Estrès i angoixa durant l'embaràs: com protegir tant la mare com el fill
Estrès i angoixa durant l'embaràs: "Només sento que estic trencat. Sóc la pitjor dona embarassada de sempre"
Aquestes són les paraules d'una dona entrevistada per Aleksandra Staneva, Ph.D., i els seus col·legues mentre realitzaven un estudi sobre com les dones experimenten i interpreten la psicologia angoixa mentre estan embarassades.
L'estudi es va informar al Health Care for Women International de juny de 2017.
El que van aprendre és que per a moltes dones, experimentar angoixa durant l'embaràs suposa expectatives culturals poc realistes i alimenta una culpa excessiva.
Les dones declaren sentir-se totalment responsables del benestar dels seus nadons.
Amb l'augment de l'atenció mediàtica als efectes nocius de l'estrès sobre els fetus, algunes dones creuen que se suposa que han de romandre feliços i serenes durant els seus embarassos, i si no ho fan, és culpa seva.
Aleshores, què ens diu la investigació fins ara sobre l'efecte de l'angoixa prenatal materna en la descendència?
Primer, una paraula sobre el terme "angoixa".
En el context de la investigació sobre els efectes dels estats psicològics materns prenatals en la descendència, "angoixa" inclou l'ansietat materna, la depressió i l'estrès percebut.
Això es deu al fet que els estudis fins ara han trobat que qualsevol d'aquests, o qualsevol barreja d'aquests, té efectes similars en la descendència.
Tot i que hi ha algunes distincions, la majoria dels investigadors han trobat més valuós examinar-les col·lectivament.
SALUT INFANTIL: MÉS INFORMACIÓ SOBRE MEDICHILD VISITANT L'ESTAND A L'EXPO D'URGÈNCIES
Malestar durant l'embaràs: un exemple de cas
Delia* és una dona de 28 anys amb depressió major recurrent i trastorn per estrès postraumàtic (TEPT) derivat d'un trauma emocional, físic i sexual prolongat durant la infància.
Està criant la seva filla de 2 anys, Keisha, pel seu compte amb recursos econòmics limitats i inseguretat en l'habitatge.
Mentre estava embarassada de Keisha, estava molt estressada i molt deprimida.
Estar embarassada la va fer sentir vulnerable i va intensificar els seus símptomes de TEPT.
Abans havia respost bé a la sertralina, però la va suspendre perquè pensava que no hauria de prendre medicaments mentre estava embarassada.
El seu embaràs es va complicar per la preeclàmpsia, que era aterridora.
Keisha va néixer un mes abans; era un nadó sa però exigent.
De petita, és sensible i reacciona amb por a noves situacions.
La Delia acaba de saber que està embarassada de nou.
Recordant el difícil que va ser el seu últim embaràs i com això podria haver afectat a Keisha, consulta un psiquiatre, el Dr. Wilkins, per obtenir idees sobre com mantenir-se. d'équitation en salut mental.
Per proporcionar context sobre com pot ajudar un psiquiatre, revisarem informació rellevant.
Homeòstasi, al·lostasi i càrrega al·lostàtica
Com a preludi per comprendre els efectes de l'angoixa durant l'embaràs, ajuda a comprendre com els cossos gestionen l'estrès en general.
Alguns sistemes corporals s'han de mantenir dins de rangs estrets per funcionar de manera eficaç.
El pH de la sang i la temperatura corporal en són exemples.
Els processos que mantenen aquests sistemes dins del rang es coneixen com a homeòstasi.
L'estrès pot alterar l'homeòstasi.
Per contrarestar les amenaces a l'homeòstasi, els nostres cossos mobilitzen l'eix hipotàlem-hipofisi-adrenal (HPA), el sistema nerviós simpàtic i el sistema immunitari.
Aquesta mobilització es coneix com al·lòstasi.
Per exemple, el sistema nerviós simpàtic prepara el cos per a la lluita o la fugida activant el cor, els vasos sanguinis i els músculs, i el sistema immunitari es prepara per respondre a possibles ferides o infeccions. Mobilitzar aquestes respostes de manera intermitent millora la salut.
L'exercici és un exemple d'allòstasi saludable.
Igual que amb els reptes físics intermitents, els reptes cognitius i/o emocionals intermitents poden promoure la salut.
A nivell emocional, un desafiament insuficient pot conduir a l'avorriment, un estat afectiu que pot impulsar una persona a buscar nous objectius i estimulació positiva.
