JAMA Internal Medicine het in Desember 2016 'n interessante studie gepubliseer oor die verskille tussen kliniese uitkomste wat verband hou met sorg deur manlike en vroulike geneeshere, wat 'n duidelike gewaarwording in die mediese wêreld geskep het.

Die outeurs het vanuit 'n uitdagende uitgangspunt begin: 'loopbaanonderbrekings weens kinderopvoeding, hoër deeltydse werk en groter afwykings tussen huis en werk verantwoordelikhede kan die kwaliteit van sorg wat deur vroulike dokters. "

 

Vroulike geneeshere: benadeel hulle regtig die kwaliteit van die sorg wat aangebied word?

Die verklaarde doelwit van die studie was dus om te ondersoek of daar data-gedrewe bewyse is dat vroulike dokters sorg van 'n laer gehalte. Die skrywers het 'n nasionaal verteenwoordigende databasis van begunstigdes van Medicare-tariewe vir diens in die hospitaal ondersoek, en bevind dat diegene wat hoofsaaklik deur vroulike hospitale versorg word, laer sterftesyfer van 30 dae gehad het en minder 30-dae her-hospitalisasies in vergelyking met dié wat deur manlike hospitale versorg is.

Hoeveel van 'n buzz het hierdie artikel geskep? Van hierdie skrywe is dit byna 200,000-tye gelees en meer as 15,400-tye afgelaai. Dit sal waarskynlik een van die mees geleesde artikels wees in die geskiedenis van JAMA en sy spinoff-tydskrifte. Te oordeel aan die verhitte aanlyn-reaksie, kan dit ook onthou word as een van die mees gekritiseerde studies wat ooit gepubliseer is.

 

Waarom is hierdie studie eintlik redelik cool?

Die argumente teen die JAMA Interne Geneeskunde-studie is standaard kritiek wat byna enige waarnemingstudie van toepassing sou wees. Die skrywers het reeds baie van hulle met baie geduld, welsprekendheid en goeie humor aangespreek. Ek sal egter hier 'n paar sake uitlig.

Eerstens, terwyl die studie waarnemend is, word dit geheel en al op die gronde ontslaan, is dit 'n bietjie pat. In die laaste 20 jaar het ons 'n lang pad gekom met ons waardering vir die waarde van goed ontwerpte waarnemingstudies. Trouens, die meeste van die navorsing waarop ons praktyk gebaseer is, is waarnemings. Onder waarnemingstudies is die ideale situasie 'n kwasi-eksperimentele ontwerp, of 'natuurlike eksperiment', waarin sommige omstandighede willekeurig mense in een of ander toestand verval.

En eintlik is dit die ontwerp van die huidige studie. Ek het pasiënte nooit by voorkeur aan 'n geneesheer van 'n bepaalde geslag toegewys nie; eweneens, pasiënte kom ook nie in die hospitaal nie en kies hul eie hospitaalopsiener, omdat dit nie moontlik is nie. Oor die algemeen word hulle opgeneem in wie ook al die hospitaaloproep is. Omdat hierdie opset so tipies is, het die outeurs verkies om slegs te kyk na pasiënte wat opgeneem is in hospitale om voordeel te trek uit die feit dat pasiënte feitlik ewekansig is, alhoewel dit nie 'n ewekansige beheerde proef is nie.

Ten spyte van hierdie koel ontwerp - wat op sigself beheer moet word vir baie veranderlikes wat verband hou met die uitkomste van sterftes en weerkaatsings - het die skrywers ook 'n aantal ander dinge gedoen om te probeer rekening hou met die heelal van potensiële confounders. Eerstens het hulle aangepas vir 'n wye verskeidenheid van pasiënt, dokter, en hospitaalvlakkenmerke, insluitend vaste effekte vir enige verwarring op hospitaalvlak wat nie binne die data vasgelê is nie.

