متلازمة الضائقة التنفسية (ARDS): العلاج ، التهوية الميكانيكية ، المراقبة
متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ومن هنا الاختصار "ARDS") هي أمراض الجهاز التنفسي التي تسببها أسباب مختلفة وتتميز بضرر منتشر للشعيرات السنخية مما يؤدي إلى فشل تنفسي حاد مع نقص تأكسج الدم الشرياني المقاوم لإعطاء الأكسجين
ومن ثم يتسم متلازمة الضائقة التنفسية الحادة بانخفاض تركيز الأكسجين في الدم المقاوم للعلاج بالأكسجين ، أي أن هذا التركيز لا يرتفع بعد إعطاء الأكسجين للمريض.
يرجع فشل الجهاز التنفسي نقص تأكسج الدم إلى إصابة الغشاء السنخي الشعري ، مما يزيد من نفاذية الأوعية الدموية الرئوية ، مما يؤدي إلى الوذمة الخلالية والسنخية.
نقالات ، وأجهزة تهوية طويلة ، وكراسي الإخلاء: منتجات سبنسر على المقصورة المزدوجة في معرض الطوارئ
يعتبر علاج متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، في الأساس ، داعمًا ويتألف من
- علاج المنبع الذي تسبب في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ؛
- الحفاظ على أكسجة الأنسجة الكافية (التهوية والمساعدة القلبية الرئوية) ؛
- الدعم الغذائي.
متلازمة الضائقة التنفسية الحادة هي متلازمة تسببها العديد من العوامل المختلفة التي تؤدي إلى تلف مماثل في الرئة
لا يمكن التدخل في بعض أسباب متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، ولكن في الحالات التي يكون فيها ذلك ممكنًا (مثل حالة الصدمة أو الإنتان) ، يصبح العلاج المبكر والفعال حاسمًا للحد من شدة المتلازمة وزيادة فرص المريض في البقاء على قيد الحياة.
يهدف العلاج الدوائي لمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة إلى تصحيح الاضطرابات الكامنة وتوفير الدعم لوظيفة القلب والأوعية الدموية (مثل المضادات الحيوية لعلاج العدوى ومضادات الأوعية لعلاج انخفاض ضغط الدم).
يعتمد أكسجة الأنسجة على إطلاق الأكسجين الكافي (O2del) ، وهو وظيفة لمستويات الأكسجين الشرياني والناتج القلبي.
هذا يعني أن كلاً من التهوية ووظيفة القلب أمران حاسمان لبقاء المريض على قيد الحياة.
تعتبر التهوية الميكانيكية للضغط الزفيري الإيجابي (PEEP) ضرورية لضمان الأوكسجين الشرياني الكافي في المرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة.
ومع ذلك ، يمكن للتهوية بالضغط الإيجابي ، بالاقتران مع الأوكسجين المحسن ، أن تقلل من النتاج القلبي (انظر أدناه). يكون التحسن في أكسجة الشرايين ذا فائدة قليلة أو معدوم إذا أدت الزيادة المتزامنة في الضغط داخل الصدر إلى انخفاض مماثل في النتاج القلبي.
وبالتالي ، فإن الحد الأقصى لمستوى PEEP الذي يتحمله المريض يعتمد بشكل عام على وظيفة القلب.
يمكن أن تؤدي متلازمة الضائقة التنفسية الحادة إلى الوفاة بسبب نقص الأكسجة في الأنسجة عندما لا يؤدي العلاج الأقصى للسوائل وعوامل الضغط الوعائي إلى تحسين النتاج القلبي بشكل كافٍ للمستوى المحدد من اللمحة اللازمة لضمان التبادل الفعال للغازات الرئوية.
غالبًا ما تحدث حالة من سوء التغذية في المرضى الأكثر شدة ، وخاصة أولئك الذين يخضعون للتهوية الميكانيكية.
تشمل تأثيرات سوء التغذية على الرئتين: كبت المناعة (انخفاض نشاط الخلايا اللمفاوية التائية والبلاعم) ، التحفيز التنفسي الضعيف بسبب نقص الأكسجة وفرط ثنائي أكسيد الكربون ، ضعف وظيفة الفاعل بالسطح ، انخفاض كتلة العضلات الوربية والحجاب الحاجز ، انخفاض قوة تقلص عضلات الجهاز التنفسي ، فيما يتعلق بجسم الجسم النشاط التقويضي ، وبالتالي يمكن أن يؤثر سوء التغذية على العديد من العوامل الحاسمة ، ليس فقط من أجل فعالية الصيانة والعلاج الداعم ، ولكن أيضًا للفطام من جهاز التنفس الصناعي.