En canvi, quan els processos alostàtics es mobilitzen de manera reiterada i crònica, paguem un preu.
El desgast resultant es coneix com càrrega alostàtica.
L'alta càrrega alostàtica inclou la desregulació fisiològica de múltiples sistemes corporals que contribueix a la malaltia.
L'embaràs és en si mateix un factor d'estrès fisiològic.
De vegades es coneix com una prova d'estrès natural, que mostra vulnerabilitats a malalties cardiovasculars, diabetis, depressió i altres afeccions.
L'addició d'estrès psicològic, trauma i/o tensions socials cròniques, com ara la privació econòmica i el racisme, pot provocar una càrrega al·lostàtica substancial durant l'embaràs.
Això pot influir en la probabilitat de resultats adversos de l'embaràs i pot influir en el desenvolupament fetal.
De la mateixa manera que diferents patrons d'estrès poden ser saludables o no saludables per a la gent en general, la investigació fins ara suggereix que diferents patrons d'estrès prenatal poden promoure o impedir el desenvolupament fetal saludable.
Estrès saludable durant l'embaràs
Com poden els investigadors saber com reaccionen els fetus quan les seves mares estan estressades?
Una pista especialment útil és com canvia la freqüència cardíaca fetal en resposta a l'estrès matern.
Per restablir l'homeòstasi sota estrès, és important que alguns paràmetres variïn de manera flexible (per exemple, la freqüència cardíaca) per mantenir-ne constants d'altres (per exemple, la pressió arterial).
Per aquest motiu, la variabilitat ritme a ritme de la freqüència cardíaca fetal és un indicador de la salut.
Quan una dona embarassada experimenta estrès intermitent lleu a moderat, el seu fetus respon amb un augment temporal de la variabilitat de la freqüència cardíaca.
Aquesta resposta a l'estrès matern s'intensifica a mesura que el fetus madura i s'acobla cada cop més bé amb el moviment fetal.
Aquests canvis suggereixen que el fetus és cada cop més hàbil en l'al·lostasi normal, cosa que pot promoure un desenvolupament saludable més endavant.
La investigació de Janet DiPietro, Ph.D., publicada a l'agost de 2012 Journal of Adolescent Health mostra que els nounats que van estar exposats a una angoixa materna intermitent lleu o moderada a l'úter tenen una conducció neural més ràpida, d'acord amb la hipòtesi que l'exposició a un estrès saludable in utero. van avançar en el seu desenvolupament neuronal.
De la mateixa manera, els nens petits que van estar exposats a una angoixa materna intermitent lleu a moderada in utero mostren un desenvolupament motor i cognitiu més avançat.
Estrès poc saludable durant l'embaràs
En contrast amb els efectes saludables de l'estrès matern intermitent lleu a moderat sobre el desenvolupament fetal, el malestar matern greu i/o crònic s'associa amb un major risc de resultats perinatals adversos i efectes adversos a llarg termini sobre la descendència. La diferència es pot detectar a l'úter.
Els fetus de dones embarassades que tenen una ansietat elevada tendeixen a tenir ritmes cardíacs més reactius als estressants aguts.
Els fetus de dones embarassades amb un estatus socioeconòmic baix tendeixen a tenir una variabilitat ritme a ritme reduïda.
Quan l'angoixa materna arriba al nivell d'un trastorn clínicament diagnosticable que encara no es tracta, es poden produir efectes adversos a llarg termini.
Per exemple, la depressió major prenatal no tractada s'associa amb un major risc de part prematur i baix pes al néixer.
Els nadons i nens petits exposats a la depressió materna in utero mostren plors excessius; reducció del desenvolupament motor i del llenguatge; i més angoixa, por i timidesa que la descendència no exposada a la depressió materna.
Els nens i adolescents exposats a la depressió materna prenatal tenen un major risc de problemes emocionals, de comportament i cognitius.
Epigenètica i programació fetal
Cada vegada hi ha més evidències que les exposicions ambientals intrauterines poden "programar" un fetus perquè es desenvolupi d'una determinada manera.
Es postula que aquesta programació confereix l'avantatge evolutiu d'utilitzar indicis intrauterins per predir el que espera al món exterior i desenvolupar-se en conseqüència.
Un exemple és que quan les dones estan embarassades durant les fams, la seva descendència té més probabilitats de tenir sobrepès i experimentar una tolerància a la glucosa reduïda més tard a la vida.
