صدمات الصدر: الجوانب السريرية ، العلاج ، المسالك الهوائية والمساعدة في التنفس الصناعي
تعتبر الصدمات حاليًا واحدة من أخطر مشاكل الصحة العامة في جميع أنحاء العالم: في البلدان الصناعية ، فهي السبب الرئيسي للوفاة في الفئة العمرية أقل من 40 عامًا والسبب الرئيسي الثالث للوفاة بعد أمراض القلب والسرطان
في حوالي ربع الحالات ، تؤدي الإصابات إلى إعاقة تتطلب من المريض طريح الفراش والخضوع لعلاج معقد وفترة إعادة تأهيل.
نظرًا لصغر سن معظم هؤلاء المرضى ، فإن الصدمة هي المسؤولة - من الناحية الاقتصادية - عن إعاقة شديدة وخسارة في الإنتاجية بشكل عام أكثر من أمراض القلب والسرطان معًا.
الجوانب السريرية لصدمات الصدر
يعد التاريخ الدقيق لطريقة وظروف الصدمة أمرًا حيويًا لتقييم مدى الإصابة التي لحقت بها.
من المهم ، على سبيل المثال ، جمع معلومات حول طريقة حادث السيارة (هل كانت أحزمة الأمان مثبتة؟ ، هل تم إلقاء الضحية من مقصورة الركاب؟ وما هي أبعاد السيارة ؟، وما إلى ذلك) ، عيار ونوع السلاح المستخدم ، والوقت المنقضي قبل وصول المساعدة ، وما إذا كانت هناك صدمة في تلك المرحلة.
يمكن أيضًا أن تؤثر أمراض القلب والرئة والأوعية الدموية أو الكلى الموجودة مسبقًا ، أو تعاطي المخدرات أو الكحول ، على رد فعل الجسم تجاه الصدمة.
يجب إجراء فحص موضوعي سريع ودقيق لتقييم سالكية مجرى الهواء ، وأنماط التنفس ، وضغط الدم ، ووجود علامات الصدر السائب أو انتفاخ الرئة تحت الجلد ، والتماثل ، وغيرها من سمات نتائج التسمع الرئوي.
نهج سريع ومنهجي للتقييم الأولي للجهاز العصبي والدورة الدموية والجهاز التنفسي هو نظام بسيط لتصنيف النقاط لشدة الحالة السريرية لمريض الصدمة.
تأخذ درجة الصدمة هذه في الاعتبار مقياس غلاسكو للغيبوبة، أقصى ضغط شرياني ومعدل تنفس: تُعطى المعلمات الثلاثة درجة من صفر إلى أربعة ، حيث تشير أربعة إلى أفضل حالة وصفر أسوأ حالة.
أخيرًا ، يتم إضافة القيم الثلاث معًا.
لنأخذ مثالاً لمريض لديه:
مقياس غلاسكو للغيبوبة: 14 ؛
ضغط الدم: 80 مم زئبق.
معدل التنفس = 35 نفسًا في الدقيقة.
درجة الصدمة = 10
نذكر القارئ بأن مقياس غلاسكو للغيبوبة هو نظام تقييم عصبي ، والذي يسجل وفقًا لأفضل الاستجابات البصرية واللفظية والحركية للمنبهات المختلفة.
في دراسة أجريت على 2166 مريضًا ، تبين أن "درجة الصدمة" المعدلة تميز المرضى الذين سيبقون على قيد الحياة من أولئك الذين أصيبوا بجروح قاتلة (على سبيل المثال ، ارتبطت درجات 12 و 6 بنسبة بقاء 99.5٪ و 63٪ على التوالي) ، مما سمح بالمزيد. معقول الفرز لمراكز الصدمات المختلفة.
بناءً على هذه التقييمات الأولية ، يتم تحديد البروتوكول التشخيصي والعلاجي اللاحق.
كثيرًا ما يتم استخدام العديد من الاختبارات المعملية والمختبرية لتحديد طبيعة ومدى إصابات الصدر المبلغ عنها بشكل أفضل. إن الأشعة السينية الأمامية الخلفية (AP) ضرورية دائمًا لإجراء مزيد من التقييم للمريض وكدليل للعلاج في حالات الطوارئ.
يتم إجراء تعداد الدم الكامل (CBC) ، وفحص الكهارل ، وتحليل غازات الدم الشرياني (ABG) وتخطيط القلب الكهربائي (ECG) عند الإدخال ثم بشكل متسلسل.
تساعد التحقيقات الأكثر تعقيدًا مثل التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي وتصوير الأوعية على تحديد مدى وشدة الإصابات بشكل أكثر دقة.
علاج اصابات الصدر
ما يقرب من 80٪ من جميع الوفيات المرتبطة بالصدمات تحدث في الساعات القليلة الأولى بعد الحدث.
يعتمد البقاء على قيد الحياة على التنشيط السريع لإجراءات دعم الحياة والنقل إلى مركز الصدمات.