إذا كان ذلك ممكنًا ، يفضل التغذية المعوية (إعطاء الطعام عبر أنبوب أنفي معدي) ؛ ولكن في حالة ضعف وظائف الأمعاء ، تصبح التغذية بالحقن (الوريد) ضرورية لبث كمية كافية من البروتين والدهون والكربوهيدرات والفيتامينات والمعادن للمريض.
تهوية ميكانيكية في ARDS
لا تمنع التهوية الميكانيكية و PEEP أو تعالج متلازمة الضائقة التنفسية الحادة بشكل مباشر ، بل تحافظ على حياة المريض حتى يتم حل الأمراض الكامنة واستعادة وظائف الرئة المناسبة.
الدعامة الأساسية للتهوية الميكانيكية المستمرة (CMV) أثناء ARDS تتكون من تهوية تقليدية "تعتمد على الحجم" باستخدام أحجام المد والجزر من 10-15 مل / كجم.
في المراحل الحادة من المرض ، يتم استخدام المساعدة التنفسية الكاملة (عادة عن طريق التهوية "المساعدة والسيطرة" أو التهوية القسرية المتقطعة [IMV]).
عادة ما يتم إعطاء مساعدة تنفسية جزئية أثناء فترة النقاهة أو الفطام من جهاز التنفس الصناعي.
يمكن أن تؤدي اللمحة اللمعية إلى استئناف التهوية في مناطق انخماص الرئة ، وتحويل مناطق الرئة المحولة سابقًا إلى وحدات تنفسية وظيفية ، مما يؤدي إلى تحسين أكسجة الشرايين عند جزء أقل من الأكسجين المستوحى (FiO2).
تعمل تهوية الحويصلات الهوائية بالفعل على زيادة القدرة الوظيفية المتبقية (FRC) وامتثال الرئة.
بشكل عام ، الهدف من CMV مع PEEP هو تحقيق PaO2 أكبر من 60 مم زئبق عند FiO2 أقل من 0.60.
على الرغم من أن اللمحة اللمسية مهمة للحفاظ على التبادل الكافي للغازات الرئوية لدى مرضى متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، إلا أن الآثار الجانبية ممكنة.
قد يحدث انخفاض في امتثال الرئة بسبب فرط التمدد السنخي ، وانخفاض العائد الوريدي والناتج القلبي ، وزيادة PVR ، وزيادة الحمل البطين الأيمن ، أو الرضح الضغطي.
لهذه الأسباب ، تم اقتراح مستويات PEEP "المثلى".
يُعرَّف مستوى PEEP الأمثل عمومًا على أنه القيمة التي يتم عندها الحصول على أفضل O2del عند FiO2 أقل من 0.60.
قيم اللمحة التي تحسن الأوكسجين ولكنها تقلل بشكل كبير من النتاج القلبي ليست مثالية ، لأنه في هذه الحالة يتم أيضًا تقليل O2del.
يوفر الضغط الجزئي للأكسجين في الدم الوريدي المختلط (PvO2) معلومات عن أكسجة الأنسجة.
يشير PvO2 أقل من 35 مم زئبق إلى أكسجة الأنسجة دون المستوى الأمثل.
يؤدي الانخفاض في النتاج القلبي (الذي يمكن أن يحدث أثناء اللمحة الساطعة) إلى انخفاض PvO2.
لهذا السبب ، يمكن أيضًا استخدام PvO2 لتحديد اللمحة المثلى.
يعد فشل PEEP مع CMV التقليدي السبب الأكثر شيوعًا للتحول إلى التهوية مع نسبة عكسية أو عالية الشهيق / الزفير (I: E).
تتم ممارسة التهوية العكسية I: E حاليًا في كثير من الأحيان أكثر من التهوية عالية التردد.
إنه يوفر نتائج أفضل مع المريض المصاب بالشلل وتوقيت جهاز التنفس الصناعي بحيث يبدأ كل عمل تنفسي جديد بمجرد وصول الزفير السابق إلى مستوى اللمحة المثلى.
يمكن تقليل معدل التنفس عن طريق إطالة انقطاع التنفس الشهيقي.
يؤدي هذا غالبًا إلى انخفاض متوسط الضغط داخل الصدر ، على الرغم من الزيادة في PEEP ، وبالتالي يؤدي إلى تحسن في O2del بوساطة زيادة في النتاج القلبي.
إن التهوية بالضغط الإيجابي عالي التردد (HFPPV) ، والتذبذب عالي التردد (HFO) ، والتهوية عالية التردد (HFJV) هي طرق يمكنها أحيانًا تحسين التهوية والأكسجين دون اللجوء إلى أحجام أو ضغوط عالية في الرئة.
تم تطبيق HFJV فقط على نطاق واسع في علاج متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، دون مزايا كبيرة على الفيروس المضخم للخلايا التقليدي مع إظهار اللمحة بشكل قاطع.