Es planteja la hipòtesi que els fetus exposats a la fam van desenvolupar un "fenotip estalviador" per adaptar-se a un entorn amb pocs recursos.
Els problemes de salut es produeixen quan hi ha un desajust entre l'entorn intrauterí i el món extern, per exemple, quan un individu que ha desenvolupat un metabolisme lent com a resposta a la privació nutricional in utero creix en un entorn ple d'aliments.
Hi ha evidència que la programació fetal també es produeix com a resposta al malestar psicològic matern.
Si un fetus neix en un món ple de perills constants, podria ser adaptatiu per desenvolupar un sistema de resposta a l'estrès altament reactiu.
Això sembla ser el que els passa a la descendència de dones que experimenten nivells prolongats i clínicament significatius d'ansietat, depressió i estrès durant l'embaràs.
En els nadons, l'exposició a una angoixa materna substancial a l'úter s'associa amb una major reactivitat fisiològica i conductual a l'estrès, com ara un pal de taló de rutina al néixer.
Amb el temps, les respostes fisiològiques hipersensibles de la descendència poden contribuir a una mala salut.
Es creu que la programació fetal es produeix a través de vies epigenètiques: factors ambientals que desencadenen processos moleculars que canvien l'expressió dels gens fetals o placentaris.
Una precaució important pel que fa a la investigació de la programació fetal és que és difícil distingir els efectes de l'entorn in utero d'altres influències.
Els estudis han examinat la reactivitat a l'estrès del nounat, la connectivitat del cervell i el temperament per separar-se a l'úter de les influències ambientals després del naixement.
Per exemple, els nounats de dones que tenien depressió prenatal no tractada mostren una connectivitat reduïda entre el seu còrtex prefrontal i l'amígdala.
Això s'associa amb un augment de la reactivitat de la freqüència cardíaca quan eren fetus.
El que és especialment difícil de desenganxar són les tendències genètiques compartides.
És probable que els factors genètics i epigenètics interactuïn per conferir diferents nivells de resiliència i vulnerabilitat.
Diferències de gènere en resposta a l'angoixa materna en l'úter
La investigació de Catherine Monk, Ph.D., i el seu equip publicada el 26 de novembre de 2019 a PNAS mostra que les dones amb nivells clínicament significatius de malestar prenatal tenen menys probabilitats de donar a llum nens que les dones amb nivells de malestar normals.
Aquesta i altres investigacions suggereixen que els fetus femenins poden adaptar-se de manera més eficaç als estressants in utero en general, com ara la inflamació i la desnutrició.
Per tant, els fetus femenins tenen més probabilitats de sobreviure.
Tanmateix, poden ser més vulnerables als reptes de salut mental posteriors com a resultat de l'exposició in utero a l'angoixa materna.
El suport social pot influir en aquest efecte de gènere.
Les dones embarassades angoixades amb alts nivells de suport social tenen més probabilitats de donar a llum fills que les dones embarassades angoixades amb nivells baixos de suport social.
Transmissió intergeneracional de l'adversitat
De la mateixa manera que hi ha desigualtats marcades en la transmissió intergeneracional de la riquesa, també poden haver-hi desigualtats marcades en la transmissió intergeneracional de la salut.
Els resultats de l'embaràs estan influenciats no només pels estressors aguts durant l'embaràs, sinó també pels traumes passats de la dona embarassada i l'estrès acumulat al llarg de la vida.
Aquests, al seu torn, estan formats per tensions ambientals cròniques com ara la privació econòmica, el racisme, la discriminació de gènere i l'exposició a la violència.
Els embarassos de dones que experimenten múltiples àrees interseccionals de desavantatge es poden veure especialment afectats.
El concepte d'adversitat interseccional també es pot aplicar a l'úter.
Un fetus que està exposat a una angoixa materna substancial també pot estar exposat a altres influències adverses, com ara contaminants i una mala nutrició.
Una àrea d'estudi actual és si la transmissió intergeneracional del desavantatge es produeix en part mitjançant canvis epigenètics.
En models animals, els canvis epigenètics dels pares induïts per l'estrès ambiental es poden transmetre a les generacions posteriors.
Encara no està clar si això passa a les persones.
També és possible que es puguin produir canvis epigenètics de nou en un fetus a causa dels efectes adversos sobre la salut mental materna de traumes materns anteriors o desavantatges constants.
