Geneesheer VS Paramedicus: KPR, wie doen dit beter?
Die resultate van hierdie meta-analise toon dat CPR gelei deur EBW-dokters geassosieer word met verbeterde dosisse van ROSC, hospitaalopname en hospitaaluitskeiding in vergelyking met KPR, gelei deur paramedici in OOHCA-pasiënte
Voordat u die gevolgtrekkings noem, is dit van mening dat hierdie Metanalisys verskeie en belangrike beperkings het:
- Geen RCT bestaan (en waarskynlik nooit sal) oor hierdie onderwerp nie, so net voornemende en terugwerkende studie is ingesluit
- Ten spyte van die groot getalle (126,000 pasiënte) kom 90% van pasiënte uit twee groot studie uit Japan en geen sensitiwiteitsanalises uitgesluit nie, maar hierdie twee studies is uitgevoer.
- Geen RCT beteken seleksievooroordeel nie. Een voorbeeld: EMS-dokter-personeel ambulanse die vermoë het om die begin van KPR nutteloos te verklaar, wat die noemer van "potensiële hartarres" kan beïnvloed in die sin van gunstiger uitkomste in ambulanse wat deur EMS-dokters beman is.
- Geografiese verspreiding van EBW-stelsels is hoogs veranderlik en word dikwels beïnvloed deur baie historiese faktore wat almal die resultate van hierdie meta-analise kon beskadig.
Ten spyte van die beduidende beperkings, bied hierdie sistematiese oorsig die enigste beskikbare getuienis vir die doeltreffendheid van 'n paramedikus teenoor EMS-gebaseerde noodresponsstelsel vir prehospitale hartstilstand.
Wat kan EBW-dokters verskaf as wat paramedici al bydra?
-
Daar is getoon dat as gevolg van die beperkte aantal indringende prosedures wat deur EMS-spanne uitgevoer word (soos lugwegbestuur, trageale intubasie, ens.) By pasiënte buite hospitale, dit baie moeilik is om lewensreddende vaardighede en geneesheer te bekom of in stand te hou. Teenwoordigheid verhoog indringende prosedures en dwelmaflewering.
-
Geneesmiddel teenwoordigheid tydens KPR is aangemoedig om die nakoming van riglyne te verhoog, wat lei tot minder afslag tydens KPR.
Invloed van EMS-geneesheer teenwoordigheid op oorlewing na buite-hospitaal kardiopulmonêre resussitasie: sistematiese oorsig en meta-analise
agtergrond
Bewyse dui daarop dat EMS-geneesheer-begeleide kardiopulmonêre resussitasie (KPR) by buitehospitale hartstilstand (OOHCA) geassosieer kan word met verbeterde uitkomste, maar gerandomiseerde beheerde proewe is nie beskikbaar nie. Die doel van hierdie meta-analise was om die verband tussen EBW-dokter- teenoor paramediese geleide KPR en oorlewing na OOHCA.
Metodes en resultate
Studies wat vergelyk EBW-dokter- teenoor paramediese geleide KPR in OOHCA gepubliseer tot Junie 2014 is stelselmatig gesoek in MEDLINE, EMBASE en Cochrane databasisse. Alle studies moes oorlewingsdata bevat. Data oor studie eienskappe, metodes, sowel as oorlewing uitkomste is onttrek. 'N Willekeurige effekmodel is gebruik vir die meta-analise as gevolg van 'n hoë mate van heterogeniteit onder die studies (I 2 = 44%). Terugkeer van spontane sirkulasie [ROSC], oorlewing tot opname in die hospitaal en oorlewing na ontslag in die hospitaal was die uitkomstemaatreëls.