Met ander woorde, hulle het statistiese metodes gebruik om potensiële verklarende faktore wat hulle nie kon meet nie, en sommige kon hulle nie eers identifiseer nie. Hulle het ook 'n aantal sensitiwiteitsanalises gedoen, waaronder een om spesifiek vooroordeel teen te voorkom manlike dokters, wat slegs na hospitale kyk sonder 'n mediese ICU, en redeneer dat manlike geneeshere meer geneig is om as intensiviste te werk, en dus 'n groter risiko loop om pasiënte by hoë risiko van mortaliteit.

Sensitiwiteitsanalises is 'n manier om u hipotese aan verskillende aannames te toets. Die aantal en detail van hierdie sensitiwiteitsanalises vertel my dat die outeurs buitengewoon noukeurig was, of dat die beoordelaars van die JAMA Interne Geneeskunde buitengewoon hard daaraan toe was.

 

Data vertel 'n konsekwente verhaal oor vroulike dokters

IDit is maklik om vals assosiasies in groot data te vind, soos baie mense opgemerk het. As navorser van gesondheidsdienste wat baie tyd voor my rekenaar spandeer het om my hipoteses weerlê te sien, sal ek egter sê dat dit ook moeilik is om groot data te kry om 'n konsekwente verhaal te vertel.

Die bejaarde pasiënte van vroulike dokters laer sterftesyfers en hertoelatingsyfers in byna alle mediese toestande wat ondersoek is, gehad. En dit maak nie saak hoe hulle die data gesny het nie, deur al die verskillende modelle en noukeurige sensitiwiteitsanalises, die bevinding was baie konsekwent en byna geheel en al in een rigting, ten gunste van die vroulike hospitale.

Baie mense het gesê dat die grootte van die verskil in uitkomste klinies onbeduidend was, en sou groter wees om geloofwaardig en relevant te wees. Die gevraagde risiko-verskil was inderdaad klein: net 0.43% vir mortaliteit, byvoorbeeld. Maar ek sal nie verwag om 'n groot verskil te vind nie.

Mense is komplekse wesens, en alhoewel ek dit doen geslagsgebaseerde navorsing, en sien geslagsverskille rondom elke hoek, as ek verwag dat geslag die hele verhaal of selfs die dominante deel van die verhaal in enige kliniese situasie sou wees, sou ek gereeld en erg teleurgesteld wees.

Hoewel dit waarskynlik die belangrikste kenmerk van 'n individu is, is geslag slegs een van die vele faktore wat bepaal hoe iemand optree. Ander sluit alles in, van ras, etnisiteit, ouderdom en opleiding, tot die woonbuurt waarin u grootgeword het, die raad wat oom Morty gegee het toe u die eerste keer daaraan gedink het om geneeskunde toe te gaan, en die ding wat in die vierde graad op die speelgrond gebeur het, wat nog altyd so of het by u gebly. 'N Groter verskil sou my eintlik meer ernstige metodologiese kommer oor hierdie studie gegee het as 'n klein, subtiele verskil.

Verder, in populasie-gebaseerde, openbare gesondheidstudies, is klein veranderinge seëvierend. Die enigste rede waarom ons ooit groot databasisse gebruik, soos die 1.5 miljoen waarnemings in hierdie studie, is om 'n effek te meet wat u nie in die gesig sal tref as u in die straat afloop nie, en tog sinvol kan wees as dit oor 'n bevolking geskaal word.

En hierdie hoeveelheid verskil tussen groepe word beskou as 'n sukses vir ander soorte gesondheidsverwante invloede, van rookintervensies tot die vermindering van sterftes onder alle oorsake onder Medicare-begunstigdes wat die skrywers in hul bespreking noem. Die outeurs het hierdie punt getrek deur die "getal wat nodig is om te behandel" te bereken, met 'n NNT vir die feit dat vroulike dokters wissel van 149 tot 223, afhangende van die individuele analitiese model. Hierdie berekening was natuurlik 'n bietjie tong in die kies, aangesien dokters nie so maklik soos 'n aspirien aan pasiënte voorgeskryf word nie.

