帕金森病：症狀、原因和診斷

By 克里斯蒂亞諾·安東尼奧（Cristiano Antonino） On 2022 年 10 月 15 日

帕金森病：1817 年，詹姆斯·帕金森發表了題為《關於顫抖性麻痺的論文》的專著

這是對一種病態狀況的第一次科學描述，其中強調了肌肉麻痺和震顫這兩種相互矛盾的現象的結合。

從那時起，對這種疾病的研究成倍增加，以至於概述了現代醫學中最著名和最深入的神經系統疾病之一，儘管某些方面，尤其是有關其病因的方面仍遠未明確。

什麼是帕金森病

根據目前的知識，帕金森病是一種原發性退行性神經疾病，即在個體一生中影響特定類型神經細胞的程序性細胞死亡（凋亡）過程。

正如大多數人所知，神經細胞是其生殖能力在子宮內發育結束時停止的元素，並且在人類自然死亡之前仍然具有潛在的活力。實際上，在受試者的一生中，大量的神經細胞退化，因此衰老過程的自然過程包括大量神經元的損失，這被突觸迴路（即之間的連接）的鞏固所抵消。神經細胞）的存活細胞。

這種雙重趨勢，細胞死亡和突觸鞏固，現在被認為是關係生活中大腦學習過程的結構基礎，這就是為什麼帕金森病、阿爾茨海默病或多系統萎縮等原發性退行性疾病被認為是一種不平衡，程序性細胞死亡的節奏超越了神經軸正常全球老化過程的和諧。

帕金森病早期退化最常涉及的神經細胞是多巴胺能細胞，即分泌一種稱為多巴胺的神經遞質，其特徵是一種特殊的黑色素。

多巴胺能細胞的最高濃度位於大腦下部基底區域（中腦，呈層狀結構，稱為黑色物質），其延伸部分與另一個較高的大腦區域（稱為紋狀體核）形成迴路。

該迴路（黑色紋狀體）是大腦結構之間更廣泛連接的一部分，統稱為“基底核”，它以復雜的方式在全球範圍內控制橫紋肌（即“自願”肌肉）的運動。

實際上，影響多巴胺能細胞的原發性退行性疾病有多種變體，它們具有非常不同的機制和神經元損失的不同定位。

帕金森病之所以如此“出名”，是因為它的表現在幾種病理情況下都很常見，這就是為什麼其他與經典描述的疾病不完全對應的退行性神經系統疾病也經常被稱為“帕金森病” ; 其次，所有不同性質的傷害，例如炎症、創傷、中毒、營養缺乏，以及最重要的是與大腦血管樹惡化相關的缺血性損傷，都可能模仿帕金森病的體徵和症狀，僅僅是因為它們可以涉及相同的大腦區域。在這種情況下，我們說的是帕金森病，即與退行性疾病部分重疊的綜合徵，然而，在這些情況下，退行性疾病被定義為“繼發性”。

帕金森病的症狀是什麼

帕金森病主要是運動障礙。該病很少出現在 30 歲之前。

詹姆斯帕金森的原始描述包括三個基本特徵，它們構成了“經典三合會”：

靜止時四肢顫抖（通常是手，不自主運動，讓人想起“數硬幣”的手勢）有規律的節奏（非常精確地為 3 Hz），並且幾乎總是在一側占主導地位
肌肉節段的僵硬，包括四肢和軀幹的肌肉節段；患者感覺僵硬是運動中的“笨拙”，但更多情況下是由醫生客觀地檢測到，醫生在被動活動關節期間評估休息時的肌肉張力，並註意背部的典型姿勢過度屈曲（“camtocormic 姿勢”）
運動功能減退，即受試者自發運動的整體減少或喪失，這表明輔助運動（例如行走時上肢的擺動）普遍減少，但最重要的是在啟動針對執行程序的運動序列方面存在明顯困難，從簡單的過渡到從坐姿站立到產生具有交流意義的手勢。觀察者認為運動遲緩是運動遲緩（“運動遲緩”）和缺乏相關姿勢的能力。

通常，除非被明確邀請做出特定的表情，否則對像似乎也不願意自發的面部表情。

具有自動-故意分離的典型低模仿表現在患者不會因俏皮話而微笑但能夠根據命令產生“禮貌微笑”的情況。

患者意識到他的運動困難，在喪失運動自主性和表達能力方面都承受著後果，並且在更高級的情況下，尤其是在臥床休息時，會感覺到被不可抗拒的力量阻擋的感覺。

客觀上，未經治療的帕金森病患者，或處於治療失去全部或部分療效的疾病階段，屬於嚴重無效。

除了運動障礙，帕金森病在不同程度上還伴隨著另外兩種病理狀況

自主神經功能障礙，即負責控制植物功能的神經活動受損（主要是體溫調節、胃腸活動和心血管參數的控制）
改變的情緒類似於但不與重度抑鬱症重合。在特別嚴重的情況下，病理可能會涉及大腦的皮質區域，導致認知障礙狀態。

