有時值得懷疑的是，我們聽到、看到和感受到的事物是否與我們想像的完全一樣。 當您進入胸腔時，艾倫·加納博士會檢查您的感官，並想知道這一切是否像我們想的那樣直截了當？

讓我們首先聲明這是關於胸部傷口的帖子。 如果這不是您的想法，那麼是時候看看其他地方了。

我想討論的是該領域張力性氣胸的臨床診斷。 討論的原因是我認為它被過度診斷了。 當我 6 年前在英國工作時，似乎經常被診斷為緊張，給出的原因是他們用鑷子刺破胸膜時發出的聲音。 由於患者當時正壓通氣，那麼聲音一定是空氣從胸膜腔衝出，因為他們的胸內壓在整個呼吸週期都是正壓，對嗎？

還記得我們不能依賴院前環境中臨床檢查中涉及的聲音，因為它們太不可靠了嗎？ 好吧，有人告訴我這個總是對的。 “總是”是醫學上的一個大詞

我還知道至少有一個案例，一名因低速武器導致上腹部單處槍傷的患者進行了插管，然後進行了雙側手指胸廓切開術。 當時的評論是，院前醫生無疑是善意地進入了這一切，他說在進行胸廓切開術時，他們發現一側有氣胸，另一側有張力。

然而，在成像和手術中，射彈直接返回到胰腺中，離半胸或橫膈膜都不遠。 事實上，胸部任何部位的唯一損傷是胸廓造口術傷口本身。 又是一個插管病人，所以胸內壓一定是正的吧？ 如果肺部感覺不舒服，那一定是氣胸嗎？ 如果有刺破胸膜的聲音，那一定是緊張嗎？

很明顯，在第二種情況下，這些跡象具有誤導性，那麼這裡發生了什麼？ 讓我們暫且將氣胸初步診斷的挑戰放在一邊，專注於手指的感覺和耳朵的聲音。 難道我們一直相信的一些證據告訴我們我們正在處理氣胸，這可能會誤導有經驗、訓練有素的臨床醫生嗎？

潛水

也許我做了比大多數人更多的胸腔引流術。 部分原因是因為在院前空間工作了 20 多年，但我在 25 年前擔任登記員時可能做得更多。 我花了 6 個月的時間為幾位呼吸內科醫生工​​作，並在我開始之前為肯定沒有氣胸的患者放置了大量引流管（主要用於惡性積液）。 當空氣湧入時，當胸膜破裂時聽到噪音是很常見的。但這當然是在自主通氣的病人身上，這是不同的，對吧？

顯然，我們需要回到生理學，看看是什麼推動了空氣進入或離開我們製作的孔的運動，以確定我們聽到的聲音是空氣進入還是空氣離開。

回到基礎

跨肺壓是驅動正常通氣的壓力梯度。 這是兩者之間的區別 肺泡壓 和 胸腔內壓 ，在 肺.

P_tp = P._阿爾夫 -P_ip. 哪裡P_tp 是跨肺壓，P_阿爾夫 是肺泡壓，P_ip 是胸腔內壓。

（如果你想多了解一點，快車道上的精彩生活對跨肺壓有一點了解 点击這裡.)

事實證明，您可以在谷歌上預覽約翰·韋斯特 (John West) 的呼吸生理學經典教科書。 花點時間去享受 第 4 頁的圖 9-59。 

您可以從面板 B 中看到（我的意思是，去看看）胸腔內壓力在大約 -5 到 -8 cmH 之間變化₂O 在正常呼吸期間處於肺中水平。 它始終為負值，這是由於與胸壁相對的肺的彈性回縮。 它在肺的依賴區域（減小肺泡大小）的負性較小，而在頂點（增加肺泡大小）的負性更大。

讓我們添加空氣

在小氣胸的情況下，胸膜腔內的空氣使胸腔內的負壓變小，從而降低了通氣的驅動壓差。 如果氣胸完全暴露在空氣中，例如開胸傷口，胸腔內壓力等於大氣壓，肺的彈性回縮會導致完全塌陷，無法通過胸部擴張進行通氣——必須施加氣道正壓。

氣胸的情況並不是我特別擔心的。 如果他們缺氧或低血壓，並且患者有氣胸，則應該對胸部進行減壓——完全不用動腦筋。 問題是，為什麼優秀的臨床醫生在對正常胸部進行減壓時，會認為存在氣胸甚至緊張，而實際上並沒有？ 生理學會引導我們到那裡嗎？

病人一

首先讓我們考慮呼吸正常且無氣胸的非插管患者。 這就是我幾年前放置引流管的惡性積液患者的情況。 此處肺泡壓力永遠不會超過 cmH₂O或兩個正或負。 然而，胸膜內壓為 -5 至 -8 cmH₂O. 因此，無論您在哪個呼吸階段突破胸膜，胸膜腔和大氣之間的壓力梯度都是負值，空氣會湧入。

當肺泡壓力為負時，吸氣時的梯度更大（因此總壓力約為 -8 cmH₂O) 並且在呼氣期間更像 -5 cmH 時負值較小₂O. 然而它總是消極的。 無論呼吸週期的哪個部分突破胸膜，空氣都會流入胸膜腔，肺的彈性回縮會促使其塌陷。 如果你聽到我經常聽到的聲音，那是空氣湧入，經典的胸部吸吮傷口。 醫源性的。