 

Die regte huisboodskap

Soos dit nou staan, is geslag nie 'n behandeling nie. Daar is geen komende RCT waarby dubbelblinde chirurgiese geslagsveranderingsoperasies betrokke is nie. Dit is dus onwaarskynlik dat die gesprek oor die kliniese implikasies daarvan as 'n geslagsverdeelde stryd van kliniese meerderwaardigheid nuttig of bevredigend sal wees, terwyl dit maksimaal verdelend is.

Deur honderde opmerkings oor die studie te blaas, was dit my verbaas dat die onmiddellike knie-reaksie van 'n persoon onlosmaaklik gekoppel was aan sy of haar breër houding oor geslagsgelykheid in medisyne: hoe hulle self vroue in die geneeskunde beskou, hul interaksie met mans en vroulike kollegas, en of hulle geglo het dat geslagsvooroordeel onder dokters 'n werklike verskynsel is.

Dit is nie verbasend dat die outeurs van die studie te kampe het met geslagsgebaseerde verskille in die prestasie tussen dokters nie, veral uit die doktergemeenskap self. Die inflammatoriese potensiaal van geslag hier kan nie oorskat word nie. Let daarop dat navorsing van Yale wat daarop dui dat swaar dokters minder effektief kan wees as dokters met 'n normale gewig, nie met soortgelyke gif is nie.

Maar alhoewel 'n waarneming oor geslagsvooroordeel die impuls van die studie kon wees, en hoewel oortuigings oor geslagsvooroordeel die dominante gesprek oor die studie was, stel ek voor dat die wetenskaplike waarde van die referaat in 'n ander rigting lê: as 'n ondersoek oor watter geslagsverskille ons kan vertel hoe ons ons kliniese praktyk kan verbeter.

 

Die weg baan vir verhoogde verpersoonliking

Geslag en biologiese geslag word toenemend erken as belangrike bepalers van gesondheid. Geslagsgebaseerde en geslagsgebalanseerde navorsing is die NIH-standaard en sommige tydskrifte, insluitend die wat binne ons spesialiteit is, het beleid wat vereis dat die uitkomste afsonderlik volgens geslag of geslag gerapporteer moet word, gegewe die feitlik universele invloed wat hierdie faktore op die gesondheids- en kliniese uitkomste het.

Ons bevraagteken nie meer dat geslags- of geslagspesifieke verskille bestaan ​​in alles nie, van die manifestasie van die siekte (bv. Hartinfarkspresentasies by mans teenoor vroue) tot reaksies op behandeling (bv. Groter risiko vir vroue as gevolg van QT-verlengende medikasie).

In plaas daarvan dat daar van 'n eenvormige benadering gebruik gemaak word, word daar toenemend van dokters verwag om hul sorg aan te pas op grond van relevante eienskappe van elke pasiënt. Vooruitgang sal pasiënt-spesifieke benaderings waarskynlik uitbrei in omvang en verfyning, met kategorisering volgens geslag, ras en ouderdom wat deurmaak vir genomiese profilering.

Dit is 'n natuurlike en intuïtiewe evolusie. As ons meer oor ons pasiënte weet en hoe hulle met die wêreld omgaan, kan dit nie beter sorg gee nie?

Dit is 'n kort kognitiewe sprong van pasiënt-spesifieke faktore tot die invloed van die hele terapeutiese omgewing, insluitend die eienskappe van die geneeshere. Alhoewel ons net begin om die ingewikkelde maniere waarop geslag en geslag beïnvloed hoe 'n individu met die wêreld omgaan en die gevolge wat dit op die gesondheid kan hê, te ontwrig, lyk dit onmiddellik waarskynlik dat faktore in sommige instellings en vir sommige bevolkings verband hou met gesondheidsorg. die verskaffer se geslag kan in betekenisvolle kliniese verskille vertaal word.

