创伤性凝血病（TIC） 现在被认为是重伤患者死亡率的主要因素之一。

其病理生理学途径尚有争议，但仍不为人所知，但似乎是清楚的，并被广泛接受，是由多种与创伤有关的因素引发的纤维蛋白溶解状态导致急性 纤维蛋白原消耗。 实际上，凝血酶和凝血因子即使在受到严重创伤的患者中也似乎可以保留并发挥良好的功能。

这种缺乏纤维蛋白原，至少在创伤早期阶段是凝血病的真正原因，必须及早识别和治疗，以恢复大部分创伤患者存在的改变的凝血资产。

 

TIC：有什么疗法？

大量恶化的纤维蛋白原的替代 是急性TIC患者的首选治疗方法。 最近显示出两种实现该目标的方法是可行的，并且从不同的角度来看是有效的。

第一个是 用PRBC，FFP和PLT以固定比例（1：1：1或1：1：2）替换纤维蛋白原。

第二个是 目标导向疗法（GDT） 在血栓的血栓弹性描记图的基础上施用纤维蛋白原浓缩物，靶向指导纤维蛋白原施用和监测血块形成的轮廓。

TIC：在这些类型的紧急事件中，挑战是什么？

面临创伤性紧急情况的医生面临的临床挑战，无论是在院前还是在医院领域，都是 尽早认识TIC 在低损伤患者和保存良好的生理参数的患者中。 对凝血系统改变的早期认识导致对凝血的早期支持并希望获得更好的结果。

目前还没有明确的证据和共识 血液学或临床指标用作急性凝血障碍风险分层 在创伤患者中。

 

TIC：意大利共识会议

2015年XNUMX月，在意大利博洛尼亚，一些创伤方面的主要意大利专家为这一主题的共识会议注入了活力。 会议的结果导致在TIC的认可和治疗基础上就该理论的主要植入达成了初步但并非最不重要的共识。

这种植入的第一步是决定何时治疗患者以及何时治疗无效。 如果治疗不是徒劳无益的 第二步是根据血液学值和临床参数识别有凝血功能障碍风险的患者。 有些价值被确定为适合风险分层，但参与者之间并没有达成一致意见，哪一个是最重要的，也是最重要的分界点。

BE，HB，SBP，乳酸水平是识别TIC的最主要指标。 下一步，在认识到凝血功能障碍的风险后，选择维持凝血。 专家们对此声明达成了共识，但并非最佳方式：目标指导治疗（血栓弹性成像和靶向纤维蛋白原替代）或PRBC FFP固定比例补充PLT。

在此达成共识。

 

TIC：超越了

朱塞佩纳迪， 一名在罗马工作的紧急医师在Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlanini的休克和创伤中心工作，并被广泛认为是创伤的主要专家之一，他试图超越这一陈述，为未来的调查设计一条清晰的道路，并希望获得新的共识。

稳定地强调数据的主观价值， 他确定了创伤早期凝血病最重要指标的每个潜在临界值。
他表示：

• BE -6
• SBP↓100 mmHg
• HB↓10毫克/分升
• 乳酸↑5 mmol / L

说只有其中一个数值可预测纤维蛋白原消耗（正常血浆纤维蛋白原水平范围从200到450 mg / dl，目前的指南推荐维持血浆纤维蛋白原水平高于150 m g / dl）和 根据这些值，他假设临床医生可以很好地识别出创伤性凝血病的风险。

纳尔迪的假设基于文学中的一些好文章，但他特别提到了其中一篇：

根据血红蛋白、碱过剩和损伤严重程度评分估计血浆纤维蛋白原水平 急诊室 入场。 [1]

这是一项对重度创伤患者（ISS≥16）的回顾性研究，其入院时已记录血浆纤维蛋白原分析。 血浆纤维蛋白原与Hb，BE和ISS相关，单独或联合使用。

该研究正在追溯，即使进行了回归分析，也存在混淆偏倚的风险。

作者得出结论：“急诊入院时，主要创伤患者的FIB与快速获得的常规实验室参数（例如Hb和BE）显示出很强的相关性。 这两个参数可能提供一种有见地且快速的工具，以识别有获得性低纤维蛋白原血症风险的主要创伤患者。 ISS的早期计算可以进一步提高这些患者预测FIB的能力。 我们建议可以在床边检查的基础上在创伤护理的初始阶段估算FIB。”

Nardi与Osvaldo Chiara，Giovanni Gordini和其他著名的创伤专家一起，是 创伤更新网络（TUN） 并详细阐述了早期凝血病支持（ECS）方案：

“协议旨在 避免在需要有限数量的PRBC的患者中使用血浆, 减少血浆相关并发症，并改善需要大量输血的患者的凝血支持 通过早期恢复纤维蛋白原血药浓度。 已开发ECS协议，假设其具有对凝结的现场监控，但如果没有粘弹性监控也可以应用。 TUN创伤中心将采用ECS，并严格监控经济影响和临床结果”（摘自Giuseppe Nardi，Vanessa Agostini，Beatrice Rondinelli Maria等人。 预防和治疗外伤性凝血病（TIC）。 意大利创伤更新研究小组的预期方案）[2]