تمت دراسة الأكسجة الغشائية خارج الجسم (ECMO) في السبعينيات كطريقة يمكن أن تضمن الأوكسجين الكافي دون اللجوء إلى أي شكل من أشكال التهوية الميكانيكية ، مما يترك الرئة حرة للشفاء من الآفات المسؤولة عن متلازمة الضائقة التنفسية الحادة دون تعريضها للإجهاد الذي يمثله الضغط الإيجابي تنفس.
لسوء الحظ ، كان المرضى شديدو الخطورة لدرجة أنهم لم يستجيبوا بشكل كافٍ للتهوية التقليدية وبالتالي كانوا مؤهلين لـ ECMO ، وكانوا يعانون من آفات حادة في الرئة لدرجة أنهم ما زالوا يعانون من التليف الرئوي ولم يستردوا وظائف الرئة الطبيعية أبدًا.
التخلص من التهوية الميكانيكية في ARDS
قبل إخراج المريض من جهاز التنفس الصناعي ، من الضروري التأكد من فرص بقائه على قيد الحياة دون مساعدة الجهاز التنفسي.
المؤشرات الميكانيكية مثل أقصى ضغط الشهيق (MIP) ، السعة الحيوية (VC) ، وحجم المد والجزر العفوي (VT) تقيّم قدرة المريض على نقل الهواء داخل وخارج الصدر.
ومع ذلك ، لا توفر أي من هذه الإجراءات معلومات عن مقاومة عضلات الجهاز التنفسي للعمل.
تعكس بعض المؤشرات الفسيولوجية ، مثل الرقم الهيدروجيني والمساحة الميتة لنسبة حجم المد والجزر P (Aa) O2 والحالة التغذوية واستقرار القلب والأوعية الدموية والتوازن الأيضي الحمضي القاعدي الحالة العامة للمريض وقدرته على تحمل ضغوط الفطام من جهاز التنفس الصناعي .
يحدث الفطام من التهوية الميكانيكية بشكل تدريجي ، للتأكد من أن حالة المريض كافية لضمان التنفس التلقائي ، قبل إزالة القنية الرغامية.
تبدأ هذه المرحلة عادةً عندما يكون المريض مستقرًا طبيًا ، مع FiO2 أقل من 0.40 ، وزقزقة 5 سم ماء أو أقل ، وتشير المعلمات التنفسية ، المشار إليها سابقًا ، إلى فرصة معقولة لاستئناف التهوية التلقائية.
IMV هي طريقة شائعة لفطام المرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، لأنها تتيح استخدام اللمحة الخفيفة حتى نزع الأنبوب ، مما يسمح للمريض بالتعامل تدريجيًا مع الجهد المطلوب للتنفس التلقائي.
خلال مرحلة الفطام هذه ، المراقبة الدقيقة مهمة لضمان النجاح.
تشير التغيرات في ضغط الدم ، وزيادة معدل ضربات القلب أو التنفس ، وانخفاض تشبع الأكسجين الشرياني كما تم قياسه عن طريق قياس التأكسج النبضي ، وتدهور الوظائف العقلية ، إلى فشل الإجراء.
قد يساعد التباطؤ التدريجي في الفطام في منع الفشل المرتبط بإرهاق العضلات ، والذي قد يحدث أثناء استئناف التنفس المستقل.
المراقبة أثناء متلازمة الضائقة التنفسية الحادة
تسمح مراقبة الشرايين الرئوية بقياس النتاج القلبي وحساب O2del و PvO2.
هذه المعلمات ضرورية لعلاج مضاعفات الدورة الدموية المحتملة.
تسمح مراقبة الشرايين الرئوية أيضًا بقياس ضغوط ملء البطين الأيمن (CVP) وضغوط ملء البطين الأيسر (PCWP) ، وهي معلمات مفيدة لتحديد النتاج القلبي الأمثل.
تصبح قسطرة الشرايين الرئوية من أجل المراقبة الديناميكية الدموية مهمة في حالة انخفاض ضغط الدم لدرجة تتطلب العلاج بالأدوية الفعالة في الأوعية (مثل الدوبامين والنوربينفرين) أو إذا تدهورت الوظيفة الرئوية إلى النقطة التي تتطلب زقزقة تزيد عن 10 سم ماء.
حتى الكشف عن عدم استقرار الضغط ، مثل الحاجة إلى ضخ كميات كبيرة من السوائل ، في مريض يعاني بالفعل من حالة قلبية أو تنفسية غير مستقرة ، قد يتطلب وضع قسطرة الشريان الرئوي ومراقبة ديناميكية الدم ، حتى قبل الحاجة إلى استخدام الأدوية الفعالة في الأوعية. تدار.