Die JAMA Internal Medicine-studie maak die deur oop vir baie vrae oor hoe sommige eienskappe van geneeshere die sterkpunte kan wees in sekere omstandighede. Beteken dit dat ons vroue verkieslik in die medisyne wil werf of kies, of as gevolg van geslag geneeshere in spesifieke rigtings moet plaas? Natuurlik nie. Maar dit kan beteken dat ons die kenmerke van sorg wat 'vroulike' en 'manlike' neigings in studies soos hierdie weerspieël, verder ondersoek en begin verstaan ​​wat dit vir pasiënte beteken.

Vorige navorsing het geslagsgebaseerde verskille in die kliniese praktyk getoon, insluitend die groter neiging van vroulike dokters om te voldoen aan bewysgebaseerde kliniese riglyne en om gesondheidsvoorkomingsaktiwiteite te bespreek. Miskien sal hierdie studie ons daartoe lei dat vroue oor die algemeen meer vaardig is oor wat 'n voldoende tuisomgewing vir bejaarde pasiënte is na ontslag.

Miskien spandeer vroue meer tyd of kommunikeer gemiddeld meer gedetailleerd met saakbestuurders en gesinne en identifiseer wanneer daar 'n verskil is tussen wat die pasiënt dink oor die nakoming van daaglikse medisyne en wat eintlik gebeur. Miskien sal ons dieper delf en nie net agterkom wat vroue en mans anders doen nie, maar waarom - watter kombinasie van ervarings en biologiese bedrading lei tot daardie verskil.

Niemand dink dat die suiwer vroulikheid van die dokter towerstof in die kamer bring wat die dood afweer nie. Niemand dink dat mans nooit die dinge doen wat vroue soms geprys word nie.

Maar hier kan belangrike lesse geleer word dat eendag oorgedra kan word in nuwe aspekte van sorg wat op alle gesondheidsorgspanne toegepas kan word. Ek sou presies dieselfde sê en dieselfde kliniese nuuskierigheid toepas as die studie toon dat beter resultate met mans geassosieer word.

"Vroue mag ... wees beter algehele dokters, ”Lui’ n artikel in die aanlyn tydskrif Quartz.com.

Hierdie boodskap verskil heeltemal van wat ek uit hierdie studie geneem het. Gelukkig het min mense gelyk, ongeag waar hulle op die studeerkamer gestaan ​​het, hierdie lyn gekoop. Die idee dat vroue anders kan oefen, dat hierdie verskille tussen hulle geslagservarings gedra kan word, en dat hierdie ervarings dus nie bloot 'n kruis is om te dra nie, maar eerder 'n aanwins in die kliniese medisyne, is fassinerend en opbouend. In professionele omgewings buite medisyne is geslagsdiversiteit waargeneem om die effektiwiteit en produktiwiteit van spanne te versterk.

Die definisie van "sukses" in terme van harde kliniese uitkomste verhoog die dringendheid om die elemente van diversiteit Dit maak saak, en bied 'n potensiële terugskatting van die uitdagings wat baie vroue in die gesig staar as hulle vorder deur hul loopbane in die geneeskunde.

Een laaste opmerking: hierdie studie is deur 'n manlike span uitgevoer. Namate die sosiale media kakstorm gevorder het, kon ek nie anders as om te wonder nie: sou 'n vrou die studie se resultate 'n bietjie anders aan die media versprei het? Het 'n vrou dit miskien 'n bietjie meer nuanseer aangebied, met inagneming van die sosiale konteks en die emosies van diegene wat die studie ontvang? Sou 'n vrou in die span die vraestel meer aanvaarbaar gemaak het vir 'n breë gehoor?

Miskien op metavlak is die les uit hierdie stuk dat alle spanne en alle uitkomste voordeel trek uit gebalanseerde geslagsverteenwoordiging, op maniere wat ons eers begin verstaan ​​het.