Uit 3,385 14 moontlike kwalifiserende studies het 126,829 aan die insluitingskriteria voldoen. In die saamgestelde analise (n = 36.2) is EMS-dokter-geleide KPR geassosieer met aansienlik verbeterde uitkomste in vergelyking met paramediese-geleide KPR: ROSC 95% (31.0% vertrouensinterval [KI] 41.7 - 23.4%) versus 95% ( 18.5% KI 29.2 - 1.89%) (saamgestelde kansverhouding [OF] 95, 1.36% KI 2.63 - 0.001, p <30.1); oorlewing tot hospitaalopname 95% (24.2% GI 36.7 - 19.2%) versus 95% (12.7% GI 28.1 - 1.78%) (saamgevoeg OF 95, 0.97% GI 3.28 - 0.06, p = 15.1); en oorlewing tot afskeiding 95% (14.6% KI 15.7 - 8.4%) versus 95% (8.2% KI 8.5 - 2.03%) (saamgevoeg OF 95, 1.48% KI 2.79 - 0.001, p <XNUMX).
Gevolgtrekkings
Hierdie sistematiese oorsig dui daarop dat EBW-geneesheer-geleide CPR in buite-hospitaal hartstilstand geassosieer word met verbeterde oorlewingsuitkomste.
sleutelwoorde:
Hartaanval; Kardiopulmonêre resussitasie; uitkomste; Nood mediese diens dokters; paramedici
agtergrond
Die optimale nood mediese diens (EBW) stelsel opset en personeel vir buite-hospitaal kardiopulmonêre resussitasie (CPR) is omstrede [1] -[3]. EMS-dokters is in verskeie lande 'n integrale deel van prehospitale EMS-spanne en word dikwels na die ernstigste gevalle gestuur, insluitende hartstilstand. EMS dokters het spesiale opleiding ondergaan in noodgeneeskunde wat dikwels verder gaan as die huidige gevorderde lewensstandaarde vir hartversorging[1] -[7]. Ten spyte van die intuïtiewe aantrekkingskrag dat EMS-dokters buite-hospitaal-CPR lei, is daar slegs beperkte bewyse van die invloed van EBW-geneesheer-geleide KPR op uitkomste na buitehospitaal-hartstilstand (OOHCA). Studies wat die effek van verskillende EMS-stelsels vergelyk (dit wil sê, EMS-dokter-personeel versus niefysisiese (paramediese) -staafde stelsels) en hul uitwerking op OOHCA-pasiënte is oor die algemeen moeilik om te doen en is dus beperk [1] -[3]. Interessant genoeg toon feitlik alle grootskaalse vergelykende studies 'n oorlewingsvoordeel wat geassosieer word met EBW-geneesheer-geleide KPR vir OOHCA [2] -[5], [7].
Die doel van hierdie studie was dus om die bestaande bewyse wat EBW-geneesheer-geleide versus paramediese-geleide KPR en die oorlewing van OOHCA vergelyk, op te som.
Metodes
Die Voorkeur Verslagdoening Items vir Sistematiese oorsigte en Meta-Analises (PRISMA) [8] en Meta-analise van Observasionele Studies in Epidemiologie (MOOSE) riglyne [9] is in hierdie meta-analise gevolg.
Soekstrategie
Ons het 'n literatuursoektog gedoen om toegang tot MEDLINE-, EMBASE- en Cochrane-databasisse vir studies wat tot Junie 2014 gepubliseer is, gebruik te maak van die volgende soekterme en sleutelwoorde: PubMed: (Hartstilstand [mh] OF ((hart) [TW] OF hart [TW]) EN arrestasie [TW]) EN (prehospitaal [tw] OF voorhospitaal [TW] OF buite hospitaal [TW] OF "ontvanger * dokter *" [tw] OF "prehosp * dokter *" [tw]) EN ( ALS [tw] OF gevorderde kaart * ondersteuning * [tw] OF gevorderde hartlewe [mh] OF resuscitat * [tw] OF resussitasie [mh] OF kardiopulmonale resussitasie [mh]). Die soektogstrategie was gebaseer op kombinasies van mediese vakopskrifterme en tekswoorde en was nie beperk tot 'n spesifieke taal of jaar van publikasie nie. Elektroniese databasisse is deursoek-Cochrane Databasis vir Sistematiese Resensies en Sentrale Register van Beheerde Proewe (http://www.cochrane.org/), MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed), en EMBASE (https://www.elsevier.com/solutions/embase-biomedical-research) En soek soektogte van joernale, hersien artikels en boeke is uitgevoer. Daarbenewens het ons die verwysingslys van elke artikel nagegaan. Die hoof fokus van hierdie studie was op voornemende kliniese proewe, en ons het ook 'n analise van terugwerkende waarnemingskohortstudies ingesluit.