病人二

我認為到目前為止沒有人會遇到問題。 因此，讓我們繼續討論沒有氣胸的插管患者。 我將在這裡假設我們的創傷患者沒有很大的氣道阻力（這並不是說他們沒有潛在的阻塞性肺病、對您給予的誘導藥物的過敏反應或位於大支氣管中的凝塊/ETT），因為它使討論更容易假設阻力很小（根據 Daleks 是徒勞的）並且您在呼吸機儀表上看到的壓力主要直接傳輸到肺泡。

看看我們的跨肺壓方程，除非氣道壓力和肺泡壓力高於約 5 cmH₂O 那麼當你打開胸膜時的梯度意味著空氣將要 進入 胸膜腔。 （如果他們有明顯的氣道阻力，這可能會在更高的氣道壓力下發生）。

只需快速瀏覽一下沒有 PEEP 的標準容積循環呼吸機的壓力圖表（自充氣袋將提供類似但更易變化的軌跡）。 我故意在這張圖表中沒有 PEEP。 對於我們剛剛插管的低血壓創傷患者，我們擔心氣胸的可能性，PEEP 不太可能是我們首先接觸的東西。

對於正常肺，此處的峰值壓力可能約為 20 cmH₂O. 氣道壓力（以及我們的低氣道阻力患者的肺泡壓力）可能低於 5 cmH 在整個呼吸週期中的比例是多少₂哦？ 如果您的院前小呼吸機的 I:E 比率與大多數人一樣大約為 1:2，那麼答案就是大部分。

換句話說，除非您的 PEEP 至少為 5 cmH₂O 即使在您的插管患者中，跨肺壓在呼吸週期的大部分時間都是負值。 在至少一半的呼吸週期中，如果您在突破胸膜時聽到噪音，您就是在聽到氣流 在。

除非您有 PEEP，否則當您拉出鑷子並將手指插入時，您會感覺肺部已經塌陷，這是因為肺的彈性回縮。

現在我不是說從來沒有空氣不湧進來的時候。我對醫學中的“總是”這個詞沒有太多的看法，記得嗎？ 我只是建議，我們對生理學的了解會爭辯說，當您突破胸膜時，至少有相當一部分時間跨肺壓梯度為負，這意味著可能有很大比例的病例是那些“某些”臨床症狀變得不那麼可靠了。

要與所有開胸手術的母親（在屍體中）進行演示，請查看 此視頻.

屍體被插管，形成了一個“大面積”的胸膜減壓傷口，除非應用 PEEP，否則每次呼氣時肺都會塌陷。 並註意折疊在每次到期時完成。

只要胸廓造口足夠大，可以自由地與空氣交流（如果你依賴張開的“手指”技術而不是放置引流管，它需要大，否則它們可能會重新緊張），當你把你的呼氣時手指伸入肺部會塌陷，除非有合理數量的 PEEP 夾板的東西打開得非常令人印象深刻。

無論是在您製造傷口之前就已經塌陷，還是在您張開鑷子並製作連通孔時發生的，它都會塌陷。 從打孔到用手指使肺向上或向下的感覺之間的時間是肺塌陷的充足時間。 似乎這種特殊的臨床症狀可能無法告訴您傷口形成前的運動狀態。

因此，噪音可能具有欺騙性，感覺肺部塌陷只是意味著當胸膜打開時肺會收縮。 你甚至能保證當你打那個洞時病人處於呼吸週期的哪個階段？ 除非你有至少 5 cmH₂O（也許更多）PEEP 在你刺破胸膜時打開，這些跡像都不一定意味著什麼。

怎麼辦？

再說一次，我不太喜歡說“總是”或“從不”之類的話。 我的建議是，這些臨床體徵可能比最初看起來的情況要多得多。

那麼你怎麼知道他們是否有氣胸呢？ 對我來說，現在幾乎總是通過超聲波。 在 15 多年的院前護理中，我不知道我是如何度過 20 年的。 有時，當然掃描是模棱兩可的，您需要根據您看到的跡象和患者的狀況進行呼叫，但我發現使用良好的高頻線性探頭時這種情況很少見。

至於緊張，標誌是生理異常，尤其是血壓。 如果對胸部減壓可以修復生理機能，那麼他們就會感到緊張。 如果沒有，那麼他們患有簡單的氣胸——或者根本沒有。 因為您在突破胸膜時聽到的噪音可能是空氣進入或離開建築物，所以無論哪種方式，聽到噪音都無濟於事。 貓王曾經在大樓裡嗎？

筆記：

我讓才華橫溢的 Blair Munford 博士在這裡檢查了一堆生理學，以確保它們匹配。

之後再次鏈接到跨肺壓的 LITFL 位？ 然後向右走 点击這裡.

約翰韋斯特的傑作（至少提到的那一頁）是 点击這裡.

那張長著大耳朵的納尼的照片被張貼到了 風景 艾倫·亨德森 (Allan Henderson) 的 flickr 的一部分，此處未更改。

哦，如果你不知道真正了不起的約翰韋斯特，阿德萊德男孩做得很好，已經記錄了 他的整個系列講座讓你去看. 因為當你 80 多歲時，你可能也會像那樣為醫學教育做出貢獻，對吧？

另請參閱：

氣管插管：何時、如何以及為何為患者創建人工氣道

什麼是新生兒或新生兒濕肺綜合徵的暫時性呼吸急促？

資源：

關懷飛行集體