氣管插管：何時，如何以及為什麼為患者創建人工氣道
氣管插管涉及通過聲帶將撓性管插入氣管，以使無法呼吸的人呼吸並保護呼吸道免於吸入胃中的物質
大多數需要人工氣道的患者可以通過氣管插管進行處理，這可以通過
- 氣管（通過口插入管）
- 鼻氣管（鼻管插入）
在大多數情況下，氣管插管優於鼻氣管插管，並通過直接喉鏡或視頻喉鏡進行。
呼吸暫停和重症患者首選氣管插管，因為它通常比鼻氣管插管執行得更快，鼻氣管插管適用於機敏，自發呼吸的患者或必須避免口服的情況。
鼻出血是鼻嚥氣管插管的嚴重並發症。 氣道中血液的存在會掩蓋喉鏡視野並使插管複雜化。
氣管插管前
在進行氣管插管之前，總是需要進行操作以使呼吸道通暢並為患者通氣和給患者充氧。
一旦決定插管，準備措施如下
使用100％氧氣進行通氣可以清除健康患者中的氮，並顯著延長安全呼吸暫停時間（對於嚴重的心肺功能不佳的患者，其影響較小）。
在緊急情況下，預測困難的喉鏡檢查的策略（例如Mallampati評分，甲狀腺-腦膜距離）的價值有限。
如果喉鏡檢查不成功，救援人員應始終準備使用替代技術（例如，喉罩，帶瓣面具通氣，氣道手術）。
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在心臟驟停期間，不應中斷胸部按壓以嘗試氣管插管
如果在施壓過程中（或在施壓施救者變更期間出現的短暫停頓期間）施救者無法進行插管，則應使用替代氣道技術。
應立即使用堅硬的器械抽吸，該器械的尖端可達扁桃體，以清除呼吸道中的分泌物和其他物質。
先前曾建議在插管前和插管過程中建議前環壓（Sellick動作），以避免被動性反流。
但是，這種操作可能不如以前想像的有效，並且可能在喉鏡檢查期間損害喉部的可視化。
喉鏡檢查之前，通常會給有意識或半意識的患者使用促進插管的藥物，包括鎮靜劑，肌肉鬆弛劑，有時還包括迷走神經療法。
氣管插管的選擇和準備
大多數成年人都可以接受內徑≥8 mm的管子。 這些管比小管更好，因為它們
- 對氣流的阻力較小（減少了呼吸功）
- 促進分泌物的分泌
- 允許通過支氣管鏡
- 有助於停止機械通氣
對於≥1歲的嬰兒和兒童，使用以下公式（患者年齡+ 16）/ 4計算未充氣管的尺寸； 因此，一名4歲患者應接受（4 + 16）/ 4 = 5 mm的氣管導管。
如果使用杯形管，則此公式建議的管尺寸應減少0.5（1個管尺寸）。
參考圖表或設備，例如Broselow兒科急救帶或Pedi-Wheel，可以快速識別嬰幼兒尺寸合適的喉鏡刀片和氣管導管。
對於成人（有時對於兒童），應在管中放置一個剛性的管心針，注意在氣管插管遠端之前1-2厘米處停止心軸，以使管的尖端保持柔軟。
然後應使用心軸使管形變直，直到遠端袖帶開始為止。 從這一點開始，管子向上彎曲大約35°，變成曲棍球棒的形狀。
這種特殊的形態有利於導管的放置，並避免在導管通過過程中遮蓋救助者對聲帶的視線。
不需要用空氣常規填充氣管插管的遠端袖帶以進行球囊控制。 如果使用此技術，則在插入管之前必須小心清除所有空氣。
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氣管插管定位技術
首次嘗試成功插管很重要。
重複喉鏡檢查（≥3次嘗試）與明顯的低氧血症，誤吸和心臟驟停的發生率高得多。
除了正確的定位之外，其他一些通用原則對於成功也至關重要：
- 可視化會厭
- 可視化後喉結構（理想情況下是聲帶）
- 除非確定氣管插入，否則不要推管。
喉鏡握在左手，刀片插入口中，並用作槓桿，使下巴和舌頭向上移動並遠離救助者，使咽後部可視化。
重要的是要避免與門齒接觸，並且不要在喉部結構上施加高壓。
會厭的識別是至關重要的。 會厭的識別使操作員能夠識別困難路徑中的界標，並正確定位喉鏡刀片。
會厭可能倚靠在咽後壁，在那裡與其他粘膜相連，或者仍浸沒在心臟驟停中無情地充滿患者氣道的分泌物中。
