Sindroom van distress respiratorio (ARDS): terapie, ventilasie meccanica, monitoraggio
La sindrome da distress respiratorio (in Engels "akute respiratoriese noodsindroom" da cui l'acronimo "ARDS") è una patologia respiratoria determinata da varie oorsaak e caratterizzata da danno diffuso ai capillari alveolari che determina grave insufficienza i alla respiratoria consufficienza i refpossie di ossigeno
La ARDS è quindi caratterizzata da una diminuzione della concentrazione di ossigeno nel sangue, la quale è resistente alla O2 terapia, cioè tale concentrazione non sale in seguito alla somministrazione di ossigeno al paziente.
L'insufficienza respiratoria ipossiemica è dovuta ad una lasione della membrana alveolo-capillare, che aumenta la permeabilità vascolare polmonare, determinando un edema interstiziale ed alveolare.
Il trattamento dell'ARDS è, fondamentalmente, di supporto e bestaan uit:
- trattamento della causa a monte che ha scatenato l'ARDS;
- mantenimento di una adeguata ossigenazione tissutale (ventilasie ed assistenza cardiopolmonare);
- ondersteun voeding.
La ARDS è una sindrome scatenata da molti e differenti fattori precipitanti che determinano un danno polmonare simile
Su alcune delle oorsaak di ARDS non è possibile intervenire, ma, nei casi in cui ciò sia fattibile (come nel caso dello shock o delle sepsi), un trattamento precoce ed efficace diventa cruciale per limitare la gravità della sindrome e per aumentare sopravvivenza del paziente.
Il trattamento farmacologico della ARDS è diretto a correggere i disturbi di base ed a fornire un sostegno alla funzione cardiocircolatoria (ad esempio, antibiotici per il trattamento dell'infezione e vasopressori per il trattamento dell'ipotensione).
L'ossigenazione tissutale dipende da un adeguato rilascio di ossigeno (O2del) che è funzione dei livelli arteriosi di ossigeno e della gittata cardiaca.
Ciò implica che, sia la ventilazione che la funzione cardiaca, sono cruciali per la sopravvivenza del paziente.
Die ventilasie meccanica en pressione teleespiratoria positiva (PEEP) è essenziale per waarborg una adeguata ossigenazione arteriosa nie pazienti con ARDS.
La ventilazione a pressione positivea, comunque, può, contestualmente al miglioramento dell'ossigenazione, ridurre la gittata cardiaca (vedi oltre). Il miglioramento dell'ossigenazione arteriosa è di scarsa o nulla utilità se il contemporaneo aumento della pressione intratoracica induce una corrispondente riduzione della gittata cardiaca.
Di conseguenza, il livello massimo di PEEP tollerato dal paziente è in genere dipendente dalla funzione cardiaca.
Dit is 'n ernstige ARDS wat bepaal word deur ipossia tissutale, wat 'n massimale terapie met liquidi ed agenti vasopressori nie migliorino adeguatamente la gittata cardiaca, per quel datum liveello di PEEP behoeftes 'n waarborg 'n doeltreffende scambio gassosomon pol.
Nei pazienti più gravi, ed in particolare in quelli sottoposti a ventilazione meccanica, si determina spesso uno stato di malnutrizione.
Gli effetti della malnutrizione a livello polmonare comprendono: immunosuppressione (ridotta attività macrofagica e dei linfociti T), attenuato stimolo respiratorio da parte dell'ipossia e della ipercapnia, alterata funzione del surfattante, ridotta massaal dei muscoli intercolia dei muscoli respiratori, in relazione all'attività catabolica dell'organismo, pertanto la malnutrizione può influenzare molti fattori critici, nie solo per l'efficacia della terapia di mantenimento e di supporto, ma anche per lo svezzamento dal ventilatore meccan.
Se praticabile, è preferibile far ricorso ad un'alimentazione di tipo enterale (somministrazione di cibo mediante un sondino nasogastrico); ma se la funzione intestinale è compromessa, diventa necessaria la via parenterale (endovenosa), per infondere voldoende quantità di proteïene, grassi, carboidrati, vitamiene en minerale al paziente.
Ventilasie meccanica nella ARDS
La ventilazione meccanica e la PEEP non prevengono né trattano direttamente la ARDS ma, piuttosto, mantengono in vita il paziente fino alla risoluzione della patologia di base ed alla ripresa di una adeguata funzione polmonare.
Die pilastro della ventilazione meccanica continua (CMV) in corso di ARDS bestaan uit nella convenzionale ventilazione "volume-dipendente", met impiego di volumi gety di 10-15 ml/kg.
Nelle fasi akute della malattia, so baie groot as un'assistenza respiratoria totale (in genere mediaante ventilasie "assistenza-controllo" of ventilazione intermittente obbligata [IMV]).
Un'assistenza respiratoria parziale viene in genere praticata in fase di guarigione of di svezzamento dal ventilatore.
La PEEP può bepaal die ripresa della ventilazione a liveello di zone atelettasiche, trasformando aree polmonari precedentemente sede di shunt in unità respiratorie funzionali, conseguente miglioramento della ossigenazione arteriosa ad una più bassa frazione di ossO2 inspirato (Fiigeno inspirato).