Per exemple, hi ha proves que la reactivitat materna a l'estrès s'incrementa pels traumes previs i l'estrès acumulat elevat.
També hi ha dades preliminars que suggereixen que la transmissió intergeneracional del desavantatge es pot produir mitjançant canvis genètics placentaris.
Un estudi de Kelly Brunst, Ph.D., i els seus col·legues publicat a Biological Psychiatry el 15 de març de 2021, va trobar que les dones que van experimentar nivells més alts d'estrès acumulat durant tota la vida tenien nivells més alts de mutacions mitocondrials placentàries.
Es poden revertir els canvis epigenètics?
La noció de canvis en l'expressió gènica que destrueixen la salut es transmeten a perpetuïtat de generació en generació pinta un panorama fosc pessimista.
Afortunadament, l'evidència suggereix que els canvis epigenètics relacionats amb l'adversitat es poden revertir.
Per exemple, les rates que van estar exposades a l'estrès prenatal han reduït la densitat axonal i un comportament alterat.
Donar un entorn enriquit a les rates embarassades i a la seva descendència (augment de la interacció social, gàbies més grans i objectes d'escalada variats) alleuja aquests efectes adversos.
Els estudis en humans suggereixen que les persones exposades a entorns adversos en l'úter poden aconseguir salut mental, però poden necessitar més suport.
També poden haver de treballar més per mantenir la salut mental mitjançant l'autocura contínua.
Les persones que van estar exposades a una angoixa materna substancial a l'úter també poden tenir una resistència considerable; després de tot, les seves mares eren supervivents.
Desintoxicar l'estrès durant l'embaràs: com pot ajudar el psiquiatre de Delia?
Després d'avaluar Delia, la doctora Wilkins va veure que tenia un episodi depressiu major greu i símptomes actius de TEPT en el context d'una tensió ambiental crònica.
El Dr. Wilkins era conscient que aquest nivell de malestar prenatal podria augmentar el risc de complicacions de l'embaràs i resultats adversos tant per a Delia com per al seu nadó. Si bé el seu primer impuls va ser prescriure sertralina, es va adonar de la importància de preparar l'escenari amb la psicoeducació i la creació de relacions. Això és el que va fer:
Va validar les seves preocupacions i va donar suport a la seva difícil decisió de venir a veure'l.
Va explicar la diferència entre l'estrès saludable i no saludable d'una manera que va aclarir que la Delia no tenia la culpa de fer mal al seu nadó.
Biaix d'omissió explicada, que és la tendència a preocupar-nos més pels riscos de les coses que fem (per exemple, prendre o prescriure medicaments) que els riscos de no fer res (per exemple, deixar els símptomes sense tractar).
Va provocar la seva preocupació sobre els símptomes no tractats i les seves preocupacions sobre els medicaments.
Es va parlar dels riscos perinatals dels símptomes no tractats versus els riscos de la sertralina en el llenguatge amb el qual es podria relacionar Delia.
Va explicar el paper de la psicoteràpia com a intervenció alternativa o addicional.
Amb aquestes explicacions, la Delia va decidir reprendre la sertralina.
Li agradava la idea de la psicoteràpia interpersonal, però no va poder assistir en persona per manca de diners per a la cura dels nens i el transport.
El Dr. Wilkins va organitzar la psicoteràpia a través de la telesalut.
La sertralina i la psicoteràpia van ser un bon començament, però donada la constant tensió que patia la Delia, el Dr. Wilkins va pensar que no n'hi havia prou.
Va explicar el concepte de convertir l'estrès crònic en estrès intermitent creant "oasis" de calma en una vida d'una altra manera estressant.
Li va preguntar a la Delia com ho podia fer. Va assenyalar que ballar i llegir novel·les gràfiques eren activitats que trobava agradables i relaxants i que no havia fet cap d'aquestes des que va néixer Keisha.
Ara que va veure com aquestes activitats podrien millorar la seva salut i la del seu nadó, va deixar de considerar-les com a "temps perdut".
Va acceptar fer-ho diverses vegades per setmana mentre Keisha feia la migdiada.
També va identificar que tant ella com la Keisha se sentien relaxades mentre pintaven, així que va decidir que podien fer-ho més junts.
El doctor Wilkins també va referir la Delia a una treballadora social que la va ajudar a identificar recursos econòmics i d'habitatge, reduint part de la seva tensió ambiental crònica.
