Síndrome de Distress Respiratori (SDRA): teràpia, ventilació mecànica, monitorització
La síndrome d'angoixa respiratòria aguda (d'aquí l'acrònim 'ARDS') és una patologia respiratòria causada per diverses causes i caracteritzada per un dany difús als capil·lars alveolars que condueix a una insuficiència respiratòria greu amb hipoxèmia arterial refractària a l'administració d'oxigen.
El SDRA es caracteritza, doncs, per una disminució de la concentració d'oxigen a la sang, que és resistent a la teràpia amb O2, és a dir, aquesta concentració no augmenta després de l'administració d'oxigen al pacient.
La insuficiència respiratòria hipoxèmica es deu a una lesió de la membrana alveolar-capil·lar, que augmenta la permeabilitat vascular pulmonar, donant lloc a edema intersticial i alveolar.
El tractament del SDRA és, fonamentalment, de suport i consisteix en
- tractament de la causa aigües amunt que va desencadenar SDRA;
- manteniment d'una adequada oxigenació dels teixits (ventilació i assistència cardiopulmonar);
- suport nutricional.
L'ARDS és una síndrome desencadenada per molts factors precipitants diferents que condueixen a danys pulmonars similars
Sobre algunes de les causes del SDRA no es pot intervenir, però en els casos en què això és factible (com en el cas de xoc o sèpsia), el tractament precoç i eficaç esdevé crucial per limitar la gravetat de la síndrome i augmentar la possibilitats de supervivència del pacient.
El tractament farmacològic del SDRA està dirigit a corregir els trastorns subjacents i donar suport a la funció cardiovascular (per exemple, antibiòtics per tractar infeccions i vasopressors per tractar la hipotensió).
L'oxigenació dels teixits depèn de l'alliberament d'oxigen (O2del) adequat, que és una funció dels nivells d'oxigen arterial i la producció cardíaca.
Això implica que tant la ventilació com la funció cardíaca són crucials per a la supervivència del pacient.
La ventilació mecànica amb pressió final positiva (PEEP) és essencial per garantir una oxigenació arterial adequada en pacients amb SDRA.
Tanmateix, la ventilació amb pressió positiva, juntament amb la millora de l'oxigenació, pot reduir la producció cardíaca (vegeu més avall). La millora de l'oxigenació arterial no serveix de res si l'augment simultani de la pressió intratoràcica indueix una reducció corresponent del gasto cardíac.
En conseqüència, el nivell màxim de PEEP tolerat pel pacient depèn generalment de la funció cardíaca.
L'ARDS greu pot provocar la mort a causa de la hipòxia tissular quan la teràpia de fluids màxima i els agents vasopressors no milloren adequadament el rendiment cardíac per al nivell determinat de PEEP necessari per garantir l'intercanvi eficient de gasos pulmonars.
En els pacients més greus, i particularment en aquells sotmesos a ventilació mecànica, sovint es produeix un estat de desnutrició.
Els efectes de la desnutrició sobre els pulmons inclouen: immunosupressió (reducció de l'activitat dels macròfags i dels limfòcits T), estimulació respiratòria atenuada per hipòxia i hipercàpnia, alteració de la funció surfactant, reducció de la massa muscular intercostal i del diafragma, disminució de la força de contracció dels músculs respiratoris, en relació amb la força de contracció del múscul respiratori. activitat catabòlica, per tant, la desnutrició pot influir en molts factors crítics, no només per a l'eficàcia del manteniment i la teràpia de suport, sinó també per al deslletament del ventilador mecànic.
Si és possible, és preferible l'alimentació enteral (administració d'aliments per sonda nasogàstrica); però si la funció intestinal està compromesa, l'alimentació parenteral (intravenosa) es fa necessària per infusionar al pacient amb suficient proteïna, greixos, hidrats de carboni, vitamines i minerals.
Ventilació mecànica en SDRA
La ventilació mecànica i la PEEP no prevenen ni tracten directament el SDRA, sinó que mantenen viu el pacient fins que es resolgui la patologia subjacent i es restableixi la funció pulmonar adequada.
El pilar de la ventilació mecànica contínua (CMV) durant el SDRA consisteix en la ventilació convencional "depenent del volum" mitjançant volums corrents de 10-15 ml/kg.
En les fases agudes de la malaltia, s'utilitza l'assistència respiratòria completa (generalment mitjançant ventilació de "control assistit" o ventilació forçada intermitent [IMV]).
L'assistència respiratòria parcial se sol donar durant la recuperació o el deslletament del ventilador.
La PEEP pot provocar la represa de la ventilació a les zones d'atelèctasi, transformant les zones pulmonars prèviament derivades en unitats respiratòries funcionals, donant lloc a una millora de l'oxigenació arterial a una fracció més baixa d'oxigen inspirat (FiO2).
La ventilació dels alvèols ja atelectàtics també augmenta la capacitat residual funcional (FRC) i el compliment pulmonar.
