Trauma-geïnduseerde koagulopatie (TIC) word nou erken as een van die belangrikste bydraers tot sterftes by pasiënte wat beseer is.

Die patofisiologiese weë daarvan word bespreek en is nog steeds nie goed bekend nie, maar dit blyk duidelik te wees en dat dit algemeen aanvaar word dat die profibrinolytiese toestand, wat veroorsaak word deur baie en verskillende faktore wat by trauma betrokke is, lei tot 'n akute Fibrinogeen verbruik. Trombien- en stollingsfaktore blyk in werklikheid behoue ​​te bly en funksioneer selfs by slegte getraumatiseerde pasiënte.

Hierdie gebrek aan Fibrinogeen, ten minste in die vroeë fase van trauma, is die ware oorsaak van koagulopatie en moet vroegtydig erken word en behandel word om die veranderde stollingsbate wat in 'n groot deel van traumatiese pasiënte bestaan, terug te keer.

 

TIC: wat is die terapieë?

Die vervanging van massiewe verswakte Fibrinogeen is die terapie wat gekies word by pasiënte met akute TIC. Daar is onlangs gewys dat twee maniere om hierdie doel te bereik, haalbaar is, en vanuit verskillende oogpunte, effektief is.

Die eerste is die Fibrinogeenvervanging met PRBC, FFP en PLT met 'n vaste verhouding (1: 1: 1 of 1: 1: 2).

Die tweede is a Doelgerigte Terapie (GDT) met Fibrinogeenkonsentraat wat toegedien word op die basis van die tromboelastografieprofiel van die klont, wat daarop gemik is om die Fibrinogeen toediening te lei en die profiel van klontvorming te monitor.

TIC: wat is die uitdaging tydens hierdie tipe traumatiese noodgevalle?

Die kliniese uitdaging vir dokters wat traumatiese noodgevalle ervaar, sowel in die prehospitale as in die hospitaal, is om herken die TIC vroegtydig by pasiënte met 'n lae beserings telling en goed bewaarde fisiologiese parameters. Die vroeë erkenning van koagulatiewe stelselverandering lei tot vroeë ondersteuning van stolling en hopelik tot 'n beter uitkoms.

Daar is geen duidelike bewyse en konsensus oor wat hematologiese of kliniese aanwysers om as akute koagulopatiese risiko stratifikasie te gebruik in trauma pasiënte.

 

TIC: die konsensuskonferensie in Italië

'N Paar van die grootste Italiaanse kundiges in trauma het op Februarie 2015 'n konsensuskonferensie oor hierdie onderwerp lewend gemaak. Die resultaat van die konferensie lei tot 'n aanvanklike, maar nie die minste belangrike, konsensus oor die belangrikste inplantaat van die teorie aan die basis van die erkenning en behandeling van TIC.

Eerste stap van hierdie inplantaat is die besluit oor wanneer die pasiënte behandel moet word en wanneer die behandeling nutteloos is. As die behandeling nie nutteloos is nie, sal die Die tweede stap is om, op grond van hematologiese waardes en kliniese parameters, die pasiënte aan die risiko van koagulopatie te herken. Sekere waardes is as geskik geïdentifiseer vir die stratifikasie van die risiko, maar onder die deelnemers was daar nie konsensus oor wat die belangrikste is en watter afsnypunt dit moet gebruik nie.

BE, HB, SBP, laktaatvlakke was die gewildste aanwysers vir die erkenning van TIC. Volgende stap, na die erkenning van die risiko van koagulopatie, is die keuse om koagulering te onderhou. Die kenners het die konsensus bereik oor hierdie stelling, maar nie die beste manier om dit te doen nie: Doelgerigte Terapie (tromboelastografie en geteikende Fibrinogeenvervanging) of Vaste Verhouding aanvulling met PRBC FFP 'n PLT.

Tot hier die konsensus.

 

TIC: wat daar buite is

Giuseppe Nardi, 'n intensiewe werk in Rome by Shock and Traumasentrum van Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlanini en wyd erken as een van die groot kundiges in trauma, het probeer om verder te gaan as hierdie stelling, die ontwerp van 'n duidelike pad vir toekomstige ondersoeke en hopelik nuwe konsensus.