يشمل العلاج الفوري لضحايا صدمات الصدر الحفاظ على سالكية مجرى الهواء ، والعلاج بالأكسجين باستخدام FiO 1.0 (على سبيل المثال ، باستخدام قناع "عدم إعادة التنفس" ، أو جهاز التنفس الصناعي "بالون" أو توصيل الأكسجين عالي التدفق معدات) تهوية ميكانيكية ، ووضع خطوط وريدية محيطية ومركزية (EV) لإعطاء السوائل والدم ، وتطبيق تصريف الصدر ، وربما النقل الفوري إلى غرفة العمليات (OR) لإجراء شق صدري طارئ.
يعتبر إدخال قسطرة الشريان الرئوي مفيدًا في علاج المرضى الذين يعانون من اضطراب ديناميكي الدم و / أو يحتاجون إلى ضخ سوائل كبيرة للحفاظ على توازن الكهارل.
علاج الألم مهم أيضًا.
يحسن استخدام مسكنات الألم التي يتحكم فيها المريض (مثل التسريب الجهازي أو فوق الجافية الصدري) من تحمل الألم ، والتعاون في التنفس العميق ، ووظيفة الرئة ، ويقلل من تواتر الحاجة إلى المساعدة على التنفس الصناعي.
مساعدة مجرى الهواء
يعتبر انسداد مجرى الهواء بشكل عام أهم سبب قابل للتصحيح للوفاة في مرضى الصدمات.
تحدث هذه الحالة غالبًا بسبب انزلاق اللسان للخلف في البلعوم الفموي.
طموح تقيؤوالدم واللعاب وأطقم الأسنان والوذمة بعد إصابة الفم والبلعوم هي أسباب بديلة لانسداد مجرى الهواء.
يساعد وضع رأس المريض في وضع مناسب وإدخال قنية فموي بلعومي على الحفاظ على سالكية مجرى الهواء ويسمح بتوصيل الأكسجين بنسبة 100٪ بقناع بالون.
في معظم حالات الطوارئ ، يكون مجرى الهواء الاصطناعي المفضل هو قنية داخل القصبة الهوائية ذات عيار مناسب ، مع غلاف يسمح بالضغط الإيجابي للتهوية ، ويسهل الشفط الرغامي ويساعد على حماية الرئة من شفط محتويات المعدة.
في حالة الاشتباه في حدوث كسر في عنق الرحم ، يوصى بإدخال قنية أنفية رغامية ، تحت سيطرة تنظير القصبات ، لأن هذا الإجراء يتطلب تمديدًا أقل للرأس.
يمكن أن تؤدي مناورات وضع القنية داخل القصبة الهوائية إلى توقف القلب ، بوساطة عدم كفاية الأكسجين المسبق ، وتنبيب القصبات الهوائية الرئيسية أو المريء ، والقلاء التنفسي الثانوي للتهوية المفرطة ، و / أو الانعكاس الوعائي المبهمي.
المراقبة الدقيقة لوضع القنية الصحيح أمر ضروري لضمان تهوية كلا الرئتين.
في الواقع ، في حوالي 30 ٪ من المرضى الذين يخضعون لمناورات الإنعاش ، يحدث تنبيب للقصبة الهوائية الرئيسية اليمنى.
يسمح تصوير الصدر بالأشعة السينية وتنظير القصبات الليفية باكتشاف تراكمات الدم التي يجب سحبها.
غالبًا ما يثبت تنظير القصبات الليفي ، سواء كان تشخيصيًا أو علاجيًا ، أنه مفيد جدًا في المرضى الذين يعانون من انخماص الرئة المستمر أو المتكرر.
في المرضى الذين يعانون من كدمات الرئة غير المتكافئة أو تمزق القصبة الهوائية ، والذين يحتاجون إلى تهوية رئوية مستقلة ، قد يكون من الضروري استخدام قنية القصبة الهوائية مزدوجة التجويف.
إذا كان التنبيب الرغامي أو وضع قنية فغر القصبة الهوائية أمرًا صعبًا أو غير عملي ، فيمكن إجراء بضع الحلق الحلقي حتى يمكن إجراء فغر القصبة الهوائية.
في حالة عدم وجود مداخل أخرى مجدية ، فإن إدخال إبرة قياس 12 عن طريق مسار الغدة الدرقية قد يسمح ، على المدى القصير ، بالتهوية عبر الجلد والأكسجين ، في انتظار وضع قنية فغر القصبة الهوائية.
الرعاية التنفسية
المرضى الذين يأتون للمراقبة في حالة انقطاع النفس ، أو في حالة فشل الجهاز التنفسي الوشيك (معدل التنفس أعلى من 35 / دقيقة) ، أو في حالة فشل الجهاز التنفسي الكامل (PaO2 أقل من 60 مم زئبق ، PaCO2 أعلى من 50 مم زئبق ، ودرجة الحموضة أقل من 7.20) يحتاجون إلى مساعدة تنفسية.
يجب ضبط معايير المساعدة التنفسية للمريض المصاب بإصابات صدرية غير معروفة الخطورة لتوفير الدعم الكامل عن طريق تهوية تعتمد على حجم المساعدة والتحكم ، بحجم مد وجذر يبلغ 10 مل / كجم ، بمعدل 15 دورة / دقيقة ، معدل تدفق الهواء لضمان نسبة الشهيق / الزفير (I: E) 1: 3 و FiO2 1.0.
