病人识别:我们如何避免错误?
在对患者安全错误的最新分析中,ECRI研究所PSO发布了对2016年报告的涉及患者识别的事件的深入探讨。今年2020年,发布了新的审查。
未能关联权利的风险 病人 采取行动,简称为 错误的病人身份,具有重要意义并且可能受到增加的驱动 病人 量之间,频繁切换 供应商,并提高互操作性和数据共享 IT系统。 关键要点 ECRI研究所他们的研究是,即使不是全部, 错误的病人错误 是可以预防的。
患者识别:医疗保健的后果
大多数错误与 患者 在提供护理之前就被抓到了,但是本报告中的事件表明其他人确实达到了 病人,有时会带来潜在的致命后果。 关于9事件的%导致临时或永久伤害甚至死亡。
“虽然很多 医疗保健 工人怀疑他们实际上会在识别他们的过程中犯错误 患者, ECRI研究所PSO 和我们的伙伴 PSO已经收集了数千份报告,显示事实并非如此,“威廉姆马雷拉,MBA,MMI, ECRI研究所 执行董事 PSO 运营和分析。 “我们已经看到了任何人 病人的 医疗保健 团队可以做出一个识别错误,包括 医生, 护士, 实验室技术人员, 药师,和运输商。“
分析报道的事件表明:
- 不正确 病人 识别可以在多个程序和过程中发生,包括但不限于 病人登记,电子数据输入和传输,药物管理,医疗和外科干预,输血,诊断测试, 病人 监控和 急救护理.
- 患者身份 每一个都会发生错误 医疗保健 设置,从医院和医院 养老院 到医生办公室和医院 药房.
- 没有人在 病人的 医疗保健 团队无法做出决定 错误的病人错误.
- 更多来自Google的 患者身份 错误至少影响两个人。 例如,当病人收到一个 药物治疗 打算换一个 病人,无论是 患者 - 接受错误的人 药物治疗 和那个 药物治疗 被忽略 - 可能会受到伤害。
ECRI研究所对错误患者身份的审查
ECRI研究所PSO 审查超过7,600 错误的病人事件 发生在32提交的181月期间 医疗保健 组织。 这些事件是自愿提交的,并且可能只是组织中发生的所有错误患者事件的一小部分。
如果正确识别出患者,这对于 安全护理,联合委员会做出了准确的判断 患者身份 其中一个 国家患者安全目标 自从第一组目标生效时2003开始。 联合委员会并不是唯一倡导安全实践的人,以确保正确的患者身份。 全国质量论坛将错误患者的错误列为严重的可报告事件,并且也认为 患者身份 作为测量的高优先领域 健康信息技术 (它) 安全性.
主流媒体也呼吁关注这个问题。 尽管注意正确的患者识别,但仍然会出现错误。 ECRI研究所PSO新报告重点介绍了适用于其他医疗机构的解决方案。
观看下面的视频以获取有关该研究的更多信息以及避免的指导原则 错误的病人身份: