清醒俯卧位以防止 Covid 患者插管或死亡：柳叶刀呼吸医学研究
简明的批判性评估回顾了《柳叶刀呼吸医学》上的一篇文章，该文章调查了清醒俯卧位预防重症 COVID-19 患者插管或死亡的有效性
处于俯卧位的 Covid 患者清醒以防止插管或死亡，一个简明的批判性评估
这篇简明的批判性评估探讨了《柳叶刀呼吸医学》中的一篇文章，该文章评估了清醒俯卧位预防重症 COVID-19 患者插管或死亡的功效。
这项元试验使用了一种新的研究设计，允许同时进行六项国家随机、对照、开放标签试验的组合。
在 COVID-19 大流行早期，未插管患者的清醒俯卧位被认为是对急性低氧性呼吸衰竭患者的有益干预，但理论上的益处基于低质量证据。 1
临床医生愿意为 COVID-19 患者尝试清醒俯卧位，因为担心有创机械通气会成为一种有限的资源，并且会带来相关危害
较早的《简明批判性评估》回顾了 Caputo 等人的观察性队列研究，该研究表明，对于因 COVID-19.2 导致呼吸衰竭的急诊科患者，通过清醒俯卧位改善氧合
也有基于 ICU 的类似质量证据的研究显示了益处。 3
这篇简明的批判性评估探讨了 Ehrmann 等人的一篇文章，该文章旨在评估清醒俯卧位预防重症 COVID-19.4 患者插管或死亡的功效
这项荟萃试验使用新的研究设计调查了 COVID-19 引起的急性低氧性呼吸衰竭，该设计允许结合六项同时进行的国家随机、对照、开放标签试验。
来自加拿大、法国、爱尔兰、墨西哥、美国和西班牙的试验的研究人员同意先验结合个体患者数据，同时避免建立跨国试验的后勤障碍，从而利用前瞻性设计和高功率的好处。
研究人员同意协作报告数据并进行持续的中期数据分析，如有必要，一旦失去平衡，就终止每个国家试验的入组。
在这项荟萃试验之前，关于非插管患者清醒俯卧位的益处，存在相互矛盾的低质量证据。
即使在清醒俯卧位期间氧合有短暂改善，延迟插管是否有害也仍然存在一个问题。
纳入的患者是因 COVID-2 肺炎而需要高流量鼻插管的低氧性呼吸衰竭（Pao2/Fio300 ≤ 19 mm Hg）成人。 总共有 1126 名患者在排除标准（例如，血流动力学不稳定、怀孕）后随机分组。
共有 564 名患者被分配到清醒俯卧位组，559 名患者被分配到标准护理
两组在年龄、性别、BMI、临床参数、位置和合并症方面平衡良好。
鼓励清醒俯卧位组的患者“每天尽可能长时间地、尽可能频繁地”俯卧位。
在标准护理组中俯卧位被认为是违反协议的。
来自每个国家的研究人员同意统一插管标准：呼吸衰竭恶化（呼吸频率 > 40 次/分钟，呼吸肌疲劳，呼吸性酸中毒 pH < 7.25，气管分泌物大量，严重低氧血症，尽管 Fio2 ≥ 90，但 Spo2 < 0.8%） 、血流动力学不稳定或精神状态恶化。
各种国家试验的结果也一致，主要结果定义为 28 天治疗失败（插管或死亡）。
次要结局分别包括插管和死亡，以及重要的安全相关事件。
结果表明，清醒俯卧位将入组后 28 天内治疗失败的发生率从 46% 降低到 40%。 主要复合结局是插管或死亡。
其益处主要体现在预防插管方面。
对于每 14 名接受清醒俯卧位的患者，阻止了一次插管
值得注意的是，单独的死亡率没有显着差异，尽管对照组的死亡率略有增加（21% 对 24%）。
值得注意的是，在初始氧合需求和对主要结果的影响之间没有检测到相互作用，尽管该研究并非旨在评估这种相关性。
有趣的是，平均每日清醒俯卧位持续时间较长的患者更有可能获得治疗成功，证明存在剂量反应关系。
平均每天俯卧超过 8 小时的患者的失败率仅为 17%，而每天俯卧少于 48 小时的患者失败率仅为 8%。
长时间的俯卧位主要是在墨西哥试验中建立的，并且在这一点上产生了假设。
作者怀疑进行更长时间的俯卧姿势训练可能比这些数据显示的益处更多，但请注意，需要进一步研究才能看到这种效果。
生理影响也被注意到，在干预组的初始俯卧位期间注意到氧合改善。
呼吸频率也有所降低。
作者认为，正如之前所推测的那样，这种益处来自减少肺泡分流和自我造成的肺损伤以及改善招募，但需要更多的研究来证实这一点。
干预是安全的，皮肤破损率相似， 呕吐，以及线路脱落。
在清醒俯卧位期间未发生心脏骤停，并且由于本研究中的死亡率相似，因此没有数据表明干预会造成伤害
作者指出了适当的限制。
没有办法让临床医生对这种干预措施视而不见，这可能会对临床决策产生看不见的影响。
作者承认，尽管有明确的插管标准，但在标准护理组中，治疗临床医生的插管阈值可能较低。
作者还指出，标准护理组中有 10% 的人违反了协议，他们至少接受了一次清醒俯卧位。
这只会低估干预在意向治疗分析中的益处。
Ehrmann 等人似乎有明确的证据表明清醒俯卧位具有以患者为中心的益处。
清醒俯卧位有利于预防因 COVID-19 肺炎而需要高流量鼻插管的低氧性呼吸衰竭成年患者插管。
虽然患者必须能够配合这种干预措施，但这项研究证实，副作用很低，并且不会增加最终需要插管的患者的死亡率。
参考资料
- Scaravilli V、Grasselli G、Castagna L 等。 俯卧位可改善低氧性急性呼吸衰竭的自主呼吸非插管患者的氧合：一项回顾性研究。 J 暴击护理。 2015 年 30 月；6(1390)：1394-26271685。 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/XNUMX/
- Caputo ND、Stryer RJ、Levitan R。急诊科清醒、未插管患者的早期自我俯卧：COVID-19 大流行期间单一 ED 的经历。 Acad Emerg Med。 2020 年 27 月；5(375):378-32320506。 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/XNUMX/
- Prud'homme E、Trigui Y、Elharrar X 等。 俯卧位对非插管 COVID-19 急性低氧性呼吸衰竭患者呼吸支持的影响：一项回顾性匹配队列研究。 胸部。 2021 年 160 月；1(85):88-33516704。 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/XNUMX/
- Ehrmann S、Li J、Ibarra-Estrada M 等； 清醒俯卧定位元试验组。 COVID-19 急性低氧血症性呼吸衰竭的清醒俯卧位：一项随机、对照、多国、开放标签的元试验。 柳叶刀呼吸医学。 2021 年 20 月 2213 日；S2600-21(00356)8-8378833。 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMCXNUMX/#