قد تؤدي التهوية بالضغط الإيجابي إلى تغيير بيانات المراقبة الديناميكية الدموية ، مما يؤدي إلى زيادة خيالية في قيم PEEP.
يمكن إرسال قيم PEEP العالية إلى قسطرة المراقبة وتكون مسؤولة عن زيادة قيم CVP و PCWP المحسوبة التي لا تتوافق مع الواقع (43).
يكون هذا أكثر احتمالًا إذا كان طرف القسطرة يقع بالقرب من جدار الصدر الأمامي (المنطقة الأولى) ، مع وضع المريض على ظهره.
المنطقة الأولى هي منطقة الرئة غير المنحدرة ، حيث تكون الأوعية الدموية منتفخة إلى الحد الأدنى.
إذا كانت نهاية القسطرة تقع على مستوى أحدهما ، فستتأثر قيم PCWP بشكل كبير بالضغوط السنخية ، وبالتالي ستكون غير دقيقة.
المنطقة الثالثة تقابل أكثر مناطق الرئة انحلالًا ، حيث تنتفخ الأوعية الدموية دائمًا تقريبًا.
إذا كانت نهاية القسطرة موجودة في هذه المنطقة ، فلن تتأثر القياسات التي يتم إجراؤها إلا بشكل هامشي جدًا بضغوط التهوية.
يمكن التحقق من وضع القسطرة على مستوى المنطقة الثالثة عن طريق أخذ أشعة سينية للصدر الإسقاط الجانبي ، والتي ستظهر طرف القسطرة أسفل الأذين الأيسر.
يوفر التوافق الثابت (Cst) معلومات مفيدة عن تصلب الرئة وجدار الصدر ، بينما يقيم التوافق الديناميكي (Cdyn) مقاومة مجرى الهواء.
يتم حساب Cst بقسمة حجم المد والجزر (VT) على ضغط ثابت (هضبة) (Pstat) ناقص PEEP (Cst = VT / Pstat - PEEP).
يتم حساب Pstat أثناء توقف التنفس أثناء الشهيق القصير بعد التنفس الأقصى.
في الممارسة العملية ، يمكن تحقيق ذلك باستخدام أمر الإيقاف المؤقت لجهاز التنفس الصناعي أو عن طريق الانسداد اليدوي لخط الزفير للدائرة.
يتم فحص الضغط على جهاز التنفس الصناعي أثناء انقطاع النفس ويجب أن يكون أقل من الحد الأقصى لضغط مجرى الهواء (Ppk).
يتم حساب الامتثال الديناميكي بطريقة مماثلة ، على الرغم من أنه في هذه الحالة يتم استخدام Ppk بدلاً من الضغط الثابت (Cdyn = VT / Ppk - PEEP).
يتراوح معدل Cst الطبيعي بين 60 و 100 مل / سم ماء ويمكن تقليله إلى حوالي 2 أو 15 مل / سم H20 في الحالات الشديدة من الالتهاب الرئوي والوذمة الرئوية وانخماص الرئة والتليف ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة
نظرًا لأن ضغطًا معينًا مطلوب للتغلب على مقاومة مجرى الهواء أثناء التهوية ، فإن جزءًا من الضغط الأقصى الذي تم تطويره أثناء التنفس الميكانيكي يمثل مقاومة التدفق التي تمت مواجهتها في الممرات الهوائية ودوائر التهوية.
وبالتالي ، يقيس Cdyn الضعف العام لتدفق مجرى الهواء بسبب التغيرات في كل من الامتثال والمقاومة.
يتراوح Cdyn العادي بين 35 و 55 مل / سم ماء ، ولكن يمكن أن يتأثر سلبًا بنفس الأمراض التي تقلل Cstat ، وأيضًا بالعوامل التي يمكن أن تغير المقاومة (تضيق القصبات ، وذمة مجرى الهواء ، واحتباس الإفرازات ، وضغط مجرى الهواء بواسطة الأورام).
اقرأ أيضا:
توقف التنفس أثناء النوم: ما هو وكيفية علاجه
انقطاع النفس الانسدادي النومي: أعراض وعلاج انقطاع النفس الانسدادي النومي
جهازنا التنفسي: جولة افتراضية داخل أجسامنا
ثقب القصبة الهوائية أثناء التنبيب في مرضى COVID-19: مسح حول الممارسة السريرية الحالية
مراجعة سريرية: متلازمة الضائقة التنفسية الحادة
الإجهاد والضيق أثناء الحمل: كيفية حماية كل من الأم والطفل
الضائقة التنفسية: ما هي علامات ضيق التنفس عند الأطفال حديثي الولادة؟
الإنتان: مسح يكشف القاتل الشائع الذي لم يسمع به معظم الأستراليين من قبل
الإنتان ، لماذا العدوى خطر وتهديد للقلب