% 是良性的。
有一些非常罕见的外分泌肿瘤，如巨细胞癌、腺鳞癌、微腺癌、粘液癌、囊腺癌、乳头状囊性癌、囊腺癌和腺泡细胞囊腺癌，最后是原发性胰腺淋巴瘤（肿瘤起源于结缔组织）。
囊性肿瘤占所有胰腺肿瘤（早期粘液性囊腺瘤和囊腺癌）的不到 5%，而导管内和粘液性肿瘤（良性和恶性）通常表现为胰腺导管系统的囊性扩张。
由胰管细胞引发的内分泌肿瘤可能在功能上无活性、良性或恶性，包括胰岛素瘤、胰高血糖素瘤和胃泌素瘤。
大约 40% 的胰腺内分泌肿瘤是无功能的，其中高达 90% 是恶性的
有几种综合征包括与胰腺肿瘤相关的肿瘤。
其中，最著名的是 1 型多发性内分泌肿瘤 (MEN)（甲状旁腺增生、胰腺内分泌肿瘤和垂体肿瘤），其中胃泌素瘤和胰岛素瘤最为常见。
肿瘤功能的这些变化会影响诊断和治疗策略。
胰腺癌的临床策略和治疗
当确诊胰腺癌时，有必要评估其是否适合根治性手术切除。
一般而言，胰腺肿瘤被定义为可切除，即可以切除而不留下肿瘤残留物（R0），不能完全切除（R1-2），或在术前根治性怀疑且必须依赖新辅助治疗时处于临界状态。或在手术过程中直接进行手术评估。
不幸的是，在诊断时只有大约 20% 的胰腺癌患者可以根治性切除。
因此，尽可能精确地根据 TNM 系统 (AJCC) 定义肿瘤分期以避免不必要的干预至关重要。
胰腺癌的 AJCC 分期如下：
肿瘤 (T)
TX – 无法评估原发性肿瘤
T0 – 没有原发肿瘤的证据
Tis – 原位癌
T1 – 肿瘤局限于胰腺，最大尺寸为 2 厘米或更小
T2 – 肿瘤局限于胰腺，最大直径大于 2 cm
T3 – 肿瘤超出胰腺（例如十二指肠、胆管、门静脉或肠系膜上静脉），但不累及腹腔干或肠系膜上动脉
T4 – 肿瘤累及腹腔轴或肠系膜上动脉
区域淋巴结 (N)
NX – 无法评估区域淋巴结
N0 – 无区域淋巴结转移
N1 – 区域淋巴结转移
远处转移（M）
MX – 无法评估远处转移
M0 – 无远处转移
M1 - 远处转移
胰腺癌的分期如下：
阶段 0 – Tis、N0、M0
阶段 IA – T1、N0、M0
IB 阶段 – T2、N0、M0
IIA 阶段 – T3、N0、M0
IIB 期 – T1-3、N1、M0
第三阶段 - T4，任何 N，M0
第四阶段——任何 T、任何 N、M1
在最初的表现中，只有 20% 的患者患有 I 期疾病，40% 患有局部晚期疾病，40% 患有淋巴结或远处转移性疾病。
一般而言，T1 和 T2 期局限于胰腺实质，而 T3 病变侵犯局部结构，如十二指肠、胆管和/或胰周大静脉，而 T4 病变侵犯周围器官（如胃、结肠、肝脏）或大动脉如肠系膜上动脉或腹腔动脉。
腹腔镜术前分期
一些中心主张在进行剖腹手术之前进行分期腹腔镜检查。
腹腔镜分期的目的是避免对普通放射学方法不可见的肝或腹膜转移患者进行不必要的手术。
然而，当出现以下情况时，此类调查是适当的：
- CA 19-9 水平 > 150 U/mL
- 少量腹水
- 胰腺体内的肿瘤
- 交界性可切除肿瘤
- 肿瘤大小> 3 cm
- 胆总管淋巴结肿大
- 可手术形式治疗和治疗胰腺癌
文献中有一个合理的共识，即在可能的情况下，手术是胰腺癌的主要治疗方式。
然而，化学疗法和/或放射疗法在辅助或新辅助环境中以及在治疗患有不可切除疾病的患者中具有重要作用。
一般来说，胰腺外疾病排除了根治性切除，手术治疗充其量只能起到姑息作用。
一般来说，血管浸润被认为是胰腺切除术的禁忌症，虽然现在侵犯肠系膜或门静脉上静脉已不再是绝对禁忌症，事实上后者可以被切除并重建（此外，在许多情况下，静脉只是被压缩和未浸润）使用颈内静脉、大隐静脉或脾静脉。
另一方面，对肠系膜上动脉、腹腔动脉和肝动脉浸润的评估是不同的，因为它们无可争辩地代表了根治性切除术的绝对禁忌症。
在这种情况下，手术方法必须适应肿瘤部位，因此将考虑保留或不保留幽门的十二指肠脑胰腺切除术 (DCP)、全胰腺切除术 (PT) 和远端胰腺切除术 (PD)。
这些手术需要有此类手术经验的外科医生来执行，具有并发症和术前风险的发生率，必须在进行手术之前与患者进行了解和讨论。