一旦找到會厭，操作員可以使用以下兩種方法之一將其抬起：
- 典型的直刀片方法：操作員用喉鏡刀片的尖端拾取會厭
- 典型的彎曲刀片入路：從業者通過將刀片前移入瓣膜並壓迫會厭韌帶間接抬起會厭並將其移出部位
彎曲刀片的成功取決於刀片尖端在靜脈內的正確位置以及提升力的方向。
使用每種技術抬起會厭均顯示後喉結構（軟骨樣軟骨，切牙間棘突），聲門和聲帶
如果刀片尖端插入得太深，則可能會完全沒有喉部的標誌，並且可能會將深色圓形食道孔誤認為是聲門的開口。
如果難以識別結構，則用右手在頸部前部操作喉部（允許左右手協同工作）可以優化喉部的視野。
另一種技術涉及抬起頭部（抬高枕骨的水平，而不是寰枕的延伸），這可以移動下頜骨並改善視線。
不建議在可能造成頸椎損傷的患者中抬頭，對於嚴重肥胖的患者（必須事先將其放置在坡道或抬頭位置中），很難做到抬頭。
在最佳視力下，可以清晰地看到聲帶。 如果看不到聲帶，則至少應使喉後標誌物可視化，並且在經過切牙間突和後軟骨時應看到管的尖端。
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救援人員應清楚地識別出喉部標誌，以避免潛在的致命食管插管
如果救援人員不確定試管是否進入氣管，則不應插入試管。
一旦獲得最佳視力，右手將管子通過喉部插入氣管（如果操作員用右手向前喉部施加壓力，則助手應繼續施加此壓力）。
如果導管不易通過，順時針旋轉90°可以幫助導管更容易地通過氣管前環。
在卸下喉鏡之前，操作員應檢查導管是否在聲帶之間通過。
適當的管深度通常在成人之間為21至23 cm，是兒童氣管導管大小的3倍（12 mm氣管導管為4.0 cm； 16.5 mm氣管導管為5.5 cm）。
在成人中，如果不經意地前進，該管通常會遷移到右主支氣管中。
氣管插管的替代設備
在喉鏡檢查失敗的情況下，越來越多地使用各種設備和技術進行插管，或者將其作為插管的初始方法。
這些設備包括
- 電子喉鏡
- 帶鏡子的喉鏡
- 帶管腔的喉罩允許氣管插管
- 光纖鏡和光學卡盤
- 管式換熱器
每個設備都有其自身的特殊性。 具有標準喉鏡插管技術經驗的救援人員不應假定他們在不首先熟悉這些設備的情況下就能夠使用其中一種設備（尤其是在使用了Curar之後）。
視頻喉鏡和帶鏡子的喉鏡可讓操作員環顧舌頭的彎曲度，並通常提供出色的喉鏡可視性。
但是，該管需要更大的曲率角才能繞過舌頭，因此可能更加難以操縱和插入。
一些喉罩具有允許氣管內插管的通道。
為了使氣管插管通過喉罩，急救人員需要知道如何將面罩最佳地放置在喉頭上。 有時通過氣管導管會有機械困難。
柔性纖維鏡和光學卡盤非常易於操作，可用於解剖學異常的患者。
但是，需要進行培訓以識別纖維視覺中的喉標誌
與視頻喉鏡和鏡式喉鏡相比，纖維鏡更難以操作，並且在存在血液和分泌物的情況下更容易出現問題。 此外，它們不分離和分裂組織，而必須通過透水通道移動。
換管器（通常稱為口香糖彈力疏鬆器）是半剛性管心針，當喉部的可視化不是最佳時（例如，會厭可見，但喉部開口不可見），可以使用半管心通管針。
在這種情況下，導引器沿著會厭的下表面通過； 從這一點來看，很可能會插入氣管。
觸覺反饋提示氣管進入，感覺到尖端在氣管環上滑動。
然後將氣管內導管通過導管交換器插入氣管中。
當將導管通過導引器或支氣管鏡時，尖端有時會在右側的會厭折疊處終止。 逆時針旋轉試管90°通常會釋放尖端，並使尖端自由繼續。
插入後
取出心軸，並使用10 mL注射器向袖帶充氣。 使用壓力計來驗證袖帶壓力是否小於30 cm-H2O。 正確尺寸的氣管導管可能需要<10 mL的空氣以施加正確的壓力。
袖帶充氣後，應使用多種方法檢查導管的位置，包括：
- 檢查和聽診
- 二氧化碳檢測
- 食管插管檢測裝置
- 有時胸部X光
當管正確放置後，手動通氣應產生對稱的胸部擴張，兩個肺部都有良好的囊狀雜音，而不會在上腹部產生g曲。
