Часам варта задумацца, ці тое, што мы чуем, бачым і адчуваем, такое, як мы думалі. Доктар Алан Гарнер разглядае вашы пачуцці, калі вы трапляеце ў куфар, і задаецца пытаннем, ці ўсё так проста, як мы хочам думаць?

Давайце пачнем гэты пост з таго, што адразу скажам, што гаворка ідзе пра раны ў грудзі. Калі гэта не тое, пра што вы думалі, то час пашукаць у іншым месцы.

Тое, што я хачу абмеркаваць, - гэта клінічны дыягназ напружанага пнеўматоракс у палявых умовах. Прычына дыскусіі ў тым, што я лічу, што гэта празмерна дыягнаставана. Калі я працаваў у Вялікабрытаніі 6 гадоў таму, мне здавалася, што напружанне дыягнастуюць часта, а прычынай называлі гук, калі яны парушалі плевру шчыпцамі. Паколькі ў той час пацыент знаходзіўся на штучнай вентыляцыі лёгкіх з станоўчым ціскам, гук павінен быў быць паветрам, які вырываўся з плеўральнай прасторы, паколькі іх унутрыгрудны ціск быў станоўчым на працягу ўсяго дыхальнага цыклу, так?

Памятаеце, як мы не можам разлічваць на гукі, якія гучаць падчас клінічнага абследавання на догоспитальном этапе, таму што яны занадта ненадзейныя? Мне казалі, што гэты заўсёды мае рацыю. «Заўсёды» - гучнае слова ў медыцыне

Мне таксама вядомы прынамсі адзін выпадак, калі пацыенту з адзіным агнястрэльным раненнем у эпігастральнай вобласці з нізкахуткаснай зброі была зроблена інтубацыя, а затым двухбаковая таракастомія пальцаў. Тагачасны каментар заключаўся ў тым, што лекар на догоспитальном этапе, які, несумненна, добрасумленна паставіўся да ўсяго гэтага, заявіў, што падчас торакастоміі яны выявілі пнеўматоракс з аднаго боку і напружанне з другога.

Аднак пасля візуалізацыі і хірургічнага ўмяшання снарад вярнуўся прама ў падстраўнікавую залозу і не набліжаўся ні да геміторакса, ні да дыяфрагмы. Сапраўды, адзінымі пашкоджаннямі любой часткі грудной клеткі былі самі торакастомічныя раны. Зноў інтубаваны пацыент, таму ўнутрыгрудны ціск павінен быў быць станоўчым, ці не так? Калі лёгкае апусцілася, гэта павінен быць пнеўматоракс? І калі быў гук пры разрыве плевры, гэта павінна было быць напружанне?

Відавочна, што ў другім выпадку прыкметы ўвялі ў зман, так што тут адбываецца? Давайце на секунду адкінем праблемы пачатковай дыягностыкі пнеўматоракс і засяродзімся на адчуванні пальцам і гуку ў вушах. Ці можа быць так, што некаторыя доказы таго, што мы маем справу з пнеўматоракс, могуць увесці ў зман вопытных, добра падрыхтаваных клініцыстаў?

Дайвінг у

Магчыма, я зрабіў некалькі больш дрэнажавання грудной клеткі, чым большасць. Часткова гэта звязана з больш чым 20 гадамі працы на догоспитальном этапе, але я, верагодна, зрабіў яшчэ больш, калі працаваў рэгістратарам 25 гадоў таму. Я правёў 6 месяцаў, працуючы на ​​пару рэспіраторных лекараў, і я паставіў шмат дрэнажаў (галоўным чынам для злаякасных выпатаў) у пацыентаў, якія, вядома, не мелі пнеўматоракс да таго, як я пачаў. Было звычайна чуваць шум, калі плеўра была парушана, калі паветра ўрываўся ўнутр. Але гэта, вядома, было ў пацыентаў з спантаннай вентыляцыяй лёгкіх, і гэта іншае, праўда?