欧洲内科肿瘤学会 (ESMO) 的胰腺癌指南表明，完全手术切除是唯一可用的潜在治愈性治疗方法； 然而，5年总生存率仅为10-20%，淋巴结扩散性疾病患者的长期生存率极差。
ESMO 建议包括以下内容
最佳的对症治疗在转移性疾病的管理中起着关键作用； 阻塞性黄疸或胃梗阻的患者可能需要引流或搭桥手术。
化疗的作用是有限的。 与推注 5-氟尿嘧啶相比，吉西他滨的生存获益较小。
在局部晚期不可切除的胰腺癌患者中，局部消融已被探索为一种治疗选择。 一项系统评价得出结论，以下策略似乎是可行和安全的：
- 射频消融 (RFA)
- 不可逆电穿孔
- 立体定向放射治疗 (SBRT)
- 高强度聚焦超声 (HIFU)
- 碘125
- 碘125冷冻手术
- 光动力疗法
- 微波消融
- 许多这些消融技术已被证明可以缓解疼痛并提高生存率。
例如，据报道，RFA 的中位生存期长达 25.6 个月，SBRT 的中位生存期为 24.0 个月。 据报道，SBRT 在生活质量方面取得了可喜的成果。
其他程序已在某些设施中显示出可喜的结果，但仍然吸收率较低。
胰腺癌的化疗
目前没有任何治疗方案可以保证该领域的成功。
据信，在转移性疾病患者中，吉西他滨和厄洛替尼联合用药可以提供比单独使用吉西他滨显着更高的中位生存期和 1 年生存期。
一些研究表明，吉西他滨-卡培他滨组合是局部晚期和转移性胰腺癌的标准一线选择之一，而其他研究表明，FOLFIRINOX 组合（亚叶酸加 5-氟尿嘧啶 [LV5-FU] 加奥沙利铂加伊立替康) 能够促进 11.1 个月的中位生存期，而单独使用吉西他滨组的中位生存期为 6.8 个月。
目前没有统一接受和商定的协议。
辅助治疗
几项研究表明，化疗（加或不加放疗）可能显着提高手术切除可手术疾病后的中位生存期。
这些研究不是确定性的，也没有被广泛接受来证明放化疗治疗作为辅助治疗的合理性。
新辅助疗法
在新辅助环境中使用化学疗法和/或放射疗法仍然是争议的根源。
使用新辅助治疗的基本原理包括以下断言：
- 胰腺癌是一种全身性疾病，必须从一开始就进行系统治疗；
- 患者在随后进行大胰腺切除术之前能够更容易地耐受化疗的毒性作用；
- 新辅助治疗后肿瘤的大小可能会缩小，切除的复杂性可能会降低，从而提高总体生存率。
问题是对于在这种临床环境中使用哪种治疗方案仍然没有明确的协议。
十二指肠胰腺切除术（Whipple 的 DCP 程序）
该手术适用于出现胰头、Vater 乳头或末端胆总管或十二指肠肿瘤的患者。
该手术传统上包括切除胰头、十二指肠、胆囊和胃窦，并通过外科手术引流远端胰管和胆道系统，通常通过数字袢吻合术（胆-消化道吻合术）进行。
DCP 的总死亡率为 6.6%，发病率为 25%。
最严重的并发症是吻合口瘘、胃出口延迟和消化道出血。
对于黄疸患者，许多作者建议在术前使用胆道引流（内镜或经肝）。
然而，为了有效，胆道引流必须维持足够的时间以使胆红素水平正常化或接近正常化（约 20 天）。
然而，这种解决方案除了延迟手术外，还会增加胆道感染的风险，这反过来又会增加术后感染并发症和伤口感染的风险，因此在大多数作者。
可以通过保留幽门避免切除胃窦来修改 Whipple 的标准操作。
已提出这种修改以改善患者的营养状况（胃的储存功能），但可能会因胃排空减慢（去除十二指肠-胃神经支配）的风险增加而负担。
从肿瘤学的角度来看，这两种程序之间没有区别。
胰腺癌，欧洲医学肿瘤学会指南给出以下建议
- 根治性手术切除是唯一可用的潜在治愈性治疗方法。 然而，5年总生存率仅为10-20%； 淋巴结阳性的肿瘤的长期存活率极差。
- 最佳的对症治疗在转移性疾病的管理中起着关键作用； 这些患者可能需要对阻塞性黄疸或胃出口梗阻进行引流或旁路手术。
- 化疗的作用有限； 单独使用吉西他滨或与其他药物联合使用与少量生存获益相关。
远端胰腺切除术（PD）
该手术的死亡率低于 Whipple 的标准手术，为 3.5%，但其在根治性切除中的应用仍然有限。
在位于远端的肿瘤中，PD 比 DCP 有效且技术简单。
不幸的是，位于该区域的肿块诊断得晚得多，因此通常由于血管血栓形成或胃或肠浸润而无法手术。