Die ventilasie van alveoli gee atelettasici aumenta, inoltre, la capacità funzionale residua (FRC) en la compliance polmonare.
Generalmente, l'obiettivo della CMV con PEEP è quelo di raggiungere una PaO2 maggiore di 60 mmHg en una FiO2 inferior a 0.60.
Anche se la PEEP è importante per il mantenimento di uno scambio polmonare gassoso adeguato nei pazienti con ARDS, sono possibili effetti collaterali.
Possono verificarsi una riduzione della compliance polmonare per sovradistensione alveolare, una riduzione del ritorno venoso e della gittata cardiaca, un aumento della PVR, un aumento del postcarico del ventricolo destro, of ’n barotrauma.
Per questi motivi, jy suggerisce di utilizzare livelli di PEEP "ottimali".
Il livelo di PEEP ottimale viene in genere definito come il valore al quale si ottiene il miglior O2del ad una FiO2 inferiore a 0,60.
Valori di PEEP in grado di migliorare l'ossigenazione, ma che riducano significativamente la gittata cardiaca non sono ottimali, perché in questo caso risulta ridotto anche l'O2del.
La pressione parziale di ossigeno a liveello del sangue venoso misto (PvO2) fornisce informazioni sull'ossigenazione tissutale.
'n PvO2 minder as 35 mmHg is 'n aanduiding van 'n onsigenasie-weefsel wat nie ottimale is nie.
Una riduzione della gittata cardiaca (che si può verificare in corso di PEEP) bepaal una bassa PvO2.
Per questa ragione, la PvO2 può essere utilizzata anche per la determinazione della PEEP ottimale.
L'insuccesso della PEEP met CMV convenzionale rappresenta il più frequente motivo per cui si renda necessario passare ad una ventilazione con rapporto inspiratorio/espiratorio (LE) inverso o ad alta frequenza.
La ventilazione con rapporto I:E inverso viene, attualmente, praticata più spesso di quella ad alta frequenta.
Essa fornisce risultati migliori con il paziente paralizzato ed il ventilatore temporizzato in modo che ogni nuovo atto respiratorio inizi non appena l'espirazione precedente abbia raggiunto il livello ottimale di PEEP.
La frequenta respiratoria può essere ridotta prolungando l'apnea inspiratoria.
Ciò determina spesso una riduzione della pressione intratoracica media, malgrado l'aumento della PEEP, ed induce, quindi, un miglioramento del O2del mediato dall'aumento della gittata cardiaca.
Positiewe ventilasie vir alta frekwensie (HFPPV), ossillasie vir alta frekwensie (HFO), en ventilasie 'n "straal" vir alta frekwensie (HFJV) sono metode in graad, 'n volte, di migliorare la ventilasie en l'ossigenazione senza ver ricors ad elevati volumi o pressioni polmonari.
Solo la HFJV è stata diffusamente applicata nel trattamento dell'ARDS, senza che ne siano stati dimostrati in waya conclusiva significativi vantaggi rispetto alla CMV convenzionale con PEEP.
L'ossigenazione extracorporea su membrana (ECMO) venne studiata, negli anni '70, kom metodica in grado di garantire un'adeguata ossigenazione senza far ricorso ad alcuna forma di ventilazione meccanica, lasciando il polmone libero di guarire senili de sottopla ARD alo stres rappresentato dalla ventilazione a pressione positivea.
Sfortunatamente, i pazienti tanto gravi da non rispondere adeguatamente alla ventilazione convenzionale ed essere quindi eligibili per la ECMO, presentavano lesioni polmonari così severe che andarono comunque incontro a fibrosi polmonunaare normale pimonarezione pimonarezione.
Svezzamento dalla ventilazione meccanica nell'ARDS
Prima di staccare il paziente dal ventilatore, è necessario assicurarsi delle sue possibilità di sopravvivere senza assistenza respiratoria.
Gli indici meccanici, kom pressione inspiratoria massima (MIP), capacità vitale (VC), e volume tidal spontaneo (VT) valutano la capacità del paziente di trasportare aria dentro e fuori il torace.
Nessuna di queste misure, comunque, fornisce informazioni sulla resistenza al lavoro da parte dei muscoli respiratori.
Alcuni indici fisiologici, kom il pH, il rapporto spazio morto/volume gety, la P(Aa)O2, la stato nutrizionale, la stabilità cardiovascolare, e l'equilibrio metabolico acido-base riflettono le condizioni generali del paziente e la sua capacità di tollerare lo stress dello svezzamento dal ventilatore.
Lo svezzamento dalla ventilazione meccanica avviene progressivamente, in modo da assicurarsi che le condizioni del paziente siano enoughi a garantire una respirazione spontanea, prima di rimuovere la cannula endotracheale.
Questa fase inizia in genere quando il paziente è, dal punto di vista medico, stabile, con una FiO2 inferiore a 0,40, una PEEP uguale of inferiore a 5 cm H2O ed in parametri respiratori, cui si è è fatto riferimento in pre- , indichino una ragionevole possibilità di ripresa della ventilazione spontanea.