Studie seleksie
Aangesien geen gerandomiseerde beheerde kliniese toetse beskikbaar was nie, het ons in hierdie meta-analise alle voornemende en terugwerkende waarnemingskohortstudies ingesluit. Die volgende toelatingsvereistes is benodig vir insluiting: observasie kohortstudies; vergelyking tussen EBW-geneesheergeleide en paramediese begeleide KPR; oorlewingsdata beskikbaar; volwasse bevolking; en OOHCA. Artikels is oorweeg as dit in Engels of Duits gepubliseer word. Vir die studie deur Hagihara et al. [10], het ons net die geneigdheidskoöperatiewe kohort gekies om keuringsvooroordeel te verminder (n = 9231 EMS-geneesheer-behandelde hartstilstande teenoor 9231-paramediese behandelde hartstilstande).
Data-ekstraksie
Inligting oor steekproefgrootte, studieontwerp en eienskappe is uit die artikels verkry, asook die volgende data: pasiënte behandel deur EMS dokters en paramedici, pasiënte wat terugkeer van spontane sirkulasie (ROSC), oorlewing tot hospitaalopname en hospitaalafvoer, sowel as 30-dag oorlewing. Oorlewing na hospitaal ontslag was die primêre uitkoms veranderlike. As oorlewing na hospitaal ontslag data nie beskikbaar was nie, gebruik ons ROSC en hospitaalopname as die primêre uitkomste. Ons het 30-dag oorlewingsdata gebruik as oorlewing om data uit te voer, nie beskikbaar was nie.
Statistiese analise
Ons het die ontleding gedoen met die Comprehensive Meta-Analysis sagteware, weergawe 2.2.064 (Biostat, Englewood, NJ, VSA). Risikoverhoudings en 95% vertrouensintervalle (KI's) is vir elke studie (her) bereken en saamgevoeg in 'n model met vaste effekte en 'n ewekansige effekmodel. Die omvattende meta-analise sagteware gebruik die omgekeerde variansiemetode vir weegstudies. Daar kan egter ander metodes gekies word, soos Mantel – Haenszel. Die resultate in ons meta-analises verskil nie tussen elke metode nie. Heterogeniteit tussen studies is formeel beoordeel deur die Q en I2 statistieke. Publikasie vooroordeel is getoets met die Egger se regressie toets.
Results
Die literatuursoektog het 3153-publikasies geïdentifiseer wat aan die soekkriteria voldoen het. Gedetailleerde evaluering van abstrakte en volledige artikels het tot 14-studies gelei wat insluiting en uitsluitingskriteria (Fig. 1, Tabel 1) [4], [5], [7], [10] -[20]. Kwaliteit van die ingesluit studies was veranderlik en die heterogeniteit was hoog (I2 = 44%). Die trechtergrafiek van ingeslote studies toon 'n klein waarskynlikheid vir publikasievooroordeel (addisionele lêer 1: Figuur S1). Die totale gepoolde steekproefgrootte was 126,829-hartstilstandspasiënte.