這就是為什麼幾位作者將“帕金森癡呆”稱為一種獨特的疾病學變體。

然而，由於還有其他神經退行性疾病在某種程度上與帕金森病“相關”，其中癡呆的出現更早且更明顯（路易體癡呆、進行性核上性麻痺、皮質基底節變性等），這些區別往往顯得脆弱。

由於它是一種慢性疾病，其退化程度會在幾年（幾十年）內增加，因此上述體徵和症狀會隨著時間的推移而發生很大變化，部分原因是藥物治療的推斷目前能夠顯著改變（更好或更糟）病理表現的過程，部分原因是每個受試者傾向於在不同程度上表現出經典三聯徵的三個跡象。

有些患者根本沒有發生震顫（或只是在晚期才發生），就像其他人將震顫視為該疾病的幾乎獨特徵兆（“震顫變異”）一樣。

肌肉僵硬（臨床醫生稱為“可塑性”），最重要的是，運動功能減退是更恆定的特徵，儘管它們在患者之間也有很大差異。

帕金森病的病因

上面關於帕金森氏病的定義所說的話立即表明，疾病的真正原因應在所涉及的細胞的內在生物分子過程中尋找。

幾十年來，已經調用了許多可能的觸發條件，用於在黑甦的神經元中進行選擇性細胞變性。

其中包括家族性帕金森病的一些變種，這些變種可以算作基因決定的遲發性疾病，其中罕見但明確的例子已在各種人群中發現。

然而，鑑於它們的稀有性，這些描述在尋找與多巴胺能神經元退化的分子機制有關的基因中的特定突變時更有用，而不是解釋在大多數帕金森病病例中實際起作用的現象，後者沒有任何可識別的遺傳傳播。換句話說，除非另有證明，否則人類的常見疾病是散發性的，即沒有任何遺傳上可證明的遺傳。

這同樣適用於其他各種致病假設，從基於神經元自身可能產生的特定毒性（興奮性毒性）的假設，到涉及能夠選擇性地加速神經元膜上的氧化還原現象（氧化應激）的環境物質，再到那些假設針對多巴胺能細胞的炎症反應可能是由與外部環境的異常相互作用引發的。

當然，今天我們有大量關於在受疾病影響的細胞中發現的特徵性異常的信息：某些細胞退化過程是該疾病的典型，但不是唯一的（尤其是路易體，特定的細胞質內包涵體）；此外，與多巴胺能神經傳遞的特定障礙相關的動態突變是退化現象的基礎，它也影響系統電路中涉及的其他神經元群體，從而確定連接的大腦系統（尾狀核、蒼白球）的結構改變、丘腦、運動皮層和聯想皮層）。

從罕見的遺傳傳播疾病病例中獲得的觀察結果，以及在低等脊椎動物身上獲得的發現，無疑有助於勾勒出“天然”疾病產生的合理模型，從而識別出與神經元損傷產生特別相關的蛋白質分子（例如路易體內的α-突觸核蛋白）。

不幸的是，目前，這還不能勾勒出一個明確且無可爭議的因果途徑來解釋個體患者誘發帕金森病的原因，至少不能用我們使用的術語來解釋，例如，解釋密螺旋體之間的關係梅毒感染和梅毒的發展。

在世界範圍內，該疾病是繼阿爾茨海默氏症之後最常見的原發性神經退行性疾病

目前意大利約有230,000萬人患有帕金森病；該疾病的患病率（與當年其他人口相比受影響的人數）為 1 歲以上人口的 2-60% 和 3 歲以上人口的 5-85%。

世界上每 100,000 人中，每年就有 20 人患上帕金森病。

出現症狀的平均年齡約為 60 歲，但 5% 的患者可能表現為早發形式，在 50 歲之前發病。

根據在歐洲和美國進行的流行病學研究，這種疾病對男性的影響是女性的 1.5-2 倍。

疾病的持續時間，基本上與預期壽命（生存）一致，隨著使用基於左旋多巴的藥物（多巴胺合成的前體，患者大腦中缺乏）而發生了巨大的改善。

事實上，在前左旋多巴時代，一些臨床研究（1967 年）報告說，與普通人群相比，帕金森病患者的生存率降低，相對死亡風險高達 3 倍。

然而，在引入左旋多巴之後直到 1980 年代中期，這種趨勢發生了逆轉，許多臨床研究報告的生存率甚至與普通人群相當。

診斷

平均發病年齡在 60 歲左右的“組合”，其中個體通常已經是傾向於損害中樞神經系統（合併症）的各種病理狀況累積的攜帶者，再加上微觀維度（甚至看不見原發性神經退行性損傷的神經放射學檢查）意味著帕金森病的診斷仍然是醫生最困難的測試之一。

接受過識別神經系統疾病培訓的醫生，即神經科醫生，必須記住，他們有責任識別那些臨床方面（首先是前面提到的經典帕金森三聯徵，有時會被其他運動障礙所模糊）導致他們極大地影響患者的生活，強加複雜的藥理學處方方案、精明的飲食和新的存在主義觀點，遲早預示著需要通過更大的組織和經濟努力來提供一個人的運動自主權。