Stadig onderstreep die subjektiewe waarde van die data, Hy het 'n potensiële afsnydwaarde geïdentifiseer vir elk van die belangrikste aanwysers van vroeë koagulopatie in trauma.
Hy het aangedui:

• BE -6
• SBP ↓ 100 mmHg
• HB ↓ 10 mg / dl
• Laktaat ↑ 5 mmol / L

Gesê dat slegs een van hierdie waardes voorspelbaar is van fibrinogeenuitputting (normale plasma fibrinogeenvlakke wissel van 200 tot 450 mg / dl, en huidige riglyne beveel aan om die plasma fibrinogeenvlak bo 150 mg / dl te behou) en op grond van die waardes het hy gedink dat klinici, met 'n goeie benadering, die risiko van trauma-geïnduseerde koagulopatie kan identifiseer.

Nardi het sy aanname gebaseer op enkele goeie artikels wat in die literatuur aanwesig is, maar hy het veral een daarvan genoem:

Beraming van plasma fibrinogeenvlakke gebaseer op hemoglobien, basisoormaat en beseringsernstelling op nood kamer toegang. [1]

Dit is 'n retrospektiewe studie van groot traumapasiënte (ISS ≥16) met gedokumenteerde plasma-fibrinogeen-analise by ER-opname. Plasma fibrinogeen was gekorreleer met Hb, BE en ISS, alleen en in kombinasie.

Die studie, wat terugwerkend is, loop die risiko van konfronterende vooroordeel selfs al is regressie-analise uitgevoer.

Die skrywers het die gevolgtrekking gekom: 'Na toelating van ER het FIB van groot traumapasiënte 'n sterk korrelasie met vinnig verkrygbare, roetine-laboratoriumparameters soos Hb en BE. Hierdie twee parameters is moontlik 'n insiggewende en vinnige hulpmiddel om vernaamste traumapasiënte te identifiseer wat die risiko is vir hipofibrinogenemie. 'N Vroeë berekening van ISS kan die vermoë om FIB by hierdie pasiënte te voorspel verder verhoog. Ons stel voor dat FIB geskat kan word tydens die aanvangsfase van trauma-sorg op grond van die toets van die bed. ”

Nardi is saam met Osvaldo Chiara, Giovanni Gordini en ander bekende kundiges op die gebied van trauma deel van die Trauma Update Network (TUN) en het die Early Coagulopathy Support (ECS) protokol uitgebrei:

"Die protokol het ten doel om vermy die gebruik van plasma in die pasiënte wat 'n beperkte aantal PRBC's benodig, verminder die plasma verwante komplikasies, en verbeter koagulasie ondersteuning in pasiënte wat massiewe transfusie benodig deur die vroeë herstel van fibrinogeen bloedkonsentrasie. Die ECS-protokol is ontwikkel met die veronderstelling dat dit 'n punt is om toesig te hou oor die stolling, maar kan ook toegepas word as viskoelastiese monitering nie beskikbaar is nie. Die ECS sal deur die TUN-traumasentrums aangeneem word met die streng monitering van ekonomiese impak en kliniese resultate ”(van Giuseppe Nardi, Vanessa Agostini, Beatrice Rondinelli Maria et al. Voorkoming en behandeling van trauma-geïnduseerde koagulopatie (TIC). 'N Beoogde protokol van die Italiaanse navorsingsgroep vir trauma-opdaterings) [2]

Die basiese beginsels van ECS kan so opgesom word:

• Alle hemorragiese pasiënte (or bloeding risiko) moet ontvang vroeë anti-fibrinolitiese terapie (binne die eerste 3 ure van besering)
• Die erns van hipoperfusie en die risiko van coagulopatie korreleer met die vlakke van Laktaat en BE en pH sowel as met die waardes of PA en Hb.
• In geval van bloeding is fibrinogeen die mees kritieke faktor in die stollingsproses en moet dit vroeg vervang word
• Die oorblywende stollingsfaktore word eers later aansienlik verminder, en slegs as gevolg van massiewe bloeding
• Bloedplaatjies verminder aansienlik eers na massiewe bloeding, maar hul funksionaliteit kan aansienlik beperk word deur hipotermie
• Die beheer en regstelling van hipotermie is noodsaaklik
• Die vloeistofuitdaging kan met kristalloïede toegedien word by pasiënte met bloeding wat nie binne 6 uur massiewe oortapping benodig nie (≤24 PRBC)
• Oorskakeling van plasma en PTL aan pasiënte wat nie 'n massiewe bloeding het nie, moet vermy word
• In die geval van massiewe bloeding, is dit wenslik om die plasma vroeg oor te neem in verhouding tot Plasma / PRBC in die verhouding 1: 2 of 1: 1.
• Dit is Dit is nie nodig om die bloedtransfusie onmiddellik na die opname te begin nie van die pasiënt (behalwe in gevalle van anti-aggregasie terapie)
• Koagulasie monitering moet gewaarborg word deur visco-elastiese metodes (ROTEM / TEG); in die afwesigheid van hierdie instrumente, moet stollingsparameters (INR, PTT) oor 'n fibrinogeen en plaatjies met noukeurige tussenposes gemonitor word.