Tabel 1. Eienskappe van ingesluit studies met dokters en nie-dokters (paramedici) in buite-hospitaal-CPR
In die saamgestelde analise is EMS-dokter-geleide KPR geassosieer met aansienlik verbeterde uitkomste in vergelyking met paramediese-geleide KPR. Die saamgestelde skatting van ROSC vir EMS-geneesheer-geleide KPR was 36.2% (95% KI 31.0-41.7%) en vir paramedici 23.4% (95% KI 18.5-29.2%) (saamgestelde kansverhouding (OR) 1.89, 95% CI 1.36–2.63, p <0.001) (Fig. 2a; Bykomende lêer 1: Figuur S2A). Die saamgestelde geskatte opnamesyfer vir oorlewing tot hospitaal vir EMS-dokter-geleide KPR was 30.1% (95% KI 24.2-36.7%) en vir paramedici was 19.2% (95% KI 12.7-28.1%) (saamgevoeg OF 1.78, 95 % GI 0.97–3.28, p = 0.06; Fig. 2b; Bykomende lêer 1: Figuur S2B). Die saamgestelde geskatte ontslagkoers vir oorlewing tot hospitaal vir EMS-dokter-geleide KPR was 15.1% (95% KI 14.6-15.7%) en vir paramedici was 8.4% (95% KI 8.2-8.5%) (saamgevoeg OF 2.03, 95 % GI 1.48–2.79, p <0.001; Fig. 2c; Bykomende lêer 1: Figuur S2C).
Bespreking
Die resultate van hierdie meta-analise toon dat CPR gelei deur EMS-dokters geassosieer word met verbeterde dosisse van ROSC, hospitaalopname en hospitaaluitskeiding in vergelyking met KPR, gelei deur paramedici in OOHCA-pasiënte.
Hierdie meta-analise het 14 internasionale studies ingesluit met 'n gepoolde steekproefgrootte van meer as 126,000-pasiënte. Twee studies uit Japan [10], [17] was byna 90% van die totale steekproefgrootte en het dus die grootste gewig in die meta-analise. Aangesien die individuele studies grotendeels ooreenstem met die effekgrootte-skatting, het ons nie sensitiwiteitsanalises uitgevoer nie, uitgesonderd hierdie twee studies.
Hierdie studie het verskeie studies uitgesluit wat uitstekende metodologie gehad het, maar nie direk vergelyk word met EBW-geneesheer-geleide met paramedikus-geleide KPR nie, wat die veralgemeenbaarheid daarvan kan beïnvloed. In verskeie studies het EMS-dokters gevorderde lewensondersteuning verskaf, terwyl paramedici slegs toegelaat is om te presteer basiese lewensondersteuning sonder die toediening van resussitasiemiddels of gevorderde lugwegbestuur. Aan die ander kant, laat die meeste lande wat 'n paramedikus-alleen EMS-stelsel het paramedici 'n byna identiese omvang van prehospitale praktyk toe in vergelyking met EMS-dokters. Daarom is dit onduidelik of ons resultate oorwegend die superioriteit van gevorderde lewensondersteuning in OOHCA toon bo basiese lewensondersteuning of 'n ware meerderwaardigheid van EMS-geneesheergeleide KPR. In die multisentrum Ontario Prehospital Advanced Life Support Study (OPLAS) studie, Stiell et al. [21] direk vergelyk gevorderde met basiese lewensondersteuning vir OOHCA en het geen positiewe uitwerking gevind op gevorderde lewensondersteuning deur paramedici op oorlewing na OOHCA nie. Hierdie waarneming sou stry teen 'n oorheersende effek van gevorderde lewensondersteuning oor basiese lewensondersteuning.
Hierdie meta-analise het verskeie beperkings. Eerstens, meta-ontledings swem bestaande bewyse en is dus afhanklik van die wetenskaplike gehalte van ingesluit studies. Meta-analises van willekeurige gekontroleerde toetse bied tipies die sterkste en sterkste bewyse. In ons studie bestaan geen gerandomiseerde beheerde toetse wat vergelyk EBW-dokter-gelei met paramediese-geleide CPR en waarskynlik nooit sal nie, omdat die hele state en lande 'n spesifieke EBW-stelsel bedryf en skakelstelsels baie duur is. Ten spyte van die nonrandomized aard van studies ingesluit in hierdie meta-analise [4], [5], [7], [10] -[20], blyk dit dat die bewyse wat EMS-geneesheer-geleide CPR vir OOHCA bevoordeel sterk is, aangesien byna alle studies 'n positiewe oorlewende effek gevind het. Tweedens kan keuringsvooroordeel individuele leeruitslag beïnvloed. In sommige EMS-stelsels kan EMS-mediese personeel nie gestuur word na gevalle van OOHCA wat nutteloos was op grond van die beoordeling van 'n ambulanspersoneel op die toneel nie. Alternatiewelik kan EMS-dokters op die toneel bepaal het dat die aanvang van die KPR nie gepas was nie, wat die noemer van "potensiële hartstilstands" kon beïnvloed het. Dit sou beperkte EMS-geneesheer-geleide CPR tot OOHCA gevalle met 'n groter waarskynlikheid van suksesvolle resussitasie. Derdens, die geografiese verspreiding van EBW-stelsels is hoogs veranderlik en word dikwels beïnvloed deur baie historiese faktore wat almal die resultate van hierdie meta-analise kon beskadig.