儘管過去 20 年來針對神經系統疾病的診斷工具取得了巨大的發展（從臨床神經生理學到影像學和功能性神經影像學），但尚未出現在生活中對帕金森病進行工具化的程序。

最近，已提出對基底核多巴胺能神經元 (DaTSCAN) 的活動進行選擇性敏感的腦閃爍顯像測試，但這以及其他先進的神經放射學方法（正電子發射斷層掃描 PET、磁共振成像 MRI 等），已證明在有限的診斷假設（例如震顫是否歸因於帕金森病或其他神經退行性疾病）中區分個體臨床方面比在產生診斷行為本身時更有用。

簡而言之，迄今為止，不可能用能夠發布診斷的機器取代臨床神經科醫生。

相反，儀器檢查對於發展有關疾病過程中發展的病理現象的知識非常重要，無論是在定性方面，即病理學推斷神經系統機制的方式，還是在定量方面，即可以通過數學觀察參數表達的病理損傷程度。

另一方面，正確診斷的製定是一個基本條件，特別是如果它是在疾病的早期階段進行的。

事實上，我們知道，從一開始就以最佳治療方法得到適當治療的患者將在未來擁有更好的生活質量，這既是因為他們將對促進全身運動的活性藥物產生整體更好的反應，而且因為許多使用的藥理學、飲食和職業治療輔助物已被認為在一定程度上能夠減緩多巴胺能神經元的退化過程。

帕金森病：預防

為簡潔起見，以下是意大利衛生部網站上對帕金森病預防的定義的簡短摘錄：“初級預防的行動領域是健康主題，旨在維持健康狀況並避免疾病的出現（……）。

二級預防涉及比一級預防更晚的階段，干預已經生病的受試者，即使在早期階段（……）。

三級預防是指旨在控制和遏制疾病更複雜後果的所有行動（……）”。

從這些陳述中，鑑於已經對宮縮的性質和方式（“發病機制”）以及帕金森病的病程進行了闡述，很明顯，初級預防的範圍仍然更加有限，因為它是一種對於病因尚不清楚的疾病，二級和三級預防的提示將越有用。

我們已經提到了帕金森病的特殊和不尋常的情況，其中帕金森病的發生是由某些原因決定的：最重要的是帕金森病有遺傳傳播的可能性，這是一種相當罕見的情況，僅限於地理上孤立的家庭，其特點是相當程度的內部- 家庭性濫交。

第二個因果條件，具有類似限制的擴散並受到連續的社會醫療干預措施的限制，已被認為是環境暴露於特定毒素的結果，主要用於工業和農業（百草枯、魚藤酮、1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氫吡啶 MPTP 和相關物質），即能夠幾乎忠實地再現常見帕金森病的病理模式，即散發性。

其他關於該疾病發病機制的理論機制非常詳細，並參考了經過充分研究的分子現象：神經元活動期間發生的氧化還原平衡的調節過程，各種神經遞質、炎症介質和炎症介質的調節作用。在分子因子（α-突觸核蛋白）的作用中確定的細胞凋亡（程序性細胞死亡）機制都暗示了未來在預防性治療方面可能出現的“突破”，不僅是帕金森病，而且還有許多其他原發性退行性疾病。神經系統。

迄今為止，我們僅限於嘗試各種預防性治療假設（抗氧化劑、“細胞保護劑”、小膠質細胞炎症調節劑等），不幸的是，即使有時不值得懷疑，其臨床結果仍然顯得太弱。

二級預防領域的成功前景截然不同：如前所述，XNUMX 年的臨床經驗和藥理學研究已經顯著提高了患者自理能力，至少在運動方面（即主要）疾病的表現。

今天，在神經遞質功能障礙（多巴胺，以及對黑質-紋狀體束旁支迴路上的活性藥物）的突觸過程中結合使用不同的“攻擊點”，可以“繼續”患病年齡超過20年; 今天對治療反應的可變性似乎仍然部分與或多或少允許的個體生物因素（中間代謝，合併症）有關，更多的是治療師在劑量和選擇最有用的技能方面或多或少的結果一系列臨床現象（非常異質）中的藥物組合，這些臨床現象表徵了個體患者的疾病進程。

在這方面，不直接藥理學的其他方面，例如飲食、體育活動和社交娛樂，醫生可以在這些方面上升到“主任”的角色，有時取得令人印象深刻的治療成功，變得越來越重要。

與帕金森病相關的抑鬱綜合徵需要進一步的個性化治療，通常需要不同專家（神經科醫生和精神科醫生）之間的會診，自主神經功能障礙會帶來難以解決的問題，進而涉及其他專業領域（心髒病學、胃腸病學、內分泌學），以及可能的認知惡化可能是一個戲劇性的結果，不幸的是不可逆轉的。

後面的這些元素，可以在三級預防的興趣範圍內構建，與年齡相關病理的各種組合交織在一起，首先是血管退行性疾病。

在這個問題上，甚至需要重申一個事實，即醫療技能越能關注患者的整體，他或她減輕痛苦的潛力就越大。