La IMV è una popolare metodica per lo svezzamento dei pazienti con ARDS, perché consente l'uso di una modesta PEEP fino al momento della estubazione, facendo in modo che il paziente affronti gradualmente lo sforzo richiesto dalla respirazione spontanea.
Durante questa fase di svezzamento, è importante un attento monitoraggio per garantirne il successo.
Modificazioni della pressione arteriosa, aumento della frequenza cardiaca of respiratoria, riduzione della saturazione arteriosa di ossigeno misurata con ossimetria di polso, e peggioramento delle funzioni mentali, sono tutti elementi che indicano l'insuccesso della prosedure.
Un graduale rallentamento dello svezzamento può dra 'n prevenire un insuccesso legato ad esaurimento muscolare by, che si può verificare nel corso della ripresa della respirazione autonoma.
Monitoraggio in corso di ARDS
Il monitoraggio arterioso polmonare consente di misurare la gittata cardiaca e di calcolare l'O2del e la PvO2.
Questi parametri sono essenziali per il trattamento di eventuali complicanze emodinamiche.
Il monitoraggio arterioso polmonare consente anche di misurare le pressioni di riempimento del ventricolo destro (CVP) e del sinistro (PCWP), parametri utili per determinare la gittata cardiaca ottimale.
Un cateterismo arterioso polmonare per il monitoraggio emodinamico diventa importante nel caso la pressione arteriosa si riduca tanto da richiedere un trattamento con farmaci vasoattivi (kom dopamina, norepinefrina) o qualora la funzione polmonare si deteriorei fino a cm10 ne EP 2.
Anche il riscontro di una instabilità pressoria, tale da richiedere ingenti infusioni di liquidi, in un paziente già in precarie condizioni cardiache of respiratorie, può richiedere il posizionamento di un catetere in arteria polmonare ed il monitoraggio emodcessnamico som renstrada primare farm vasotivi.
Die ventilasie en die positiewe druk verander in die data van die monitoraggio-emodynamiese, bepaal die aumento fittizio dei valori della PCWP.
Elevati valori di PEEP possono trasmettersi al catetere di monitoraggio ed essere responsabili dì un aumento dei valori calcolati di CVP e PCWP non corrispondente al reale (43).
Questa evenienza è più waarskynlike se la punta del catetere si trova in prossimità della parete anteriore del Torace (sona I), con il paziente supino.
La zona I è l'area polmonare non declive, duif i vasi sanguigni sono minimamente distesi.
Se l'estremità del catetere si localizza a liveello di uno di essi, i valori della PCWP saranno notevolmente influenzati dalle pressioni alveolari, e risulteranno, pertanto, inaccurati.
La zona III corrisponde all'area polmonare più declive, duif i vasi sanguigni sono quasi semper distesi.
Se l'estremità del catetere si localizza in quest'area, le misurazioni effettuate saranno influenzate solo molto marginalmente dalle pressioni di ventilazione.
Il posiziona mento del catetere a liveello della zona III può essere verificato effettuando una radiografia del torace in proiezione laterale, che ne evidenzierà la punta al di sotto dell'atrio sinistro .
La compliance statica (Cst) fornisce utili informazioni sulla rigidità del polmone e della parete toracica, mentre la compliance dinamica (Cdyn) valuta le resistenze delle vie aeree.
La Cst si calcola dividendo il volume gety (VT) per la pressione statica (al plateau) (Pstat) meno la PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP).
La Pstat si calcola durante una breve apnea inspiratoria dopo un respiro massimale.
In die praktyk, ciò può essere ottenuto utilizzando il comando pausa del ventilatore meccanico of mediaante occlusione manuale della linea espiratoria del circuit.
La pressione si controlla sul manometro del ventilatore durante l'apnea e deve essere inferiore alla pressione massima delle vie aeree (Ppk).
La compliance dinamica si calcola in maniera analoga, anche se, in questo caso si fa riferimento alla Ppk, invece che alla pressione statica (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).
La Cst normale è compresa tra 60 e 100 ml/cm H2O e può ridursi sino a circa 15 o 20 ml/cm H20 nei casi gravi di polmonite, edeem polmonare, atelettasia, fibrosi ed ARDS
Poiché, per superare le resistenze delle vie aeree durante la ventilazione, è necessaria una certa pressione, una parte della pressione massima sviluppata durante la respirazione meccanica, rappresenta la resistenza al flusso incontrata a liveello delle ventilatore dei circuit aiéree.
Pertanto, la Cdyn misura la compromissione globale dei flusso a liveello delle vie aeree, dovuta a modificazioni sia della compliance che delle resistenze.
La Cdyn normale è compresa tra 35 e 55 ml/cm H2O, ma può essere negativamente influenzata dalle stesse patologie che riducono la Cstat, ed inoltre dai fattori in grado di modificare le resistenze (broncocostrizione, edema delle vieenzoniecompression, dicrezioniecompression, delle vie aeree ad opera di una neoplasia).
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