En general, l'objectiu del CMV amb PEEP és aconseguir una PaO2 superior a 60 mmHg a una FiO2 inferior a 0.60.
Tot i que la PEEP és important per mantenir un intercanvi de gasos pulmonars adequat en pacients amb SDRA, els efectes secundaris són possibles.
Es pot produir una reducció del compliment pulmonar a causa d'una sobredistensió alveolar, una reducció del retorn venós i de la producció cardíaca, augment de la PVR, augment de la postcàrrega del ventricular dret o barotrauma.
Per aquests motius, es suggereixen nivells de PEEP "òptims".
El nivell de PEEP òptim es defineix generalment com el valor al qual s'obté el millor O2del a una FiO2 inferior a 0.60.
Els valors de PEEP que milloren l'oxigenació però redueixen notablement la despesa cardíaca no són òptims, perquè en aquest cas també es redueix l'O2del.
La pressió parcial d'oxigen a la sang venosa mixta (PvO2) proporciona informació sobre l'oxigenació dels teixits.
Un PvO2 per sota de 35 mmHg és indicatiu d'una oxigenació subòptima dels teixits.
Una reducció de la producció cardíaca (que es pot produir durant la PEEP) provoca un PvO2 baix.
Per aquest motiu, el PvO2 també es pot utilitzar per a la determinació de la PEEP òptima.
El fracàs de la PEEP amb CMV convencional és la raó més freqüent per canviar a la ventilació amb una relació inspiratòria/espiratòria (I:E) inversa o alta.
Actualment, la ventilació inversa I:E es practica més sovint que la ventilació d'alta freqüència.
Proporciona millors resultats amb el pacient paralitzat i el ventilador cronometrat de manera que cada nou acte respiratori s'inicia tan bon punt l'exhalació anterior ha arribat al nivell de PEEP òptim.
La freqüència respiratòria es pot reduir perllongant l'apnea inspiratòria.
Això sovint condueix a una reducció de la pressió intratoràcica mitjana, malgrat l'augment de la PEEP, i per tant indueix una millora de l'O2del mediada per un augment de la producció cardíaca.
La ventilació a pressió positiva d'alta freqüència (HFPPV), l'oscil·lació d'alta freqüència (HFO) i la ventilació "jet" d'alta freqüència (HFJV) són mètodes que de vegades són capaços de millorar la ventilació i l'oxigenació sense recórrer a volums o pressions pulmonars elevades.
Només HFJV s'ha aplicat àmpliament en el tractament de l'ARDS, sense avantatges significatius respecte al CMV convencional amb PEEP demostrat de manera concloent.
L'oxigenació extracorpòria de membrana (ECMO) es va estudiar als anys 1970 com un mètode que podia garantir una oxigenació adequada sense recórrer a cap forma de ventilació mecànica, deixant el pulmó lliure per curar-se de les lesions responsables del SDRA sense sotmetre'l a l'estrès que representa la pressió positiva. ventilació.
Malauradament, els pacients tan greus que no van respondre adequadament a la ventilació convencional i, per tant, eren elegibles per a l'ECMO, tenien lesions pulmonars tan greus que encara van patir fibrosi pulmonar i mai van recuperar la funció pulmonar normal.
Deslletament de la ventilació mecànica en SDRA
Abans de treure el pacient del ventilador, cal comprovar les seves possibilitats de supervivència sense assistència respiratòria.
Els índexs mecànics com la pressió inspiratòria màxima (MIP), la capacitat vital (VC) i el volum corrent espontani (VT) avaluen la capacitat del pacient per transportar aire dins i fora del pit.
Cap d'aquestes mesures, però, ofereix informació sobre la resistència dels músculs respiratoris al treball.
Alguns índexs fisiològics, com el pH, la relació entre espai mort i volum mare, P(Aa)O2, estat nutricional, estabilitat cardiovascular i equilibri metabòlic àcid-base reflecteixen l'estat general del pacient i la seva capacitat per tolerar l'estrès del deslletament del ventilador. .
El deslletament de la ventilació mecànica es produeix de manera progressiva, per assegurar que l'estat del pacient és suficient per assegurar la respiració espontània, abans de retirar la cànula endotraqueal.
Aquesta fase sol començar quan el pacient està mèdicament estable, amb una FiO2 inferior a 0.40, una PEEP de 5 cm H2O o menys i els paràmetres respiratoris, referits abans, indiquen una possibilitat raonable de reinici de la ventilació espontània.
L'IMV és un mètode popular per al deslletament de pacients amb SDRA, perquè permet l'ús d'una PEEP modesta fins a l'extubació, permetent que el pacient pugui fer front gradualment a l'esforç necessari per a la respiració espontània.
Durant aquesta fase de deslletament, és important un seguiment acurat per garantir l'èxit.
Els canvis en la pressió arterial, l'augment de la freqüència cardíaca o respiratòria, la reducció de la saturació arterial d'oxigen mesurada per pulsioximetria i l'empitjorament de les funcions mentals indiquen un fracàs del procediment.