As die uitslae van hierdie meta-analise waar is - dit wil sê, is EBW-geneesheergeleide CPR oorlewingsvoordeel in OOHCA oor paramediese geleide KPR, wat kan die oorsake wees? Wat kan EBW-dokters verskaf as wat paramedici al bydra? Eerstens is getoon dat dit baie moeilik is om lewensreddende vaardighede te bekom of in stand te hou as gevolg van die beperkte aantal indringende prosedures wat deur EMS-spanne (soos lugwegbestuur, trageale intubasie, ens.) By hospitale buite die hospitaal uitgevoer word. [22] -[25]. Selfs na 150 pogings om die lugpyp te intubeer by elektiewe chirurgiese pasiënte onder optimale toestande in die operasie, is die suksessyfer slegs 95% [26]. In die buite-hospitaal-omgewing is toestande egter oor die algemeen moeiliker, wat lei tot meer uitdagende voorhospitale lugwegbestuur [27], [28]. Aan die ander kant, EBW-dokters is dikwels narkotiseurs wat lugwegvaardighede in die operasiekamer handhaaf terwyl hulle slegs deeltyds in EMS-medisyne werk. Tweedens, die teenwoordigheid van die geneesheer tydens die KPR is aangemoedig om die nakoming van riglyne te verhoog, wat lei tot minder afslag tydens KPR [11].
'N Gekontroleerde gekontroleerde toets wat vergelykbaar is met EMS-geneesheergeleide versus paramediese-geleide CPR, sal nie moontlik wees as gevolg van baie redes nie. Daarom, ten spyte van die beduidende beperkings wat maklik erken word, bied hierdie sistematiese oorsig die enigste beskikbare bewyse vir die effektiwiteit van 'n paramedikus versus EMS-doktergebaseerde noodreaksiestelsel vir prehospitale hartstilstand. Miskien is daar geleenthede vir natuurlike eksperimente wanneer EMS-stelsels van paramedici verander na EMS-dokters of andersom. Bykomende ontledings wat grootskaalse registerdata gebruik, kan help om hierdie onderwerp in die toekoms te verduidelik.
Gevolgtrekkings
Samevattend dui bevindinge van hierdie meta-analise daarop dat CPR gelei deur EBW-dokters geassosieer word met verbeterde oorlewing in vergelyking met paramediese geleide KPR in OOHCA-pasiënte.
Afkortings
CI: Vertroue interval
KPR: Kardiopulmonêre resussitasie
EBW: Nood mediese diens
MOOSE: Meta-analise van Observasionele Studies in Epidemiologie
OOHCA: buite-hospitaal hartstilstand
OF: Odds verhouding
PRISMA: Voorkeur Verslagdoening Items vir Sistematiese oorsigte en Meta-Analises
ROSC: Terugkeer van spontane sirkulasie
Mededingende belange
Alle outeurs verklaar geen belangebotsings wat verband hou met die onderwerp van hierdie manuskrip nie.
Skrywers se bydraes
BWB, MB, JK, en PN was verantwoordelik vir die studie ontwerp, verkryging van data en die opstel van die manuskrip. PN was verantwoordelik vir die statistiese analise. Alle outeurs het bygedra tot die studiebegrip, kritiese data-interpretasie en die voorbereiding en hersiening van die manuskrip. Alle outeurs lees en goedgekeur die finale manuskrip.