Відавочна, што нам трэба вярнуцца да фізіялогіі, каб убачыць, што рухае паветра ў адтуліну, якую мы зрабілі, або з яе, каб вызначыць, ці з'яўляецца гук, які мы чуем, паветрам, які ўваходзіць ці паветрам, які выходзіць.

Назад да асновам

Транспульмональное ціск - гэта градыент ціску, які забяспечвае нармальную вентыляцыю. Гэта розніца паміж альвеалярнага ціску і внутриплевральное ціск ў лёгкія.

P_tp = Р_вып - П_ip. Дзе П_tp транспульмональное ціск, П_вып - альвеалярны ціск, а P_ip з'яўляецца внутриплевральное ціск.

(Калі вы хочаце крыху больш пра гэта, у выдатным Life in the Fast Lane ёсць крыху пра транспульмональны ціск тут.)

Акрамя таго, высвятляецца, што вы можаце атрымаць у Google папярэдні прагляд класічнага падручніка па фізіялогіі дыхання Джона Уэста. Знайдзіце хвілінку, каб пайсці і атрымаць асалоду ад Малюнак 4-9 на старонцы 59. 

Вы можаце бачыць на панэлі B (я меў на ўвазе, ідзіце і паглядзіце), што ўнутрыплеўральны ціск вар'іруецца прыкладна ад -5 да -8 смГн.₂O на ўзроўні сярэдзіны лёгкіх пры нармальным дыханні. Ён заўсёды адмоўны, і гэта звязана з пругкай аддачай лёгкага, якому супрацьстаіць грудная сценка. Ён менш адмоўны ў залежных абласцях лёгкага (памяншэнне памеру альвеол) і больш адмоўны на верхавіне (павелічэнне памеру альвеол).

Дадамо паветра

У выпадку невялікага пнеўматоракс паветра ў плеўральнай прасторы робіць внутриплевральное ціск менш адмоўным і, такім чынам, памяншаецца розніца ціску, якая рухае вентыляцыю. Калі пнеўматоракс цалкам адкрыты для паветра, напрыклад, пры адкрытай торакостомической ране, внутриплевральное ціск роўна атмасфернаму, эластычная аддача лёгкага выклікае поўны калапс і вентыляцыя шляхам пашырэння грудной клеткі немагчымая - неабходна прымяніць станоўчае ціск у дыхальных шляхах.

Мяне асабліва хвалюе не сітуацыя пнеўматоракс. Пры гіпаксіі або гіпатэнзіі і ў пацыента пнеўматоракс неабходна правесці дэкампрэсію грудной клеткі - гэта простая справа. Пытанне ў тым, чаму добрыя клініцысты дэкампрэсуюць нармальную грудную клетку і думаюць, што быў пнеўматоракс ці нават напружанне, калі гэтага не было? Ці вядзе нас туды фізіялогія?

Пацыент адзін

Спачатку давайце разгледзім неинтубированного пацыента з нармальным дыханнем і без пнеўматоракс. Такая сітуацыя з пацыентамі са злаякаснымі выпатамі, якім я ставіў дрэнажы шмат гадоў таму. Тут альвеалярны ціск ніколі не перавышае смГ₂Аб або два станоўчыя або адмоўныя. Внутриплевральное ціск, аднак, складае ад -5 да -8 см рн₂O. Таму не мае значэння, на якой фазе дыхання вы парушаеце плевру, градыент ціску паміж плеўральнай прасторай і атмасферай адмоўны, і паветра будзе паступаць.

Градыент большы пры ўдыху, калі альвеалярны ціск адмоўны (і таму агульны ціск складае каля -8 смГ₂O) і менш адмоўны падчас выдыху, калі ён больш падобны на -5 смH₂О. Аднак заўсёды адмоўны. Незалежна ад таго, у якой частцы дыхальнага цыклу вы парушаеце плевру, паветра будзе паступаць у плеўральную шчыліну, і пругкая аддача лёгкага прывядзе да калапсу. Калі вы чуеце шум, як я часта рабіў, гэта значыць, што паветра ўрываецца ўнутр, класічная смактальная рана ў грудзях. Ятрагеннай.