Estrès i angoixa durant l'embaràs: implicacions clíniques
Tot i que es necessita molta més investigació per entendre completament l'impacte de l'estrès i el malestar materns en els resultats de l'embaràs i la descendència, algunes implicacions clíniques ja són clares:
- No tota l'angoixa materna és tòxica. L'angoixa no es comporta com un teratogen, per al qual qualsevol quantitat d'exposició podria ser problemàtica. Més aviat, l'evidència fins ara suggereix que l'estrès intermitent lleu a moderat afavoreix un desenvolupament fetal saludable, i un malestar més greu i prolongat s'associa amb resultats adversos.
- No està del tot clar on "traçar la línia" entre les quantitats d'estrès saludables i no saludables. Tanmateix, una distinció basada en l'evidència sembla ser entre un malestar clínicament significatiu (per exemple, un episodi depressiu important, un trastorn d'ansietat) i un malestar que no compleix els criteris per a un trastorn psiquiàtric. Una altra distinció clau és entre l'angoixa persistent (per exemple, derivada de les desigualtats contínues) i els estressants intermitents de la vida.
- De la mateixa manera que el repte físic de l'exercici és saludable durant l'embaràs, els reptes emocionals manejables són saludables durant l'embaràs.
- Per contra, els trastorns psiquiàtrics durant l'embaràs poden suposar riscos substancials si no es tracten. Aquests riscos s'han de ponderar amb els riscos de la medicació psicotròpica i/o la càrrega de tractament de la psicoteràpia. Entendre això pot protegir contra el biaix d'omissió, que és la tendència dels metges a preocupar-se més pels riscos de les coses que fem (per exemple, les receptes) que els riscos derivats de la nostra falta d'actuació.
- És important que les dones sàpiguen que fins i tot en els casos en què l'estrès greu els va afectar negativament a ells i/o als seus nadons, aquests efectes adversos probablement es poden alleujar amb el suport posterior i les pràctiques saludables.
Implicacions per a la salut pública
- Centrar-se en les eleccions i els comportaments de la dona és insuficient per millorar la salut mental materna, els resultats de l'embaràs i el desenvolupament de la descendència. Factors socials com el racisme, la privació econòmica i la desigualtat de gènere influeixen fortament.
- Una perspectiva interseccional explica com diversos desavantatges socials s'entrellacen i s'amplifiquen mútuament per afectar la salut de les persones i les poblacions. El concepte d'interseccionalitat també pot ajudar a donar sentit a la infinitat d'influències que interactuen sobre la salut mental materna i fetal durant l'embaràs.
- El període perinatal és un moment especialment oportú per incidir positivament en la salut de les dones i la seva descendència. Les iniciatives de salut pública que donen suport a la salut mental materna poden ser especialment influents.
- Com a "prova d'estrès" natural, l'embaràs pot desemmascarar vulnerabilitats de salut física i mental que després podrien convertir-se en malalties cròniques. Els enfocaments preventius durant l'embaràs i el postpart poden ajudar a les dones a mantenir una trajectòria més saludable durant la resta de la seva vida.
* El cas de Delia es basa en una composició de diversos pacients per garantir la confidencialitat del pacient.
Referències:
L'estudi d'Aleksandra Staneva, Ph.D., et al., "'Només em sento com si estigués trencat. Sóc la pitjor dona embarassada que hi hagi mai': una exploració qualitativa de l'experiència "en desacord" amb el malestar prenatal de les dones", es publica aquí.
Es publica l'estudi de Janet DiPietro, Ph.D., "Estrès matern durant l'embaràs: consideracions per al desenvolupament fetal". aquí.
Es publica l'estudi de Kelly Brunst, Ph.D., et al., "Associations Between Maternal Lifetime Stress and Placental Mitocondrial DNA Mutations in an Urban Multiethnic Cohort", es publica aquí.
Es publica l'estudi de Catherine Monk, Ph.D., et al., "Maternal Prenatal Stress Phenotypes Associate With Fetal Neurodevelopment and Birth Outcomes", es publica aquí.
Llegir també:
La depressió estacional pot passar a la primavera: aquí teniu el perquè i com fer-ho
Les trajectòries del desenvolupament del trastorn paranoide de la personalitat (PDD)
Trastorn explosiu intermitent (IED): què és i com tractar-lo
Què cal saber sobre l'ophidiofòbia (por a les serps)