Maar hoe kan hierdie aannames verband hou met die praktiese kliniese wêreld?

Die identifisering van parameters en afgesnyde waardes om TIC te herken, kan 'n wonderlike wees stap vorentoe oor die keuse van die regte pasiënte in wie 'n vroeë hemostatiese resussitasie begin, vermy beide die risiko van blootstelling aan onnodige newe-effekte as die moontlikheid om kosbare kliniese hulpbronne te mors.

Die bereiking van die teikenvlak van plasmatiese fibrinogeen (met vars bevrore plasma in fix-verhouding of met die doelgerigte toediening van gekonsentreerde fibrinogeen) kan die volgende vlak wees vir die behandeling van traumapasiënte.

In terme van behandeling, resussitasie van skadebeheer en die vroeë ondersteuning van stolling moet ons kliniese gestalt lei wanneer trauma pasiënte behandel word.

• Beperk vloeistofadministrasie Om geteikende sistoliese BP te bereik
• Gee bloedprodukte (PRBC, FFP, Fibrinogeen konsentraat, PLT ...) ASAP om post-trauma koagulopatie te kontrasteer
• Stuur die pasiënte in OR behandelbare oorsake van bloeding vas te stel

 

LEES OOK

Trauma-Induced Coagulopathy: Metodes, Trigger en Meganisme van vroeë TIC

Vloei resussitasie by trauma pasiënt wat bloei: weet u wat die regte vloeistof en die regte strategie is?

Beste 2014-artikels oor Trauma en traumatologie

Nie-traumatiese intramurale hematome by pasiënte op antistolmiddel terapie

 

Verwysings:

• Akute Traumatiese Koagulopatie Karim Brohi, BSc, FRCS, FRCA, Jasmin Singh, MB, BS, BSc, Mischa Heron, MRCP, FFAEM, en Timothy Coats, MD, FRCS, FFAEM
• Die koagulopatie van trauma 'n oorsig van meganisme John R. Hess, MD, MPH, FACP, FAAAS, Karim Brohi, besturende direkteur, Richard P. Dutton, besturende direkteur, MBA, Carl J. Hauser, MD, FACS, FCCM, John B. Holcomb, MD, FACS, Yoram Kluger, MD, Kevin Mackway-Jones, MD, FRCP, FRCS, FCEM, Michael J. Parr, MB, BS, FRCP, FRCA, FANZCA, FJFICM, Sandro B. Rizoli, MD, PhD, FRCSC, Tetsuo Yukioka, MD, David B Hoyt, MD, FACS, en Bertil Bouillon, MD
• Rol van fibrinogeen in trauma-geïnduseerde koagulopatie D. Fries, WZ Martini
• Vroeë koagulopatie by hospitaalopname voorspel aanvanklike of vertraagde fibrinogeen tekort by erge trauma pasiënte Deras, Pauline MD; Villiet, Maxime PharmD; Manzanera, Jonathan MD; Latry, Pascal MD; Schved, Jean-François MD, PhD; Capdevila, Xavier MD, PhD; Charbit, Jonathan MD
• Frekwensie, risiko stratifikasie en terapeutiese hantering van akute post-traumatiese koagulopatie M. Maegele

[1] Beraming van plasma-fibrinogeenvlakke gebaseer op hemoglobien, oortollige basis en ernstigheidsgraad tydens toelating tot noodgevalle

[2] Voorkoming en behandeling van trauma-geïnduseerde koagulopatie (TIC). 'N Voorgestelde protokol van die Italiaanse trauma-opdateringsgroep Giuseppe Nardi, Vanessa Agostini, Beatrice Rondinelli, Maria Grazia Bocci, Stefano Di Bartolome Giovanni Bini, Osvaldo Chiara, Emiliano Cingolani, Elvio De Blasio, Giovanni Gordini, Carlo Coniglio, Concetta Pellegrini, Luigi Targa en Annalisa Volpi

MARIO RUGNA VAN MEDEST 118