该程序包括分离包含肿瘤的胰腺远端部分，然后切除有或没有脾脏的该段，并缝合远端胰管。
PD的主要并发症是胰瘘、出血和脓肿。
必须在外科手术所涉及的区域放置足够的引流管。
全胰切除术（PT）
虽然这个手术是最不常用的，但它仍然是胰腺癌手术治疗的一个有价值的工具，特别是在肿瘤累及胰腺癌的情况下。 颈部 或怀疑肿瘤已沿 Wirsung 导管转移。
死亡率约为 8%，发病率较低（事实上，不存在胰瘘或吻合口裂开的风险），但它会导致明确的术后总糖尿病状态，这种状态并不总是易于治疗。
胰腺癌的姑息治疗
面包
对于不适合手术切除的患者，有必要提供治疗以预防和治疗该疾病最显着和致残的症状。
在这种情况下，缓解疼痛至关重要。
应尽早建议使用麻醉性镇痛药，并以适当的剂量与三环类抗抑郁药或止吐药联合使用，以增强其镇痛作用。
对于麻醉剂不足的患者，应考虑其他方法，例如腹腔神经节神经松解术，这可以提供显着的长期疼痛缓解。
这可以使用介入放射学或麻醉学经胸或经腹进行，在超声或 CT 引导下使用细针注射经胃进行。
或在评估患者切除潜力的术中。
胰腺癌放疗可以缓解疼痛，但不影响患者生存。
一些患者可能会因胰腺或胆管阻塞而感到疼痛，尤其是在进食后疼痛明显加重时。
这些患者可能会受益于内镜下逆行胰引流的内镜减压。
黄疸
梗阻性黄疸是头部胰腺癌患者的严重并发症，因为它会导致顽固性瘙痒，从而导致严重的搔抓性病变。
这种症状的消退可以通过内镜下逆行、内部外部（具有外部和内部经瘤分支）或外部（当肿瘤不可转移时）通过经皮的方式引入内部（经肿瘤）胆道引流来实现放射学程序。
金属扩张假体更昂贵且更持久，通畅期更长，更适合估计预期寿命超过 3 个月的患者。
塑料的便宜得多，通常必须每 3-4 个月更换一次，最好用于预期寿命较短的患者。
在一般情况良好的患者中，这些手术也可以通过外科手术进行，通过胆-消化吻合术（绕过胰头肿瘤）、胃-数字吻合术以消除十二指肠梗阻并确保营养连续性，以及腹腔神经松解术预防胰腺疼痛。
胰腺癌患者的饮食
与大多数晚期癌症患者一样，胰腺癌患者通常患有厌食症。
药理食欲刺激通常不成功，但可以尝试。
患者可能会出现一定程度的吸收不良，继发于由癌症阻塞胰管引起的胰腺外分泌功能不全。
吸收不良腹泻和体重减轻的患者可能会从补充胰酶中受益。
他们的腹泻也可以通过避免高脂肪或高蛋白饮食来改善。
预防胰腺癌
流行病学数据显示，吸烟是约 30% 的胰腺肿瘤的病因。
具体的烟草致癌物是甲基亚硝胺、亚硝基降烟碱、多环芳烃和芳胺。
各种研究表明，吸烟者患胰腺癌的时间比不吸烟者早 3.3 至 9.5 年。
吸烟者患胰腺肿瘤的风险比不吸烟者高 70%。
带有烟雾过滤器的香烟不会降低患癌症的风险。
不吸烟或戒烟应被视为重要的癌症预防因素。
与酒精相关的慢性胰腺炎患者，如果同时长期吸烟，患胰腺癌和食道癌的风险也会增加。
手术切除胰腺癌也可能对慢性酒精性胰腺炎患者具有预防作用。
由于大约 10% 的胰腺肿瘤是在慢性遗传性胰腺炎和家族遗传易感性的基础上发展起来的，因此正在讨论从 40 岁起对这些风险群体每两到四年进行一次定期筛查检查（EUS、CT 扫描、MRI） .
尚未提供任何证据证明筛查检查的有效性。
然而，迄今为止，在高危胰腺癌中使用预防性切除术的经验仅适用于少数患者。
胰腺囊性肿瘤患者长期经常发展为胰腺癌
对于 IPMN 肿瘤（导管内乳头状粘液性胰腺肿瘤），在大约 60%-70% 的患者中观察到恶性转化为导管胰腺癌。
在 IPMN 瘤形成中，癌主要位于胰头。
粘液性囊性肿瘤在约 20% 的病例中表现出恶变。
尽管对胰腺囊性肿瘤中连续基因突变的认识的增加尚不能进行可靠的风险预测，但经验表明，对于大于 2 或 3 cm 的囊性肿瘤，尤其是在已知诊断时（IPMN， MCN 和浆液性囊性腺瘤）。
在许多这些疾病中，完全切除囊性肿瘤是一种癌症预防策略，现在在专门的中心进行，没有手术死亡率。
完全切除囊性肿瘤（IPMN，MCN）为患者提供了治愈囊性肿瘤的方法，并减轻了他们对发展为胰腺癌的恐惧。
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