Пацыент другі

Я не думаю, што ў кагосьці ўзнікнуць праблемы з рэчамі да гэтага часу. Такім чынам, пяройдзем да інтубаванага пацыента, у якога няма пнеўматоракс. Я буду меркаваць, што ў нашага пацыента з траўмай няма вялікага супраціву дыхальных шляхоў (што не азначае, што ў яго няма асноўнай абструктыўнай хваробы лёгкіх, анафілаксіі ад індукцыйных прэпаратаў, якія вы давалі, або тромба, які знаходзіцца ў вялікім бронху/ETT), таму што гэта робіць абмеркаванне крыху прасцейшым, калі выказаць здагадку, што супраціў мінімальна (бескарысна, паводле Daleks), а ціск, які вы бачыце на вентылятары, у значнай ступені перадаецца непасрэдна да альвеол.

Гледзячы на ​​наша ўраўненне транспульмонального ціску, за выключэннем выпадкаў, калі ціск у дыхальных шляхах і, такім чынам, альвеалярны ціск не перавышаюць прыкладна 5 смГн.₂О, тады градыент у момант адкрыцця плевры азначае, што туды паступае паветра ўводзіць плеўральнай паражніны. (Калі яны маюць значнае супраціўленне дыхальных шляхоў, гэта можа адбыцца пры значна больш высокім ціску ў дыхальных шляхах).

Проста паглядзіце на вочны яблык гэты час дыяграмы ціску стандартнага аб'ёмнага цыкла ШВЛ без PEEP (і саманадзіманы мяшок дасць падобны, але больш зменлівы след). І ў мяне наўмысна няма PEEP у гэтай табліцы. Наўрад ці PEEP будзе першым, да чаго мы звернемся ў пацыента з гіпатанічнай хваробай, якога мы толькі што інтубавалі, калі нас турбуе магчымасць пнеўматоракс.

У нармальных лёгкіх пікавы ціск тут, верагодна, складае каля 20 см рн₂O. Якую долю ад агульнага дыхальнага цыклу складае ціск у дыхальных шляхах (і, такім чынам, альвеалярны ціск у нашага пацыента з нізкім супрацівам дыхальных шляхоў), верагодна, ніжэй за 5 смГн.₂О? Калі ваша маленькая догоспитальная вентылятар мае суадносіны I:E прыкладна 1:2, як у большасці, тады адказ - большая частка.

Іншымі словамі, калі ў вас PEEP не менш за 5 см рт₂Нават у вашага інтубаванага пацыента транспульмональное ціск адмоўнае на працягу добрай паловы дыхальнага цыклу. Прынамсі на працягу паловы дыхальнага цыклу, калі вы чуеце шум, калі вы парушаеце плевру, вы чуеце рывкі паветра У.

Эластычная аддача лёгкага з'яўляецца прычынай таго, што вы адчуваеце, што лёгкае развалілася да таго часу, калі вы выцягнеце шчыпцы і ўставіце палец, калі толькі ў вас няма PEEP.

Я не кажу, што ніколі не было часу, каб паветра не пранікала ўнутр. Памятаеце, я не вельмі думаю пра слова «заўсёды» ў медыцыне? Я проста мяркую, што тое, што мы ведаем пра фізіялогію, сцвярджае, што існуе, па меншай меры, салідная частка часу, калі градыент транспульмонального ціску адмоўны, калі вы парушаеце плевру, што азначае, што, верагодна, будзе значная частка выпадкаў, калі гэтыя «пэўныя» клінічныя прыкметы становяцца менш надзейнымі.

Каб прадэманстраваць гэта разам з маці ўсіх адкрытых таракатамій (на трупе), праверце гэта відэа.

Труп інтубаваны, ствараецца «шчодрая» плеўральная дэкампрэсійная рана, і пры кожным выдыху лёгкае спадаецца ўніз, калі не ўжываць PEEP. І звярніце ўвагу, што згортванне завяршаецца пры кожным заканчэнні.