呼出的空氣中應含有二氧化碳，而胃中的空氣則不應含有二氧化碳。 通過比色末潮氣二氧化碳設備或二氧化碳分析儀檢測二氧化碳，可以確認氣管位置。
但是，在長時間的心臟驟停（即幾乎沒有代謝活性或沒有代謝活性）期間，即使正確放置了導管，也可能無法檢測到二氧化碳。 在這種情況下，可以使用食道插管檢測器裝置。
這些設備使用充氣球或大注射器向氣管導管施加負壓。
柔性食道配合，幾乎沒有氣流進入設備。 相反，剛性氣管不配合，因此產生的氣流證實了氣管的位置。
在沒有心臟驟停的情況下，通常還可以通過胸部X線檢查來確認導管的位置。
確認正確定位後，應使用市售設備或膠帶將管固定。
適配器將氣管插管與通氣瓶，提供加濕和氧氣的T型管或機械呼吸機相連。
氣管內插管可能會移動，尤其是在混亂的複蘇情況下，因此應經常檢查插管的位置
如果左側沒有呼吸音，則右主支氣管的插管比高血壓氣胸的可能性大得多，但應同時考慮兩者。
鼻氣管插管
如果患者自發呼吸，可在某些緊急情況下使用鼻氣管插管，例如，當患者嚴重的口腔或宮頸畸形（例如病變，水腫，活動受限）而使喉鏡檢查變得困難時。
患有已知或疑似中面或顱底骨折的患者絕對禁止鼻氣管插管。
從歷史上看，當無法使用或禁止使用治療劑時（例如在院外環境中，在某些急診室中），對於患有快速呼吸，呼吸亢進和被迫坐姿的患者（例如，患有心力衰竭的患者），也會使用鼻插管。可能會逐漸將試管推入氣道。
但是，無創通氣手段的可用性（例如，兩級氣道正壓通氣），插管藥物使用的提高的可用性和培訓，以及新的氣道裝置大大減少了鼻插管的使用。
其他考慮因素包括與鼻插管相關的問題，包括鼻竇炎（3天后保持恆定），以及足夠大以允許進行支氣管鏡檢查（例如，≥8 mm）的試管很少能經鼻插入。
進行鼻氣管插管時，應在鼻粘膜和喉部應用血管收縮劑（例如去氧腎上腺素）和局部麻醉劑（例如苯佐卡因，利多卡因），以防止出血並減弱保護性反射。
一些患者可能還需要鎮靜劑，鴉片製劑或解離性EV藥物。
鼻粘膜準備好後，應插入一根軟的鼻咽套管，以確保所選鼻道足夠通暢，並為咽部和喉部局部用藥創造導管。
可以通過簡單的或富含麻醉劑的凝膠（例如利多卡因）放置鼻咽套管。
咽粘膜接受藥物噴霧後，取下鼻咽套管。
然後將鼻氣管插管插入約14厘米深（在大多數成年人中，正好在喉頭的上方）。 此時，氣流應該是聽診的。 當患者吸氣時，打開聲帶，將管子迅速推入氣管。
最初的插入嘗試失敗通常會導致患者咳嗽。
操作人員必須預料到這一事件，這將使第二次機會使試管通過開放的聲門。
帶有可調節尖端的更柔軟的氣管插管可以提高成功的機會。
一些救援人員通過將試管放在溫水中軟化，以減少出血的風險並促進插入。
當管子位於喉管上方並進入氣管的正確位置時，也可以在管子的近端連接器上安裝一個小的市售口哨，以增強氣流的聲音。
氣管插管的並發症
並發症包括
- 直接創傷
- 食管插管
- 氣管糜爛或狹窄
喉鏡檢查會損傷嘴唇，牙齒，舌頭和聲門上和聲門下區域。
如果未發現食管在食管中的放置，則會導致通氣失敗，並可能導致死亡或缺氧性傷害。
通過導管吹入食道會引起反流，這可能導致吸入，損害隨後的瓣膜球囊和麵罩通氣，並在隨後的插管嘗試中使視線模糊。
任何經喉管都會在一定程度上損害聲帶。 有時會發生潰瘍，局部缺血和長時間的聲帶麻痺。
聲門下狹窄可能發生較晚（通常在3-4週後）。
氣管侵蝕很少見。 通常是由於袖帶壓力過高導致的。
很少發生主要血管（例如匿名動脈），瘻管（尤其是氣管食管）和氣管狹窄的出血。
使用大容量，低壓的耳機和適當尺寸的管子，並經常測量袖帶壓力（每8小時），同時保持<30 cm-H2O，可降低缺血性壓力壞死的風險，但在休克，心臟低的患者中輸出或敗血症仍然特別容易受到影響。
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