يمكن تغيير هذه المعلمات بعد فحص سريري أكثر شمولاً وبمجرد توفر نتائج ABG.
في كثير من الأحيان ، يكون من الضروري وجود زقزقة من 5-15 سم حصان لتحسين حجم الرئة والأكسجين.
ومع ذلك ، فإن استخدام التهوية بالضغط الإيجابي و PEEP في المرضى الذين يعانون من صدمة في الصدر يتطلب الحذر الشديد ، فيما يتعلق بخطر إحداث انخفاض ضغط الدم والرضح الضغطي.
بمجرد أن يستعيد المريض قدرته على التنفس تلقائيًا بشكل أكثر كفاءة ، فإن التهوية القسرية المتقطعة والمتزامنة (IMSV) ، جنبًا إلى جنب مع دعم الضغط (PS) ، تسهل الفطام من جهاز التنفس الصناعي.
الخطوة الأخيرة قبل نزع الأنبوب هي فحص قدرة التنفس التلقائية للمريض مع الضغط الإيجابي المستمر (CPAP) عند 5 سم من الماء للحفاظ على الأوكسجين الكافي وتحسين ميكانيكا الرئة.
في الحالات المعقدة ، يمكن استخدام أنظمة تهوية بديلة عديدة وأكثر تعقيدًا وأنظمة دعم تبادل الغازات.
في الأشكال الحادة من التهاب المفاصل الروماتويدي ، يمكن أن يؤدي استخدام التهوية المعتمدة على الضغط والنسبة العكسية إلى تحسين التهوية والأكسجة والمساعدة في تقليل ضغط مجرى الهواء الذروة.
قد يستفيد المرضى الذين يعانون من إصابة رئوية شديدة غير متماثلة والذين يعانون من نقص الأكسجين أثناء التهوية الميكانيكية التقليدية ، على الرغم من اللمحة وإيصال الأكسجين بنسبة 100٪ ، من تهوية الرئة المستقلة باستخدام قنية القصبة الهوائية مزدوجة التجويف.
يمكن أن تلبي التهوية الرئوية المستقلة أو التهوية "النفاثة" عالية التردد احتياجات مرضى الناسور القصبي الرئوي.
في البالغين ، يبدو أن أكسجة الغشاء خارج الجسم (ECMO) ليست أكثر فعالية من التهوية الميكانيكية التقليدية.
من ناحية أخرى ، يبدو أن ECMO مفضل لدى الأطفال.
بمجرد تصحيح فشل العديد من الأعضاء الثانوي الناتج عن الصدمة ، قد يكون ECMO أيضًا أكثر فاعلية عند البالغين.
تقنيات المساعدة التنفسية الأخرى
غالبًا ما يتطلب مريض الصدمة الصدرية أشكالًا إضافية من العلاج.
كثيرًا ما يُمارس ترطيب مجرى الهواء بأبخرة ساخنة أو غير مسخنة للسيطرة على الإفرازات.
تعتبر نظافة مجرى الهواء ضرورية أيضًا في الأشخاص الذين تم تنبيبهم أو أولئك الذين يعانون من احتباس المخاط.
غالبًا ما يكون العلاج الطبيعي للجهاز التنفسي مفيدًا لتعبئة الإفرازات المحتجزة في الشعب الهوائية ويمكن أن يساعد في إعادة توسيع مناطق انخماص الرئة.
في كثير من الأحيان ، تستخدم موسعات الشعب الهوائية في شكل رذاذ لتقليل مقاومة مجرى الهواء ، وتسهيل تمدد الرئة وتقليل عمل الجهاز التنفسي.
هذه الأشكال من الرعاية التنفسية "منخفضة التقنية" كلها مهمة للغاية في إدارة مريض الصدمة الصدرية.
اقرأ أيضا:
التنبيب الرغامي: متى وكيف ولماذا يتم إنشاء مجرى هوائي صناعي للمريض
ما هو تسرع التنفس العابر لحديثي الولادة ، أو متلازمة الرئة الرطبة لحديثي الولادة؟
استرواح الصدر الرضحي: الأعراض والتشخيص والعلاج
تشخيص استرواح الصدر الضاغط في المجال: شفط أم نفخ؟
استرواح الصدر واسترواح المنصف: إنقاذ المريض بالرضح الضغطي الرئوي
قاعدة ABC و ABCD و ABCDE في طب الطوارئ: ما يجب على المنقذ فعله
الكسر المتعدد في الضلع والصدر السائب (ضلع الضلع) واسترواح الصدر: نظرة عامة
النزف الداخلي: التعريف ، الأسباب ، الأعراض ، التشخيص ، الشدة ، العلاج
الفرق بين بالون AMBU وطوارئ كرة التنفس: مزايا وعيوب جهازين أساسيين
طوق عنق الرحم في مرضى الصدمات في طب الطوارئ: متى يتم استخدامه ، ولماذا هو مهم
جهاز تخليص KED لاستخراج الصدمات: ما هو وكيف يتم استخدامه
كيف يتم الفرز في قسم الطوارئ؟ طرق START و CESIRA