ECS的基本原则可以概括如下：

• 所有出血患者 (or 出血风险) 应该收到 早 反–纤溶 治疗 (在第一个3内 受伤时间)
• 严重程度 的低灌注 和 风险 凝血功能障碍 与...关联 的水平 乳酸 和 BE和 pH 以及 与价值观 of PA 和 Hb.
• 在出血的情况下，纤维蛋白原是凝血过程中最关键的因素，应尽早更换
• 其余的凝血因子只在晚些时候显着降低，并且仅在大量出血时才有所反应
• 大量出血后血小板显着降低，但其功能可能受低温显着限制
• 低温控制和矫正是必不可少的
• 对于不需要大量输血（6小时内≤24PRBC）的出血患者，可以使用晶体给予液体挑战
• 应避免将血浆和PTL输给没有大出血的患者
• 的情况下 大量出血时，相对于血浆/ PRBC，最好以1：2或1：1的比例输注血浆。
• 这是 入院后不需要立即开始输注血小板 （除了抗聚集疗法的情况外）
• 凝血监测应得到保证 通过粘弹性方法（ROTEM / TEG）； 在没有这些工具的情况下，必须密切监测纤维蛋白原和血小板的凝血参数（INR，PTT）。

但是这些假设如何与实际的临床世界相关？

识别TIC的参数和截断值可能是一个很好的选择 向正在开始早期止血复苏的合适患者的选择迈进避免了不必要的副作用，而不是浪费宝贵临床资源的可能性。

血浆纤维蛋白原目标水平的实现 （以固定比例的新鲜冷冻血浆或以目标为导向的浓缩纤维蛋白原的给药）可以成为治疗创伤患者的下一个水平。

在...方面 治疗，损伤控制复苏和凝血的早期支持 在治疗创伤患者时必须指导我们的临床治疗。

• 限制流体管理 达到有针对性的收缩压
• 给血液制品 （PRBC，FFP，纤维蛋白原浓缩物，PLT ...）尽快对比创伤后凝血障碍
• 发送OR中的患者 解决可治疗的出血原因

 

另请阅读

创伤诱发凝血障碍：早期TIC的方法，触发机制

出血创伤患者的液体复苏：您是否知道正确的液体和正确的策略？

有关创伤和创伤的最佳2014文章

抗凝治疗患者的非创伤性壁内血肿

 

参考文献：

• 急性创伤性凝血障碍 Karim Brohi，BSc，FRCS，FRCA，Jasmin Singh，MB，BS，BSc，Mischa Heron，MRCP，FFAEM和Timothy Coats，MD，FRCS，FFAEM
• 创伤凝血障碍与机制研究综述 John R. Hess医学博士MPH FACP FAAAS Karim Brohi医学博士Richard P. Dutton医学博士工商管理硕士Carl J. Hauser医学博士FACS FCCM John B. Holcomb医学博士FACS Yoram Kluger， MD，Kevin Mackway-Jones，MD，FRCP，FRCS，FCEM，Michael J. Parr，MB，BS，FRCP，FRCA，FANZCA，FJFICM，Sandro B. Rizoli，FRCSC，博士，Tetsuo Yukioka，MD，David B 。Hoyt，MD，FACS和Bertil Bouillon博士
• 纤维蛋白原在创伤性凝血障碍中的作用 D.弗里斯，WZ Martini
• 入院时早期凝血障碍可预测严重创伤患者的纤维蛋白原初始缺乏或延迟 Deras，Pauline MD; Villiet，Maxime PharmD; Manzanera，Jonathan MD; Latry，Pascal MD; Schved，Jean-François博士，博士; Capdevila，Xavier博士，博士; Charbit，Jonathan MD
• 急性创伤后凝血障碍的频率，危险分层和治疗管理 M. Maegele

[1] 根据急诊室入院时的血红蛋白，碱过量和损伤严重程度评分估算血浆纤维蛋白原水平

[2] 创伤性凝血障碍（TIC）的预防和治疗。 来自意大利创伤更新研究组的意向协议 朱塞佩·纳尔迪（Giuseppe Nardi），凡妮莎·阿戈斯蒂尼（Vanessa Agostini），比阿特丽斯·朗迪内利（Beatrice Rondinelli），玛丽亚·格拉齐亚·博奇（Stefano Di Bartolome）乔瓦尼·比尼（Osvaldo Chiara），埃米里亚诺·辛戈拉尼（Emiliano Cingolani），艾尔维奥·德布拉西奥（Elio De Blasio），乔瓦尼·戈迪尼，卡洛·康尼格里奥，康塞塔·佩莱格里尼，路易吉·塔尔加和安娜丽莎

MARTIN RUGNA来自MEDEST 118