Una desacceleració gradual del deslletament pot ajudar a prevenir una fallada relacionada amb l'esgotament muscular, que es pot produir durant la represa de la respiració autònoma.
Seguiment durant l'ARDS
La monitorització arterial pulmonar permet mesurar la despesa cardíaca i calcular O2del i PvO2.
Aquests paràmetres són essencials per al tractament de possibles complicacions hemodinàmiques.
La monitorització arterial pulmonar també permet mesurar les pressions d'ompliment del ventricular dret (CVP) i les pressions d'ompliment del ventricular esquerre (PCWP), que són paràmetres útils per determinar el rendiment cardíac òptim.
El cateterisme arterial pulmonar per a la monitorització hemodinàmica esdevé important en el cas que la pressió arterial cau tan baixa que requereix tractament amb fàrmacs vasoactius (per exemple, dopamina, norepinefrina) o si la funció pulmonar es deteriora fins al punt que es requereix una PEEP de més de 10 cm H2O.
Fins i tot la detecció d'una inestabilitat pressor, com ara requerir grans infusions de líquids, en un pacient que ja es troba en una condició cardíaca o respiratòria precària, pot requerir la col·locació d'un catèter de l'artèria pulmonar i un seguiment hemodinàmic, fins i tot abans que els fàrmacs vasoactius siguin necessaris. administrat.
La ventilació amb pressió positiva pot alterar les dades de monitorització hemodinàmica, donant lloc a un augment fictici dels valors de PEEP.
Els valors elevats de PEEP es poden transmetre al catèter de monitorització i ser responsables d'un augment dels valors calculats de CVP i PCWP que no es correspon amb la realitat (43).
Això és més probable si la punta del catèter es troba prop de la paret anterior del tòrax (zona I), amb el pacient en decúbit supí.
La zona I és la zona pulmonar sense declivi, on els vasos sanguinis es troben mínimament distensos.
Si l'extrem del catèter està situat al nivell d'un d'ells, els valors de PCWP estaran molt influenciats per les pressions alveolars i, per tant, seran inexactes.
La zona III correspon a la zona pulmonar més declivada, on els vasos sanguinis estan gairebé sempre distès.
Si l'extrem del catèter es troba en aquesta zona, les mesures preses només es veuran afectades molt marginalment per les pressions de ventilació.
La col·locació del catèter al nivell de la zona III es pot comprovar mitjançant una radiografia de tòrax de projecció lateral, que mostrarà la punta del catèter per sota de l'aurícula esquerra.
El compliment estàtic (Cst) proporciona informació útil sobre la rigidesa pulmonar i de la paret toràcica, mentre que el compliment dinàmic (Cdyn) avalua la resistència de les vies respiratòries.
La Cst es calcula dividint el volum corrent (VT) per la pressió estàtica (altiplà) (Pstat) menys PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP).
Pstat es calcula durant una apnea inspiratòria curta després d'una respiració màxima.
A la pràctica, això es pot aconseguir utilitzant el comandament de pausa del ventilador mecànic o mitjançant l'oclusió manual de la línia espiratòria del circuit.
La pressió es verifica al manòmetre del ventilador durant l'apnea i ha d'estar per sota de la pressió màxima de les vies respiratòries (Ppk).
El compliment dinàmic es calcula de manera similar, encara que en aquest cas s'utilitza Ppk en comptes de la pressió estàtica (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).
La Cst normal està entre 60 i 100 ml/cm H2O i es pot reduir a uns 15 o 20 ml/cm H20 en casos greus de pneumònia, edema pulmonar, atelèctasi, fibrosi i SDRA.
Com que es requereix una certa pressió per superar la resistència de les vies respiratòries durant la ventilació, part de la pressió màxima desenvolupada durant la respiració mecànica representa la resistència al flux que es troba a les vies respiratòries i als circuits del ventilador.
Així, Cdyn mesura el deteriorament global del flux de les vies respiratòries a causa dels canvis tant en el compliment com en la resistència.
La Cdyn normal està entre 35 i 55 ml/cm H2O, però es pot veure afectada negativament per les mateixes malalties que redueixen Cstat, i també per factors que poden modificar la resistència (broncoconstricció, edema de les vies respiratòries, retenció de secrecions, compressió de les vies respiratòries per una neoplàsia).
Llegir també:
Apnea obstructiva del son: què és i com tractar-la
Apnea obstructiva del son: símptomes i tractament per a l'apnea obstructiva del son
El nostre sistema respiratori: un recorregut virtual dins del nostre cos
Revisió clínica: Síndrome de Distress Respiratori Agut
Estrès i angoixa durant l'embaràs: com protegir tant la mare com el fill
Problemes respiratoris: quins són els signes de dificultat respiratòria en els nounats?
Sèpsia: l'enquesta revela l'assassí comú que la majoria dels australians no han sentit a parlar mai
Sèpsia, per què una infecció és un perill i una amenaça per al cor