Пакуль торакастома дастаткова вялікая, каб свабодна мець зносіны з паветрам (і калі вы разлічваеце на тэхніку адкрытага «пальца», а не на дрэнаж, яна павінна быць вялікай, інакш яны могуць зноў напружыцца), калі вы ўстаўляеце палец падчас выдыху, лёгкае будзе калапсаваць, калі толькі няма разумнай колькасці PEEP, што шынуе адкрываецца даволі ўражліва.

Ён будзе згорнуты незалежна ад таго, ці быў ён ужо да таго, як вы нанеслі рану, ці гэта адбылося, калі вы расцягнулі шчыпцы і зрабілі адпаведнае адтуліну. Часу паміж праробліваннем адтуліны і адчуваннем лёгкага ўверх або ўніз пальцам дастаткова часу, каб лёгкае развалілася. Падобна на тое, што гэты канкрэтны клінічны прыкмета, верагодна, нічога не кажа пра стан гульні да нанясення раны.

Такім чынам, шумы могуць быць зманлівымі, і адчуванне калапсу лёгкага азначае толькі тое, што лёгкае адхіснулася, калі была раскрыта плеўра. Ці можаце вы нават гарантаваць, у якой фазе дыхальнага цыклу знаходзіўся пацыент, калі вы зрабілі гэтую дзірку? Калі толькі ў вас не было хаця б 5 см рт₂O (і, магчыма, больш) ПДКВ на момант, калі вы парушылі плевру, ні адзін з гэтых прыкмет не абавязкова нічога азначае.

Што цяпер?

Зноў жа, я не вельмі люблю казаць такія рэчы, як "заўсёды" ці "ніколі". Я мяркую, што вакол гэтых клінічных прыкмет можа быць значна больш шэрага колеру, чым можа здацца на першы погляд.

Такім чынам, як даведацца, ці быў у іх пнеўматоракс? Для мяне гэта амаль заўсёды ультрагукавое даследаванне. Я не ведаю, як мне ўдавалася 15 з гэтых 20+ гадоў дабальнічнай дапамогі без яго. Часам, вядома, сканіраванне неадназначнае, і вам трэба зрабіць званок на падставе прыкмет, якія вы бачыце, і стану пацыента, але я лічу, што гэта вельмі рэдка з добрым высокачашчынным лінейным зондам.

А што тычыцца напружання, то адметнай рысай з'яўляецца анамальная фізіялогія, у прыватнасці артэрыяльны ціск. Калі дэкампрэсія грудной клеткі выпраўляе фізіялогію, то ў іх было напружанне. Калі гэтага не адбываецца, значыць, у іх быў просты пнеўматоракс - альбо яго ўвогуле не было. Паколькі шум, які вы пачулі пры пашкоджанні плевры, мог быць паветрам, якое паступала ў будынак або выходзіць з яго, пачуць шум вам не дапаможа. Ці быў Элвіс калі-небудзь у будынку?

Заўвагі:

Я папрасіў геніяльнага доктара Блэра Манфарда праглядзець тут кучу фізіялогіі, каб пераканацца, што яна супадае.

Пасля гэтай спасылкі на біт LITFL аб транспульмональном ціску зноў? Затым ідзіце направа тут.

І шэдэўр Джона Уэста (ну, прынамсі, згаданая старонка) ёсць тут.

Гэтая выява Нахні з вялікімі вушамі была апублікаваная на Creative Commons частка flickr Алана Хендэрсана і тут не зменена.

Ах, і калі вы не ведалі сапраўды дзіўнага Джона Уэста, хлопчык з Адэлаіды зрабіў добры, запісаў усю яго серыю лекцый, каб вы пайшлі і паглядзелі. Таму што, калі вам будзе за 80, вы, верагодна, таксама будзеце ўносіць такі ўклад у медыцынскую адукацыю, так?

Чытайце таксама:

Інтубацыя трахеі: калі, як і навошта ствараць для пацыента штучныя дыхальныя шляхі

Што такое мінучая тахіпноэ нованароджаных або сіндром вільготных лёгкіх нованароджаных?

крыніца:

Сыход палёт Collettive